Imunitní odpověď na vakcinaci proti COVID‑19 u pacientů s roztroušenou sklerózou léčených okrelizumabem

V článku s názvem Protilátky proti SARS‑CoV‑2 u pacienta s relabující roztroušenou sklerózou léčeného ofatumumabem publikovaném v časopise Remedia na podzim loňského roku (2021; 31: 447–448) byly uvedeny zavádějící informace o okrelizumabu. Vzhledem k tomu, že článek vycházející z kazuistického sdělení primárně zaměřeného na léčbu ofatumumabem zmiňoval rovněž neúplná fakta o léčbě okrelizumabem v souvislosti s vakcinací, uvádíme následujícím textem tyto informace na pravou míru s využitím výběru z aktuálních publikací.

V článku s názvem Protilátky proti SARS CoV 2 u pacienta s relabující roztroušenou sklerózou léčeného ofatumumabem publikovaném v časopise Remedia na podzim loňského roku (2021; 31: 447–448) byly uvedeny zavádějící informace o okrelizumabu. Vzhledem k tomu, že článek vycházející z kazuistického sdělení primárně zaměřeného na léčbu ofatumumabem zmiňoval rovněž neúplná fakta o léčbě okrelizumabem v souvislosti s vakcinací, uvádíme následujícím textem tyto informace na pravou míru s využitím výběru z aktuálních publikací.

Vzhledem k tomu, že se okrelizumab řadí k přípravkům s anti CD20 mechanismem účinku, které působí významnou a dlouhodobou depleci B lymfocytů, je třeba kontinuálně sledovat vliv této léčby na rozvoj imunitní odpovědi u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) a aktuální poznatky zohlednit při vakcinaci proti onemocnění COVID 19. Protilátkovou a T lymfocytární odpovědí na infekci virem SARS CoV 2 a na vakcinaci proti tomuto onemocnění se již zabývala řada prací, které převážně doložily u pacientů s RS léčených okrelizumabem po vakcinaci specifickou T lymfocytární odpověď a oslabenou sérologickou odpověď [1–4].

Relaps RS a depleční terapie jsou považovány za kontraindikace pro očkování vakcínou proti COVID 19. Samotná imunosuprese není kontraindikací očkování, nicméně není zaručena dostatečná imunitní odpověď na vakcinaci. Proto je doporučeno aplikovat vakcínu s odstupem tří měsíců od podání monoklonálních protilátek anti CD20, alemtuzumabu nebo kladribinu, případně déle při trvající lymfopenii [5].

Jednou z recentně publikovaných prací, která se zabývala humorální a T lymfocytární odpovědí na vakcinaci proti ­COVID 19 u pacientů s RS léčených okrelizumabem, byla například studie Brillové a kol. z Hadassah Medical Center v Jeruzalémě [6]. Hodnocení zahrnulo 112 pacientů – z nich 49 s RS léčených okrelizumabem, 23 s RS bez chorobu modifikující terapie (disease modifying therapy, DMT) a 40 zdravých kontrol. Zařazení jedinci byli očkováni mezi prosincem 2020 a dubnem 2021 dvěma dávkami vakcíny BNT162b2 a krevní vzorky byly hodnoceny za 2–4 a 2–8 tý­dnů po druhé dávce. U pacientů s RS léčených okrelizumabem se po vakcinaci vyvinula specifická T lymfocytární odpověď na SARS CoV 2 srovnatelná se zdravými kontrolami a nižší protilátková odpověď. Sledování potvrdilo potencionální roli T lymfocytů v ochraně proti závažnému průběhu infekce SARS CoV 2 a podle autorů může sloužit jako další podklad pro konsenzus při tvorbě doporučených postupů léčby pa­cien­tů s RS v době pandemie COVID 19.

Rozsáhlá publikace z počátku letošního roku (Tallantyre a kol.) cílila na hodnocení vlivu DMT na imunitní odpověď po vakcinaci proti onemocnění COVID 19 u pacientů s RS [7]. Do analýzy bylo zahrnuto 473 účastníků – u 58 osob byl krevní vzorek vyšetřován před vakcinací, u 246 osob mezi první a druhou dávkou vakcíny a po druhé dávce vakcíny byl následně odebrán u 430 osob. Zahajovací dávku vakcíny obdrželi zařazení pacienti mezi prosincem 2020 a červnem 2021, podle dostupných údajů byla aplikace mRNA vakcíny hlášena u 180 osob a adenovirové vektorové vakcíny u 224 osob. Práce shrnula dosavadní poznatky a potvrdila, že anti CD20 terapie je spojena s nedostatečnou sérokonverzí po vakcinaci proti COVID 19. Sérologická odpověď je sice oslabena, avšak v případě T lymfocytární odpovědi bylo dosaženo dobrých výsledků – u čtyř ze šesti pacientů léčených okrelizumabem byla při negativní humorální imunitní odpovědi po plné vakcinaci zaznamenána pozitivní T lymfocytární odpověď. Studie dále nasvědčuje tomu, že odložení aplikace okrelizumabu a provedení vakcinace je vhodné zvážit u pacientů, kteří s léčbou anti CD20 začínají. Byl rovněž potvrzen vliv odložení infuzní léčby anti CD20 na titr protilátek proti COVID 19, otázkou však zůstává, zda prodloužení intervalu mezi dávkami kvůli obnově B buněk může podstatně zvýšit odpověď na očkování. Většina prací také podporuje posilovací dávku vakcíny především u těch pacientů, kteří měli oslabenou humorální odpověď při první vakcinaci, zde jsou však zapotřebí další studie.

Jako dlouhodobé hodnocení imunity vyvolané vakcinací proti COVID 19 u pacientů léčených okrelizumabem je koncipována studie VIOLA (NCT04843774), jejíž uspořádání a časné výsledky byly prezentovány na 37. kongresu European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) [8].

Shrnuli jsme výstupy z několika aktuálních prací na dané téma, další poznatky z analýz a studií však průběžně přibývají a situaci je třeba nadále sledovat.