Iniciace alergenové imunoterapie u pacientů s alergií na pyl břízy a dalších jarních stromů – studie EPITREE

Souhrn:
Balner T, Bystroň J. Iniciace alergenové imunoterapie u pacientů s alergií na pyl břízy a dalších jarních stromů – studie EPITREE. Remedia 2021; 31: 605–608.
Farmaceutická společnost ALK uvedla v roce 2020 na český trh první sublinguální tabletu obsahující alergenový extrakt z přírodního pylu břízy (12‑SQ Bet sublinguální lyofilizát) k imunomodulační léčbě pacientů s alergickou rinitidou a konjunktivitidou a senzibilizací na pyl jarních stromů. Efekt navození tolerance vůči spouštěcímu alergenu a bezpečnost tablet byly doloženy v klinických studiích. Článek shrnuje výsledky studie EPITREE zaměřené na časnou iniciaci alergenové imunoterapie u pacientů s projevy alergie na pyl břízy anebo na pyl stromů homologní skupiny (olše, líska, buk, habr, jedlý kaštan a dub).

Summary:
Balner T, Bystron J. Initiation of allergen immunotherapy in patients allergic to birch pollen and pollen of other spring trees – EPITREE study. Remedia 2021; 31: 605–608.
In 2020, the pharmaceutical company ALK launched the first sublingual tablet containing birch pollen allergen extract (12 Q SQ Bet sublingual lyophilisate) on the Czech market for immunomodulation of patients with allergic rhinitis and conjunctivitis and sensitization to spring tree pollen. The effect of inducing tolerance to the trigger allergen and the safety of this tablet was supported by clinical studies. The article presents the results of the EPITREE study focused on the early initiation of allergen immunotherapy in patients with allergies to birch pollen and pollen with high homology to birch pollen (alder, hazel, beech, hornbeam, chestnut, and oak).

Key words: allergen immunotherapy – allergic rhinoconjunctivitis – birch – pollen food syndrome.

Úvod

Pyl břízy je ve střední a severní Evropě jedním z nejvýznamnějších alergenů stromů [1]. Pylová sezona břízy trvá v České republice od konce března do začátku května, ale vzhledem k IgE (imunoglobulin E) zkřížené reaktivitě hlavního alergenu břízy Bet v 1 s alergeny homologní skupiny jarních stromů (olše, líska, buk, habr, jedlý kaštan a dub) ji mohou projevy alergie o několik týdnů předcházet [1−5]. Alergenová imunoterapie (AIT), ať už ve formě aplikace subkutánní (subcutaneous immunotherapy, SCIT), či sublinguální (sublingual immunotherapy, SLIT), je dle klinických studií účinnou a bezpečnou kauzální léčbou alergické rinokonjunktivitidy způsobené pylem břízy [5−8].

Výsledky studie EPITREE

Farmaceutická společnost ALK uskutečnila postmarketingovou prospektivní studii EPITREE s cílem zjistit frekvenci časné posezonní iniciace AIT u nově léčených pacientů s diagnostikovanou alergií na pyly stromů a potraviny. Alergie byla diagnostikována podle přítomnosti klinických obtíží a pozitivity výsledků laboratorních vyšetření anebo pomocí prick testu. Cílem projektu bylo zhodnotit vývoj složení pacientů a frekvence iniciace pacientů na AIT v průběhu času během celého roku. Sběr dat probíhal v období od září do listopadu 2020.

Do studie se zapojilo celkem 94 lékařů a bylo zařazeno 888 pacientů alergických na pyl břízovitých stromů, 437 mužů a 450 žen, ve věkovém rozmezí od 8 do 101 let. Věkový průměr pacientů byl při iniciaci AIT 37,3 roku. Průměrná délka trvání alergie na pyl břízovitých stromů v době zahájení AIT činila 8,4 ± 7,27 roku.

Vedle alergie na pyl břízovitých stromů byly u pacientů zaznamenány alergie na trávy (50 %), roztoče (22 %), plevel (18 %) a potraviny (8 %). Alergii na jednu nebo dvě sledované skupiny alergenů měla většina pacientů (64,9 %), graf 1.

Přítomnost pylově potravinového syndromu (pollen food syndrome, PFS), dříve také označovaného jako orální alergický syndrom (oral allergy syndrome, OAS), byla zaznamenána u 53,9 % pacientů. Nejčastější zastoupenou senzibilizací ve sledovaných kategoriích PFS byla skupina ‚,jablko“ (83 %), na druhém místě ‚,ořechy“ (64 %), dále ‚,broskve/nektarinky“ (29 %), ‚,mrkev/pastinák“ (19 %) a nejméně zastoupenou kategorií byly ‚,jiné potraviny“ (12 %), graf 2.

Tyto výsledky jsou podobné datům z evropských studií, v nichž se udává 70% přítomnost PFS u jedinců s alergií na pyly břízy [9-12]. Z AIT alergie na pyl břízovitých stromů mohou mít prospěch pacienti s PFS vzhledem ke zkřížené reaktivitě Bet v 1 a alergenů z podrodiny proteinů PR 10 [13]. Za zmínku stojí studie Tila a kol., v níž porovnávali dvě skupiny účastníků, avšak ne u všech byla anamnéza PFS [14]. V jedné skupině dostávali SLIT tabletu 12 SQ Bet (SQ ‒ metoda standardizace biologické účinnosti, obsahu hlavního alergenu a komplexity alergenového extraktu; Bet – bříza, Betula verrucosa) a ve druhé skupině placebo. Účastníci v obou skupinách dostávali v 15minutových intervalech standardizované plátky jablek s hmotností postupně se zvyšující na 4, 8, 16, 32 a 64 g. Účastníci ve skupině užívající aktivní léčbu zaznamenali průměrně méně příznaků PFS během testu s jablkem a hodnotili své symptomy PFS lépe než účastníci ve skupině s placebem (87 % vs. 64 %; poměr šancí [odds ratio, OR] 0,27; p = 0,0028). Zmíněná studie také naznačila potenciální zlepšení PFS a zvýšení tolerance jablek u účastníků s anamnézou PFS vyvolaných jablkem a léčených SLIT tabletou 12 SQ Bet ve srovnání s placebem. Léčba vyústila ve změny sérových koncentrací specifických IgE a IgG₄ proti alergenu jablka Mal D 1, jejichž kinetika byla podobná kinetice specifických IgE a IgG₄ proti Bet v 1. Tyto výsledky by měly být potvrzeny v další studii s předem vybranými účastníky s projevy PFS [14].

Ve skupině pacientů s diagnostikovaným průduškovým astmatem (38,2 %) byl vyhodnocován vztah astmatu a alergie na pyl břízovitých stromů s ohledem na délku trvání obou onemocnění. U 68 % pacientů předcházela alergie na pyly břízovitých stromů průduškovému astmatu. Stejně dlouhé trvání astmatu a pylové alergie na pyl břízovitých stromů mělo 22 % pacientů a u 10 % pacientů se projevila alergie na jarní stromy až po určité době trvání astmatu (graf 3). Průměrná

 délka trvání astmatu v době iniciace AIT činila 8,0 ± 7,3 roku. Tento výsledek je podobný výsledkům ze stu­die FOSCA (Four Season of Czech Asthma), která udává prevalenci astmatu u nemocných se senzibilizací na pyl břízy 40 % [15]. Role alergie na pyl břízy ve spojitosti s rozvojem průduškového astmatu a zhoršení jeho symptomů není zcela jasná [12]. Globální iniciativa pro astma (GINA) v roce 2017 akceptovala indikaci HDM (roztoči domácího prachu, house dust mite) SLIT u pacientů s roztočovým astmatem [16]. Stanovisko GINA z letošního roku avizovalo revizi dat o SLIT a SCIT u pacientů s astmatem. Data by měla být k dispozici v roce 2022 [17].

S AIT mělo předchozí zkušenost 26 % sledovaných pacientů, kdy 53,42 % z nich bylo před studií léčeno SLIT, 44,44 % SCIT a 2,24 % oběma formami AIT. U 91 % pacientů byla předchozí AIT zaměřena na jeden senzor, u 6 % na dva a u 1 % pacientů na tři senzory (graf 4). Předchozí AIT trvala 1-15 let (3,1 ± 1,89 roku). Jediný statisticky významný rozdíl (p = 0,049) v trvání předchozí AIT byl u skupiny se senzorem trávy, kde předchozí terapie trvala průměrně 3,5 roku, oproti třem letům ve skupině bez senzibilizace na pyl trav.

U většiny pacientů byla AIT iniciována v listopadu (57,5 %). V období od září do prosince byla AIT nasazena 96,9 % pacientů. Nebyl pozorován rozdíl v období zahájení AIT po­dle pohlaví. Významný rozdíl v měsících nasazení léčby byl ve věkové skupině pacientů pod 19 let a u pacientů nad 50 let, u nichž je, v porovnání s věkovou skupinou 20-49 let, AIT iniciována častěji v období červen-říjen a méně v listopadu (p = 0,006), graf 5. Ve skupině pacientů s průduškovým astmatem byla AIT zahajována významně častěji (p = 0,006) dříve na podzim než u pacientů bez astmatu (graf 6). Nebyl pozorován vztah mezi délkou trvání astmatu a měsícem zahájení AIT.

Ve studii Calderona a kol. bylo prokázáno, že časné zahájení AIT po pylové sezoně maximalizuje klinickou účinnost v následující pylové sezoně [18]. Tím se zvýší motivace pacienta a jeho compliance a adherence k léčbě alergie. Výsledky této studie lze interpolovat na tablety obsahující alergenový extrakt z přírodního pylu břízy. Ze studie je zřejmé, že z klinického a praktického hlediska se má léčba AIT zahájit po pylové sezoně ihned, jakmile je to možné. Vzhledem k tomu, že pylová sezona jarních stromů v našich podmínkách začíná koncem ledna, je klíčové zahájit AIT co nejdříve, aby se splnila podmínka zahájení minimálně 16 týdnů před očekávaným startem sezony. S ohledem na úhradové limity pojišťoven je možné iniciovat léčbu v prvním roce nejpozději v září a pokračovat bez přerušení do konce dubna následujícího roku. Pokračující léčba se následně zahájí po šestiměsíční pauze od října do dubna.

Závěr

Alergenová imunoterapie je jedinou kauzální léčbou příčinné imunitní přecitlivělosti. Pacient má v posledních letech na výběr ze široké škály forem AIT – injekční a sublinguální. Sublinguální forma podávání AIT je pro pacienta méně traumatizující, stresující, méně logisticky náročná, šetří čas lékaři i pacientovi. Na druhou stranu je od pacienta očekávána zodpovědná spolupráce. Motivací k pravidelné léčbě může být u pacienta pozorování zmírnění projevů alergické rinitidy a konjunktivitidy v průběhu pylové sezony, čehož lze mimo jiné dosáhnout časnou iniciací AIT.

Data ze studie EPITREE poskytla společnost ALK