Kazuistika pacienta s Castlemanovým syndromem z Klinického centra Univerzity v Debrecíně

Castlemanova choroba (CD) je vzácné heterogenní lymfoproliferativní onemocnění se známou unicentrickou (UCD) a multicentrickou/systémovou (MCD) formou, z nichž později jmenovanou lze dále rozdělit podle původu. Autoři referují o případu pacienta léčeného pro idiopatický multicentrický Castlemanův syndrom.

Úvod

Castlemanova choroba je vzácné heterogenní lymfoproliferativní onemocnění se známými unicentrickými (UCD) a multicentrickými formami (MCD) [1]. Pro UCD je charakteristické izolované zvětšení lymfatických uzlin, které je často asymptomatické, ale mohou se objevit lokální příznaky. Avšak MCD často charakterizují systémové příznaky, jako jsou například klasické tzv. B symptomy (horečka, úbytek hmotnosti, noční pocení), generalizovaná lymfadeno , hepato  a splenomegalie [2]. Prostřednictvím své kazuistiky chtějí autoři poukázat na některé důležité aspekty diagnostiky a léčby CD.

Kazuistika

Třiašedesátiletý pacient má v anamnéze diabetes mellitus 1. typu a hypertenzi od roku 2007. V červnu 2015 bylo zahájeno vyšetřování pro výrazný úbytek hmotnosti, normocytární anémii vyžadující transfuzi a pro zvýšenou sedimentaci erytrocytů (112 mm/h). Karence jako příčina anémie nebyla potvrzena, Coombsův test byl negativní. Ultrazvuk břicha a vyšetření výpočetní tomografií (CT) odhalily středně závažnou hepatosplenomegalii, retroperitoneální lymfadenomegalii a infiltraci pankreatu. Byla popsána destrukce dorzální části těla sedmého krčního obratle s epidurální propagací. Rentgenový snímek hrudníku byl negativní. Fyzikální vyšetření odhalilo krční lymfadenomegalii. Při podrobném vyšetření byly při gastroskopii zjištěny drobné eroze v antru žaludku, kolonoskopie byla z technických důvodů úspěšná jen částečně, ale malignita ve vyšetřeném úseku nebyla nalezena. Ultrazvukové vyšetření srdce prokázalo malý perikardiální výpotek. Scintigrafie kostí neprokázala lytické léze, v elektroforéze séra nebyla nalezena monoklonální gamapatie a byl vyloučen imunodeficit. Urologické vyšetření potvrdilo benigní hyperplazii prostaty. Onemocnění štítné žlázy bylo vyloučeno a systémové autoimunitní onemocnění se jevilo také jako nepravděpodobné kvůli chybějícím klinickým symptomům a negativitě imunosérologických vyšetření. V kostní dřeni nebyla nalezena známka malignity. Virologické vyšetření prokázalo séropozitivitu pro toxoplazmózu a virus hepatitidy C (HCV).

Koncem listopadu 2015 byl odebrán bioptický vzorek jedné z krčních lymfatických uzlin a histologickým vyšetřením byla stanovena diagnóza Castlemanovy choroby hyalinně vaskulárního typu. Polymerázová řetězová reakce (PCR) ukázala negativitu lidského herpesviru 8 (HHV 8).

Výše uvedená diagnóza byla potvrzena v květnu 2016 a v červnu 2016 byl pacient přijat na oddělení vzácných onemocnění, kde byl podáván vinblastin v dávce 4 mg/m² (čtyři cykly každé dva týdny) a metylprednisolon v dávce 1 mg/kg. S ohledem na patomechanismus onemocnění bylo zažádáno o individuální úhradu léčby inhibitorem interleukinu 6 (IL 6) siltuximabem. Koncentrace IL 6 nebyla z technických důvodů stanovena. Vzhledem k anti HCV pozitivitě bylo také zahájeno podávání antivirotika entekaviru v dávce 0,5 mg denně. Po schválení úhrady dostává pacient první cyklus siltuximabu (600 mg) v září 2016. V období od září 2016 do června 2017 mu bylo podáno 10 infuzí siltuximabu, poté byl asymptomatický a tento stav trval až do března 2020. Krevní obraz byl stabilizován (graf 1) [3].

V březnu 2020 se opět objevuje anémie, což vzbuzuje podezření na relaps aktivní CD. CT vyšetření hrudníku bylo negativní, ale CT břicha odhalilo hepatosplenomegalii a lymfadenomegalii. Po schválení úhrady byla léčba siltuximabem znovu zahájena a pacient dostává osm cyklů, poslední v listopadu 2020. Od té doby je asymptomatický.

Diskuse

Castlemanova choroba se dvěma známými formami se dále dělí do tří skupin podle toho, zda současně ne/existují další příznaky nebo jasný patologický faktor: idiopatická forma, HHV 8 asociované onemocnění a syndrom POEMS (polyneuropatie, organomegalie, endokrinopatie, monoklonální gamapatie, kožní symptomy) asociovaný s MCD [1,3]. Nejčastějšími laboratorními abnormalitami jsou nespecifická anémie, trombocytopenie, hypoalbuminemie, hypergamaglobulinemie, zvýšená koncentrace proteinů akutní fáze a IL 6. Pro diagnostiku je důležité histologické vyšetření a vyloučení diagnózy lymfomu.

Na základě histologického vzhledu se rozlišují tři typy: hyalinně (hyper) vaskulární, plazmocelulární a smíšený typ [1]. Nejčastěji se u UCD vyskytuje hyalinně vaskulární typ, v lymfatických uzlinách je pozorována kapsulární fibróza a kapilární proliferace pronikající do atrofických zárodečných center, lymfocyty jsou často lokalizovány „cibulovitě“ kolem dendritických buněk [2−4]. Tento typ se vyskytuje také u idiopatických MCD. U pacientů s UCD se doporučuje primárně kurativní regionální resekce, ale v některých případech je opodstatněná i systémová léčba.

Velkým pokrokem v léčbě MCD je použití inhibitorů IL 6 v první linii (siltuximab, tocilizumab) [1,2,4]. Alternativně lze použít anti CD20 protilátku – rituximab − nebo chemoterapii. O prognóze onemocnění je k dispozici jen málo údajů. Pětileté přežití pacientů s idiopatickou MCD činí 100 % [5].

Histologické vyšetření sledovaného pacienta prokázalo hyalinně vaskulární typ, multicentrická forma byla potvrzena rozsáhlou lymfadenomegalií, systémovými příznaky a postižením dalších orgánů. Asociace HHV 8 byla vyloučena. Podle současných doporučení byla zahájena systémová kortikoterapie doplněná anti IL 6 monoklonální protilátkou – siltuximabem (11 mg/kg každé tři týdny i.v.). Léčba byla dobře tolerována a převládaly známé nežádoucí účinky jako mírná trombocytopenie a hyperlipidemie. Pacient dobře reagoval na léčbu a jeho systémové příznaky ustoupily. K relapsu došlo po pěti letech remise, ale po opakované léčbě lékem první volby nastala opět remise.

Castlemanova choroba představuje vzácné, nezhoubné lymfoproliferativní onemocnění. Je li co nejdříve vysloveno podezření na CD a následně potvrzena diagnóza, lze u onemocnění vhodnou moderní terapií navodit úplnou remisi a pětileté přežití dosahuje až 100 %.

miš