Kazuistiky pacientů léčených erlotinibem

První pacientka (68 let) podstoupila v září roku 2007 dolní pravostrannou bilobektomii a mediastinální lymfadenektomii, histologicky byl verifikován bronchioloalveolární karcinom se dvěma nádorovými uzly (velikosti 2 a 2,5 cm) postihující střední a dolní lalok. Následovala radikální resekce, ale vzhledem k postižení dvou různých laloků byla patologická klasifikace hodnocena jako pT4 pN0.

První pacientka (68 let) podstoupila v září roku 2007 dolní pravostrannou bilobektomii a mediastinální lymfadenektomii, histologicky byl verifikován bronchioloalveolární karcinom se dvěma nádorovými uzly (velikosti 2 a 2,5 cm) postihující střední a dolní lalok. Následovala radikální resekce, ale vzhledem k postižení dvou různých laloků byla patologická klasifikace hodnocena jako pT4 pN0. Následně zahájena adjuvantní chemoterapie ve složení paklitaxel 175 mg/m2 s karboplatinou, podány celkem 4 cykly, tato léčba byla ukončena v prosinci 2007. Po adjuvantní chemoterapii nebyly shledány známky relapsu onemocnění, ale v rámci dispenzárního sledování v červenci 2008 (za 10 měsíců od operace a stanovení diagnózy) na základě rtg a CT byl zjištěn relaps nádorového onemocnění s metastatickým postižením obou plic. Pacientka podstoupila druhou linii léčby – ve 4 cyklech monochemoterapie dostávala v období 7–9/2008 pemetrexed v dávce 500 mg/m2. Vzhledem k histologickému typu jsme preferovali terapii pemetrexedem před terapií docetaxelem i z důvodů předpokládané nižší toxicity. Po léčbě druhou linií chemoterapie byla zjištěna další progrese v obou plicních křídlech, pacientka limitována dušností, hodnocení celkového stavu výkonnosti (PS, performance status) se pohybovalo v rozmezí 0–1. Od 10/2008 byla zahájena terapie erlotinibem, již po prvním měsíci této terapie byla na rtg zjištěna výrazná regrese (obr. 1–2). Regrese byla potvrzena po 3 měsících léčby erlotinibem i při CT vyšetření (obr. 3). Tato regrese trvá do současnosti (7/2009), u nemocné se zmírnily potíže – dušnost, kašel, nadále se jí vede dobře, tedy kvalita života nemocné je rovněž velmi dobrá.

Druhá žena, u které byl zjištěn adenokarcinom dolního laloku levé plíce ve věku 33 let, byla přijata na naše pracoviště již po léčbě první i druhou linií chemoterapie. Původní nádor adenokarcinom byl histologicky verifikován z odebrané krční uzliny v květnu roku 2006, v době diagnózy již bylo onemocnění pokročilé s metastatickým postižením jater, některých obratlů a krčních uzlin, současně byly postiženy mediastinální uzliny, primární plicní nádor postihoval šestý segment levé plíce (T3N2M1). Tato pacientka podstoupila paliativní analgetické ozáření na oblast bederní a sakrální páteře v dávce 30 Gy v období 5–6/2006 na radiačním oddělení Masarykova onkologického ústavu (MOÚ), v této době probíhala na MOÚ i systémová chemoterapie první linie – celkem tři cykly cisplatiny s gemcitabinem bez léčebné odpovědi, nádorové onemocnění progredovalo v plicích i v játrech. Na stejném pracovišti následovalo podávání chemoterapie druhé linie – celkem 7 aplikací docetaxelu, tato léčba byla ukončena v lednu roku 2007 s efektem další progrese. Po celou dobu užívala nemocná v rámci komplexní paliativní léčby kostních metastáz bisfosfonáty. Vzhledem k progresi po obou liniích chemoterapie byla pacientka při dobrém PS 1 odeslána ke zvážení další léčby na naše pracoviště. Vzhledem k věku nemocné, dobrému biologickému stavu a histologickému typu byla zahájena ve třetí linii terapie erlotinibem bez větších nežádoucích účinků (aplikace 2–9/2007). Hned po prvním měsíci užívání byla patrná regrese primárního nádorového uzlu v plicích (obr. 4–5) i regrese metastatického postižení jater. Po téměř 6 měsících léčby erlotinibem byla při kontrole zjištěna progrese zejména jaterních metastáz, proto byla tato léčba ukončena. Pacientka zemřela za příznaků další progrese nádorového onemocnění dne 6. 4. 2008, tedy téměř za 7 měsíců od ukončení terapie erlotinibem, celkově tato pacientka přežívala od doby stanovení diagnózy při třech liniích léčby 23 měsíců. Od počátku se jednalo o IV. klinické stadium nemoci s metastatickým postižením jater, skeletu a krčních uzlin.

V obou uvedených případech byla biologická terapie zahájena až ve třetí linii léčby s dobrým efektem, u obou nemocných se jednalo o vhodné prognostické faktory – ženské pohlaví, nekuřáctví v anamnéze a vhodný histologický typ nádoru.

U třetí, 81leté pacientky byl v říjnu roku 2007 diagnostikován z transbronchiální biopsie adenokarcinom s bronchioloalveolárními rysy gradientu I se zvýšenou hlenotvorbou a dušnost klinického stadia T3NxM0. Z ostatních komorbidit nemocná trpí diabetem (léčba perorálními antidiabetiky), hypertenzí a chronickou žilní insuficiencí. Vzhledem k věku, komorbiditám a k relativně uspokojivému klinickému stavu pacientky schopné ambulantní léčby a kontrol pro symptomy kašle a dušnosti byla indikována terapie erlotinibem v první linii u chemonaivní nemocné kvůli obavám z toxicity konvenční cytostatické terapie. Účinnost léčby erlotinibem se projevila již po prvních dvou týdnech podávání. Došlo ke zmírnění expektorace a ke zlepšení pocitu dušnosti, na rtg byl po měsíci léčby rovněž zaznamenán efekt regrese nádorové infiltrace (obr. 6). Tento úspěch trvá dosud (7/09), tzn. již 21 měsíců při velmi snesitelných nežádoucích účincích léčby – kožní exantém gradientu I, z ostatních nežádoucích účinků byly u nemocné pozorovány přechodné průjmy asi 3 měsíce po zahájení biologické terapie, které se objevují i nyní velmi sporadicky. Pacientka je nadále v dobrém stavu, při dobré kvalitě života, bez dušnosti a kašle, se stabilní hmotností, dochází na kontroly 1krát měsíčně, nadále bez zhoršení nádorového onemocnění stále léčená erlotinibem bez známek progrese onemocnění.

U čtvrtého pacienta (35 let) byl z bronchoskopie histologicky verifikován spinocelulární karcinom v 11/2007. U nemocného byla dále provedena akutní dekompresní operace 4. bederního obratle a stabilizace 3.–5. bederního obratle rovněž s histologickým odběrem, čímž se potvrdila diagnóza – nemalobuněčný plicní karcinom T3N2M1 s metastatickým postižením skeletu a jater. Pacient plně hybný v dobrém stavu výživy s PS 1 se podrobil první linii chemoterapie (5 cyklů chemoterapie v kombinaci paklitaxel a karboplatina), bohužel bez efektu, primární nádor i metastatické postižení progredovalo. Současně s chemoterapií probíhala i paliativní zevní RT (radioterapie) na oblast postiženého skeletu.

V rámci chemoterapie druhé linie byly pacientovi podány 2 cykly monochemoterapie pemetrexedem v dávce 500 mg/m2 v období 4–5/2008. Poté byla zjištěna další progrese primárního nádoru i metastatického postižení jater, proto byla léčba ukončena. Vzhledem k dobrému klinickému stavu i přes vícečetné metastatické postižení PS 1 a současně s přihlédnutím k mladému věku pacienta byla v další, již třetí linii, zahájena biologická léčba erlotinibem. Již po prvních třech týdnech aplikace se projevila výrazná regrese na rentgenovém vyšetření hrudníku (obr. 7–8) i endoskopická regrese a současně došlo ke snížení počtu a velikosti metastatického postižení jater. U pacienta se objevil výrazný kožní exantém během prvního měsíce léčby, kvůli kterému se kromě lokální léčby snížila dávka erlotinibu z původních 150 mg na 100 mg denně. Léčebná odpověď u nemocného trvala pět měsíců, poté byla při kontrolních pravidelných vyšetřeních zjištěna progrese, a to jak v plicích, tak v jaterním parenchymu, následně byla léčba ukončena a nadále indikována symptomatická a podpůrná terapie. Pacient se podrobil ještě dalšímu paliativnímu ozáření žeber, od počátku stanovení diagnózy byla u pacienta aplikována v rámci komplexní terapie skeletálních metastáz i terapie bisfosfonáty. Tento pacient zemřel s příznaky progrese nádorového onemocnění ve IV. klinickém stadiu onemocnění po 7 měsících od zahájení biologické léčby, za 13 měsíců od stanovení diagnózy.

Závěr

 Z uvedených kazuistik je patrný možný efekt biologické terapie jak v první linii u chemonaivního pacienta, kde bychom měli obavy z toxicity konvenční chemoterapie, tak ve třetí linii u pacientů, kteří již podstoupili dvě předchozí linie cytostatické léčby. I v těchto případech lze očekávat účinnost biologické terapie. Samozřejmě nadále zůstává nejčastější indikací užití erlotinibu ve 2. linii léčby u pacientů s pokročilým NSCLC (non small cell lung cancer).