Klíšťová meningoencefalitida

Klíšťová meningoencefalitida představuje onemocnění, jehož incidence je na území České republiky poměrně vysoká. Průběh onemocnění kolísá od abortivních forem až po velmi těžké stavy, jež mohou zanechat i celoživotní následky. Přestože jde o onemocnění, jemuž lze předcházet vakcinací, je počet očkovaných poměrně nízký. Článek má upozornit právě na možný těžký průběh této infekce, která může vést k invalidizaci i u osob před onemocněním zcela zdravých.

Charakteristika

Klíšťová meningoencefalitida je onemocnění virového původu s možným postižením nervové soustavy. Řadí se k zoonózám. Klinická forma onemocnění byla popsána u 18 druhů volně žijících savců, také u 8 druhů ptáků i zvířat domestikovaných (ovce, koza, kráva, pes). Probíhá v několika klinických formách, od bezpříznakové až po komatózní. Česká republika je původní endemickou oblastí pro klíšťovou encefalitidu. Počet případů ročně se pohybuje ve stovkách onemocnění (tab. 1).

Epidemiologie

K nákaze virem klíšťové encefalitidy dochází především po přisátí infikovaného klíštěte. Onemocnění mohou přenášet ale i vývojové formy klíšťat, tj. larvy a nymfy, které jsou malé a snadno přehlédnutelné. Délka doby přisátí není rozhodující. I po krátkém sání klíštěte může dojít k přenosu viru. Poměrně hodně osob, u nichž je onemocnění potvrzeno, neudává vůbec přisátí klíštěte. Důležitým epidemiologickým údajem je tedy i pobyt v přírodě. Výskyt infekce je ohniskový. Méně často může dojít k nákaze po požití tepelně neupraveného kravského, kozího či ovčího mléka či produktů z něho. U nakažených zvířat virus proniká do mléka a byly zaznamenány i rodinné výskyty. Inkubační doba kolísá mezi 1–2 týdny, maximální rozmezí je 3–30 dní.

Etiologie

Vyvolavatelem onemocnění je arbovirus z čeledi Flaviviridae ze skupiny togavirů. Zmínka o samotné klíšťové meningoencefalitidě se objevila v literatuře až v roce 1948, i když již dříve – ve třicátých letech dvacátého století – byly popsány případy encefalitidy označované jako ruská jaro-letní encefalitida [2]. Tato je velmi podobná klíšťové meningoencefalitidě. V současné době se viry, které vyvolávají onemocnění označované jako klíšťová encefalitida, dělí na subtyp evropský, sibiřský (ruská jaro-letní encefalitida) a dálněvýchodní. Tyto subtypy mají zhruba 94–95% genetickou shodu. Onemocnění jimi vyvolaná se mírně liší i klinickým průběhem.

Klinický obraz

Onemocnění může probíhat i v jedné době (tzv. abortivní forma), ale často je průběh dvoufázový. Začátek je necharakteristický. Objeví se chřipkovité příznaky, kterými jsou artralgie, myalgie, pobolívání hlavy, subfebrilní teplota. Tyto potíže trvají několik dní, potom ustoupí a člověk se cítí zdráv. Při abortivní formě se další příznaky už neobjevují a vytvoří se imunita stejně jako při ostatních klinických formách.

U ostatních nemocných se však po několika dnech zdánlivého klidu objeví nová klinická symptomatologie, která je již však daleko bouřlivější. Onemocnění se může manifestovat formou meningitickou, encefalitickou, bulbocervikální a encefalomyelitickou. První dvě formy, které často probíhají současně, provázejí značné bolesti hlavy, zvracení, světloplachost, třesy, hypomimie, závratě, vysoká horečka, poruchy spánku, ataxie, hyperestezie. Mohou být přítomny i obrny hlavových nervů, většinou lícního nervu (centrální i periferní typ), ale i jiných hlavových nervů [3]. Forma bulbocervikální je život ohrožující, neboť při ní může dojít i k zástavě funkcí životně důležitých center. Zpočátku může začínat jako předchozí uvedená, ale během několika hodin či dní se nemocnému začne hůře polykat, má pocit dechové tísně, objeví se dyspnoe, objektivně snížená saturace kyslíkem. Jedná se o život ohrožující stav, jenž vyžaduje urychlený přesun na jednotku intenzivní péče vybavenou pro umělou plicní ventilaci či na ARO. Encefalomyelitická forma je spojena s chabými parézami, které predilekčně postihují pažní pletenec. Dochází tedy většinou k asymetrické obrně horní končetiny. Mohou však být postiženy i jiné svalové skupiny. Popisovány jsou obrny i dolních končetin až kvadruparézy či plegie. Obrny vznikají nejčastěji v časné rekonvalescentní fázi, tj. do týdne po ústupu horeček.

Komplikace

Komplikacemi může být porucha sluchu, která se manifestuje jako snížení sluchového prahu, šumění v uších. Někteří nemocní trpí závratěmi a poruchou stability.

Úprava komplikací je velmi pozvolná a nemusí být úplná. Řadu nemocných po prodělaném onemocnění trápí postencefalitický syndrom, který trvá řadu týdnů až měsíců v rekonvalescentním období. Vyskytuje se u nemocných bez závislosti na tíži klinického průběhu. Projevuje se bolestmi hlavy, poruchami koncentrace, paměti, nespavostí, nebo naopak hypersomnií, snížením pracovního výkonu, úzkostností, plačtivostí. Úmrtnost na klíšťový zánět mozku je nízká. Pohybuje se kolem 1 %, vyšší je u osob starších [2]. Obecně je lehčí klinický průběh popisován u dětí, naopak u starších osob může být velmi závažný a nemocného může doživotně invalidizovat.

Diagnostika

Léčba

Prevence

Prevence nespecifická spočívá v ochraně před klíšťaty. Při pobytu v přírodě je nutno se chránit přiléhavým oděvem, lépe světlejším, na kterém je klíště více vidět, použitím repelentu. Po návratu oděv svléknout, vyklepat jej, prohlédnout tělo včetně vlasové části hlavy. Pokud je klíště již přisáté, je potřeba jej co nejdříve odstranit, i když doba přisátí hraje důležitější roli především u lymeské borreliózy než u klíšťové encefalitidy. Klíště se odstraňuje viklavým pohybem, nikoliv holou rukou, za použití pinzety či speciálně upravených klíštěk. Často však stačí i tenký mikrotenový sáček, který se natáhne na ruku. Po vyndání klíštěte má být místo potřeno dezinfekcí. Místo je třeba sledovat nejméně jeden měsíc, neboť při infekci lymeskou borreliózou se zde může objevit migrující erytém. Klíště je třeba odstranit do odpadu či spálit.

Jednoznačně nejbezpečnější prevencí je však očkování. Jedinou zemí, kde proočkovanost dosahuje až 85–88 %, je Rakousko; incidence tohoto onemocnění zde významně poklesla. V České republice je proočkovanost obecně nízká. V oblastech s větším výskytem klíšťové encefalitidy dosahuje kolem 30 %, ale v některých oblastech to není ani 10 %. Přitom spolehlivě nelze označit žádnou oblast za zcela bezpečnou. Rodiče často nechají očkovat své děti, ale na sebe nezřídka zapomínají s argumentem, že klíšťat již měli hodně a nic se jim nestalo. Stejně lidé vyššího věku očkování často podceňují. Očkování se provádí neživou očkovací látkou, která je běžně dostupná a velmi dobře snášená. Na trhu jsou dvě očkovací látky, jejichž imunogenita a bezpečnost byla zkoumána u dětí ve studii [4], z níž vyplynuly výsledky mírně upřednostňující jednu z vakcín, ale zároveň bylo konstatováno, že obě vakcíny jsou srovnatelné a bezpečné.

Vakcinace se provádí v průběhu celého roku v běžném či zrychleném schématu. Očkovat lze děti již od jednoho roku věku vakcínou určenou pro děti, která obsahuje snížené množství antigenu. Běžné schéma se skládá ze tří dávek. Kompletní základní očkování je ukončeno po podání třetí dávky. Zrychlené očkování má zkrácený interval mezi počátečními dávkami vakcíny, takže imunita nastupuje rychleji. Tohoto schématu je možno využít tehdy, chystá-li se člověk do rizikové oblasti a z nějakého důvodu očkování v běžném režimu neabsolvoval. Revakcinace je nutná po 3–5 letech. Očkování je doporučováno především osobám žijícím v oblastech se zvýšeným výskytem onemocnění nebo turistům, kteří zde pobývají, ale jak již bylo řečeno, vzhledem k vysoké promořenosti klíšťat na území ČR je dobré zvážit očkování i u lidí, kteří se v přírodě pohybují i nahodile. Vakcína chrání proti všem subtypům klíšťové encefalitidy.

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že onemocnění klíšťovou meningoencefalitidou je nepříjemné nejen kvůli pobytu v nemocnici s klinickými příznaky spojenými s otokem mozku v akutním stadiu, ale i kvůli možným potížím, které mohou přetrvávat řadu týdnů i měsíců po onemocnění a postiženým značně znepříjemňují osobní aktivity a často vedou i k dlouhodobé pracovní neschopnosti. Následky mohou přetrvávat až do konce života. Úmrtí je sice vzácné, ale může k němu dojít i u člověka předtím prakticky zdravého. U dětí je udáván průběh mírnější, ale potíže jsou stejně nepříjemné jako u dospělých. Dítě je také řadu týdnů vyřazeno z běžných aktivit jak ve škole, tak při sportu apod. U osob, které pobývají v přírodě, nelze než očkování jednoznačně doporučit. Popisy průběhu onemocnění z dále uvedených kazuistik jsou toho jednoznačným dokladem.

Kazuistiky

Kazuistika 1

Kazuistika 2

Kazuistika 3