Komentář: Fixní kombinace degludek/liraglutid v léčbě diabetu aneb v jednoduchosti je krása

Chceme li hodnotit, jak velkým pokrokem je jakákoliv nová léčba, musíme se vždy podívat trochu zpět a připomenout si, jaké možnosti jsme měli před jejím zavedením. Byly doby (a není to tak dávno), kdy se diabetes léčil metforminem, glitazony, akarbózou, deriváty sulfonylurey a inzulinem. Když nestačily tablety, zahajovala se léčba inzulinem, obvykle jedenkrát denně (dlouhodobě působícím) nebo dvakrát denně (premixovaným). Když ani to nestačilo, přecházelo se obvykle na intenzifikovanou inzulinoterapii. Pacientů s diabetem 2. typu, kteří se na intenzifikovaném inzulinovém režimu opravdu dobře zkompenzovali, nebylo popravdě řečeno mnoho. Jednak tento režim poměrně podstatně zvyšuje riziko hypoglykemie a vzestupu hmotnosti, jednak vyžaduje poměrně intenzivní a aktivní zapojení pacienta. Ten by měl při tomto režimu měřit glykemie alespoň 2–3× denně, upravovat dávky inzulinu a počítat, kolik gramů sacharidů se zrovna chystá zkonzumovat a kolik inzulinu by si před jídlem měl podat. Představíte li si jako prototyp pacienta bodrého českého šedesátníka se zálibou v dobrém pivu a pořádném kusu bůčku, shodneme se jistě na tom, že výsledek nebude asi nijak světoborný. Vzorných diabetiků, kteří neodolatelně touží po dokonalé kompenzaci, máme bohužel stále nedostatek. Intenzifikace léčby s nutností častější aplikace inzulinu se tak u pacientů rozhodně nesetkávala s nadšenými ovacemi a nepřinášela ani nijak převratné výsledky.

Již po zavedení agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP 1RA) na trh se začaly objevovat studie naznačující, že kombinace GLP 1RA s inzulinem je výbornou volbou vyžadující ovšem aplikaci nejméně dvou injekcí, a pro řadu pacientů tak stále ještě přístupem příliš komplikovaným. Kombinace s fixním poměrem složek neboli dlouhodobě působící inzulin a GLP 1RA v jednom peru tak představovaly zcela zásadní pokrok v možnosti intenzifikovat léčbu inzulinem jednoduše.

Tématem mého komentáře je kombinace degludek/liraglutid (Xultophy) a musím říci, že je to téma, o kterém se mi píše velmi snadno. Zkombinujete li dva výborné léky s komplementárním účinkem, je pravděpodobné, že vznikne velmi zajímavý produkt, který bude kombinovat pozitivní efekty obou. Není jistě třeba detailně popisovat liraglutid, se kterým máme již dlouholeté klinické zkušenosti, a věřím, že i degludek již většina z nás také vyzkoušela. Klinické studie i výsledky z reálné klinické praxe ukazují, že intenzifikace léčby převedením pacienta léčeného dlouhodobě působícím inzulinem na fixní kombinaci degludek/liraglutid funguje a má oproti intenzifikaci přidáním prandiálního inzulinu řadu výhod. Léčba Xultophy nevede ke zvýšení hmotnosti, ale spíše k jejímu mírnému poklesu, je provázena podstatně nižším výskytem hypoglykemií a potřebná dávka inzulinu je významně nižší. Přitom dosahovaná kompenzace je buď podobná, nebo (obvykle) i lepší. Podíl pacientů s dosažením uspokojivé kompenzace je až překvapivě vysoký a rovněž dlouhodobější výsledky léčby, jak dokazují výsledky nedávno dokončené studie DUAL VIII, jsou vynikající, graf 1 [1].

Z pohledu pacienta je pak nejdůležitější to, že vlastně nemusí nic měnit. Měřit glykemie nadále stačí ve většině případů jen jednou denně ráno, injekci pacient také stále aplikuje jednou denně a pozitivním účinkem může být, že náš gurmánsky založený nemocný zkonzumuje díky působení liraglutidu méně bůčku či knedlíků, což mu z hlediska tělesné hmotnosti i kompenzace diabetu jistě prospěje.

Za zmínku pak stojí možná ještě jeden přístup, o kterém se zatím mnoho nemluvilo, a přitom může přinést také poměrně zajímavé výsledky. Jistě se všichni setkáváme s pacienty, u nichž byla intenzifikovaná inzulinoterapie zahájena příliš brzy anebo v době, kdy nebyla bezpodmínečně nutná. Tito nemocní mohou mít stále ještě relativně dostatečnou endogenní sekreci inzulinu. V tom případě je možné se u těchto nemocných pokusit o deintenzifikaci – tedy převedení na fixní kombinaci inzulinu a GLP 1RA. Jde o koncept, který u správně vybraného pacienta může přinést zlepšení kompenzace díky výraznému zjednodušení léčby i zlepšení kvality života nemocných. Řada z nich totiž i v rámci intenzifikované inzulinoterapie dosti často na aplikaci inzulinu zapomene nebo ji i úmyslně vynechá. Je však nutno konstatovat, že uvedený přístup zatím není v oficiálních léčebných indikacích, nicméně věřím, že se s ním budeme setkávat stále častěji.

Na závěr si dovolím říci, že fixní kombinace inzulinu a GLP 1RA sice možná na první pohled nepůsobí jako převratná změna, nicméně z mého pohledu představuje jeden z největších pokroků v léčbě diabetu za poslední desetiletí. Možnost intenzifikovat léčbu jen tím, že zaměníme jednu injekci za jinou, je z pohledu pacienta obrovsky rozdílná proti klasickému přechodu na intenzifikovaný inzulinový režim. Vezmeme li v potaz další pozitivní efekty této kombinace – neutrální čí mírně negativní vliv na hmotnost či srovnatelný nebo nižší výskyt hypoglykemie oproti samotnému inzulinu a vyšší účinnost –, pak je zjevné, že tato léčba bude v budoucnu využívána stále častěji.