Kyselina acetylsalicylová v primární prevenci – nové poznatky

Souhrn:
Janský P. Kyselina acetylsalicylová v primární prevenci – nové poznatky. Remedia 2019; 29: 153–154.
V loňském roce byly publikovány dlouho očekávané výsledky tří klinických studií zkoumajících přínos dlouhodobé léčby kyselinou acetylsalicylovou v primární prevenci. Těchto studií se zúčastnily různé skupiny pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Došlo sice k mírnému poklesu počtu kardiovaskulárních ischemických příhod, nepodařilo se však prokázat čistý klinický přínos léčby kyselinou acetylsalicylovou, neboť bylo zaznamenáno zvýšené riziko krvácivých komplikací.

Summary:
Jansky P. Acetylsalicylic acid in primary prevention – new data. Remedia 2019; 29: 153–154.
In previous year the long‑awaited results of three clinical trials investigating long‑term therapy with acetylsalicylic acid in primary prevention were published. These studies enrolled various groups of patients with elevated cardiovacular risk. Although there was a mild decrease in the incidence of cardiovascular ischaemic events, the net clinical benefit of acetylsalicylic acid therapy was not established because it caused increased risk of bleeding complications.

Key words: acetylsalicylic acid, high cardiovascular risk, primary prevention.

Již delší dobu panují pochybnosti o přínosu dlouhodobého podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA) pacientům bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění. Nedostatek dokladů o klinickém přínosu ASA v primární prevenci se odráží i v současných odborných doporučeních [1].

V roce 2018 byly publikovány dlouho očekáváné výsledky tří klinických studií, které zásadním způsobem upřesnily pochopení úlohy ASA u různých skupin pacientů se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních komplikací.

Studie ARRIVE

ARRIVE byla dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná multicentrická studie, která byla prováděna v sedmi zemích. Zařazováni byli muži ve věku nad 55 let a ženy nad 60 let se středně zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Vyloučeni byli pacienti s vysokým rizikem vzniku gastrointestinálního krvácení a s diabetem. Kyselina acetylsalicylová byla podávána v enterosolventní formě v dávce 100 mg. Primárním sledovaným ukazatelem účinnosti byla kombinace kardiovaskulární mortality, nefatálního infarktu myokardu, nestabilní anginy pectoris, cévních mozkových příhod a tranzitorní ischemické ataky. V letech 2007‒2016 bylo do studie zařazeno 12 546 pacientů v 501 centrech. Medián sledování byl 60 měsíců. Ve výskytu klinicky významných ischemických komplikací nebyl ve studii nalezen žádný rozdíl. Při analýze intention to treat se primární ukazatel vyskytl u 269 (4,29 %) pacientů ve skupině s ASA a u 281 (4,48 %) pacientů s placebem (poměr rizik [HR] 0,96; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,81‒1,13; p = 0,6038). Gastrointestinální krvácení bylo zjištěno u 61 (0,97 %) pacientů léčených ASA a u 29 (0,46 %) pacientů s placebem (HR 2,11; 95% CI 1,36‒3,28; p = 0,0007). Celkový výskyt závažných i méně závažných nežádoucích komplikací byl v obou skupinách podobný (82,01 % vs. 81,72 %). Incidence závažných komplikací byla však ve studii ARRIVE mnohem nižší, než se očekávalo při plánování klinického sledování, takže její výsledky je možno aplikovat spíše na pacienty se středním než se skutečně vysokým kardiovaskulárním rizikem [2].

Studie ASPREE

Do studie ASPREE bylo v Austrálii a ve Spojených státech amerických v letech 2010‒2014 zařazeno 19 114 pacientů. Celkem 9 525 nemocných bylo randomizováno k léčbě enterosolventní formou ASA v dávce 100 mg a 9 589 osob dostávalo placebo. Vstupním kritériem byl věk nad 70 let (v případě černošských nebo hispánských účastníků v USA nad 65 let). Medián věku pacientů ve studii byl 74 let, 56 % tvořily ženy, 11 % nemocných mělo diabetes mellitus. Primárním sledovaným ukazatelem byla kombinace mortality, prokázané demence a přetrvávající tělesné bezmocnosti. Po 4,7 roku sledování nebyl zjištěn v tomto parametru žádný rozdíl (HR 1,01; 95% CI 0,92‒1,11; p = 0,79). Nelišila se rovněž kombinovaná incidence kardiovaskulárních komplikací (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarkty myokardu, cévní mozkové příhody a hospitalizace pro srdeční selhání; HR 0,95, 95% CI 0,83‒1,08). Četnost závažných krvácení však byla při léčbě ASA statisticky významně zvýšena (HR 1,38; 95% CI 1,18–1,62; p < 0,001). Překvapením byla statisticky významně vyšší celková mortalita u pacientů léčených ASA – 5,9 % oproti 5,2 % (HR 1,14; 95% CI 1,01–1,29; p < 0,05). K tomuto výsledku zásadně přispěla vyšší úmrtnost na zhoubné nádory (3,1 % u ASA, 2,3 % u placeba; HR 1,31; 95% CI 1,10–1,56; p < 0,05) [3‒5].

Studie ASCEND

Klinické hodnocení ASCEND bylo zaměřeno na výzkum úlohy ASA v primární prevenci u pacientů s diabetem. Do studie bylo do zařazeno 15 480 nemocných ve věku nad 40 let, průměrný věk byl 63 let. Pacienti byli randomizováni k léčbě ASA v dávce 100 mg jednou denně nebo k podávání placeba. Primárním sledovaným ukazatelem byl první výskyt závažných vaskulárních komplikací (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka nebo úmrtí z cévních příčin). Během 7,4letého sledování se závažné vaskulární příhody vyskytly u 8,5 % pacientů léčených ASA a u 9,6 % pacientů ze skupiny s placebem (relativní riziko [RR] 0,88; 95% CI 0,79–0,97; p = 0,01). Závažná krvácení však byla při léčbě ASA statisticky významně častější o 29 % (RR 1,29; 95% CI 1,09–1,52; p = 0,003). Čistý klinický přínos ASA tedy nebyl prokázán ani v této studii. V klinickém sledování ASCEND nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výskytu zhoubných nádorů gastrointestinálního traktu (2,0 % vs. 2,0 %) i všech nádorů celkem (11,6 % vs. 11,5 %) [6].

Závěr

Uvedené studie významným způsobem rozšířily naše znalosti o významu preventivního podávání ASA pacientům bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění.

Každá z těchto studií zkoumala určitou skupinu nemocných s předpokládaným zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Studie ASPREE zařadila pacienty vyššího věku, studie ASCEND byla zaměřena na diabetiky a studie ARRIVE se koncentrovala na nemocné se zvýšením rizika na základě klinických charakteristik. Na základě zmíněných studií lze shrnout, že přínos ASA daný redukcí rizika rozvoje ischemických kardiovaskulárních komplikací nepřevyšuje rizika vzniku nežádoucích účinků – zejména krvácivých komplikací. Velmi překvapivým výsledkem, který však je třeba hodnotit velmi opatrně, je zvýšený výskyt maligních nádorových onemocnění v jedné ze studií.

Výsledky těchto tří dlouhodobých a kvalitně provedených studií budou bezesporu znamenat další zúžení prostoru pro použití ASA v primární prevenci u jedinců bez přítomnosti klinicky zřejmého kardiovaskulárního onemocnění.