Medicína založená na důkazech Co je a co není? – 8. část

Medicína založená na důkazech (EBM) je koncepce zasahující téměř všechna odvětví medicíny. Cílem tohoto sdělení je definovat postavení EBM v současnosti a uvést příklady správného, ale i nesprávného využití této koncepce.

Úvod

Medicína založená na důkazech (EBM) je koncepce skloňovaná ve všech pádech téměř v každém oboru medicíny. Týká se takřka všech: veřejných pracovníků ve zdravotnictví, plátců zdravotní péče, jejích poskytovatelů i konzumentů. Je důležitá pro celou veřejnost. Hraje klíčovou roli v procesu přenosu výsledků klinického výzkumu do klinické praxe.

Jde o koncepci letitou, která je předmětem řady pre- i postgraduálních vzdělávacích programů.

Komponenty, četné souvislosti a vztahy EBM se stále vyvíjejí. Stále nedostatečně a málo jasně jsou oslovováni zdravotníci, ještě méně jasně se hovoří k pacientům. Není divu, že vedle dobrých zkušeností s praktikováním EBM jsou i zkušenosti méně dobré. Je to proto, že se EBM chápe i implementuje dobře, ale i méně dobře.

Všeobjímající koncepce, překotný rozvoj souvisejících hodnotících a rozhodovacích procesů nutně vede k otázce:

Co ještě je a co už není EBM?

Definicí EBM je celá řada: čím stručnější je definice, tím méně všech komponent a vztahů postihuje (tab. 1). Tuto úvahu vyvolala účast jednoho z autorů na sympoziu Mezinárodní farmakoekonomické společnosti (ISPOR) organizovaném federální agenturou Agency for Healthcare Research and Quality [1]. Tato agentura se 300 zaměstnanci je jednou z 12 zdravotnických agentur USA. Stará se a dobře o zlepšování kvality zdravotní péče a propaguje rozhodování založené na důkazech.

Vlastní sympozium [3] si zaslouží podrobnější komentář v některém z příštích dílů. Než se pokusíme formulovat odpovědi na výše položenou otázku, podrobněji rozebereme podle autorů nejlepší definici EBM:

„Medicína založená na důkazech je integrace nejlepšího důkazu získaného výzkumnou činností s klinickou zkušeností a hodnotami pacienta." [4]

– Nejlepší důkaz znamená nejlepší dostupný externí důkaz (best available external evidence). Význam, váha nebo závažnost důkazu závisí na způsobu, jakým byl důkaz získán. V současné době existuje řada klasifikací důkazů: největší váhu mají důkazy 1. úrovně (důkazy získané randomizovanými kontrolovanými studiemi nebo systematickými přehledy s metaanalýzami [5, 6, 8, 10] až po důkazy 4. úrovně s nejnižší silou (názory expertů, konsenzuální stanoviska). V souladu s dále uvedenými principy medicíny založené na důkazech určitě platí, že za nejlepší dostupný důkaz se považuje co nejlepší odpověď na co nejlépe položenou otázku [2].

– Výzkumná činnost je chápána jako klinicky relevantní výzkum, nejčastěji klinický výzkum orientovaný na nemocného založený na přesných a precizních diagnostických testech, na účinnosti a bezpečnosti terapeutických, preventivních nebo rehabilitačních režimů [9, 10]. Nový „lepší" důkaz získaný klinickým výzkumem má vést k nahrazení předtím akceptovaných diagnostických testů a léčebných postupů reflektovaných v doporučených klinických postupech přesnějšími, účinnějšími a bezpečnějšími postupy [4].

– Klinická zkušenost je chápána jako schopnost používat naše klinické dovednosti (skills) a dosavadní zkušenosti k efektivní diagnostice a promyšlenému a ohleduplnému chápání obtížné situace každého jednotlivého pacienta, jeho individuálních rizik a přínosů potenciálních intervencí, jeho osobních očekávání a preferencí [2, 4, 6].

– Hodnoty nemocných jsou chápány jako pacientovy preference, tj. zájmy a očekávání každého nemocného, které přináší do klinického vyšetření a které je nezbytné integrovat do klinických rozhodování, pokud mají sloužit nemocnému [7].

Pokud jsou výše uvedené tři základní elementy medicíny založené na důkazech náležitě integrovány, pak klinici a pacienti tvoří jakousi diagnostickou a terapeutickou alianci, která vede k optimalizaci klinických výsledků péče o zdraví (clinical outcomes) a kvality jejich života.

Z uvedeného jednoznačně vyplývá, že medicína založená na důkazech „stojí a padá s pacientem" se všemi důsledky pro hodnocení kvality poskytované zdravotní péče.

Absence klinické zkušenosti přináší riziko „být tyranizován důkazy" v situaci, kdy ani nejlepší externí důkaz není vhodný ani použitelný pro daného pacienta [7].

Co není EBM?

EBM není „stará vesta" ani není prakticky použitelná: argumenty, že „tak postupuje každý", neobstojí tváří tvář proměnám, v jejichž důsledku dochází současně k integraci hodnot pacienta do našeho klinického chování a poskytování intervencí pacientům na současné úrovni navzdory nedostatku nejen času [7].

EBM není produkt „z věže ze slonoviny" ani vytvořený v křesle: určitě se budou i u nás stejně jako v zahraničí hromadit doklady [1, 8] o tom, že EBM lze praktikovat v rámci účinného i úsporného jednání, hodnocení a inkorporace nejlepšího dostupného důkazu [7].

EBM není „kuchařka" medicíny: je totiž integrací nejlepšího externího důkazu, klinické zkušenosti lékaře i výběru vyhovujícího pacientovi, a nikoli otrockým následováním pouhých návodů [7]. Externí klinický důkaz poskytuje informaci, nikdy však nemůže nahradit klinickou zkušenost. Doporučené postupy reflektující nejnovější poznatky nemají velký význam, pokud nejsou implementovány do klinické praxe a vyčísleny náklady (= standardy). Naproti tomu je třeba odmítat zneužívání EBM jako „zaklínadla" pro „jednostranné" snižování nákladů [7]. I racionální farmakoterapie je nákladná, ale musí být účinná a úsporná.

EBM není omezena na randomizované klinické studie a metaanalýzy: metodologie postupů, získávajících data z prostředí běžné klinické praxe, se výrazně rozvíjí, a tím rozšiřují naléhavě potřebné informace o klinické a nákladové efektivitě intervencí v podmínkách „reálného světa", na rozdíl od „akademického" výzkumu [7, 8].

EBM je vlastně stále mladá disciplína, jejíž rozvoj a implementace mají velký význam i u nás ve všech hodnotících a rozhodovacích aktivitách různých komisí na všech možných úrovních. Jednotlivými komponentami EBM se budeme v tomto seriálu zabývat i nadále.