Meningokokové onemocnění je stále aktuální

Meningokoková onemocnění mohou probíhat závažně, s rizikem úmrtí nebo se vznikem trvalých následků. Jsou uvedeny kazuistiky tří pacientů s relativně příznivým průběhem onemocnění. Zmíněn je i význam laického sledování pacientů s teplotami pro časnou diagnostiku onemocnění a nastíněny jsou možnosti vakcinace proti meningokokovým onemocněním.

Úvod

Meningokoková onemocnění postihují většinou dříve zdravé děti a mladistvé. V posledním desetiletí bylo v ČR ročně hlášeno 57–99 meningokokových onemocnění s letalitou kolem 10 %, viz graf 1 [1]. Nejčastější je smíšená forma onemocnění (meningokoková meningitida se sepsí), v jejímž úvodu dominují teploty, bolesti hlavy, zvracení, petechie nebo drobné sufuze, meningeální příznaky, případně i porucha vědomí [2]. U meningokokové meningitidy jsou úvodní příznaky obdobné, ale chybí petechie a sufuze. Letalita obou forem je 3–10 %, závažnější průběh signalizuje těžká porucha vědomí, křeče nebo rozvoj septického šoku. Nejzávažnější je meningokoková sepse s letalitou až 30 %. Její diagnostika je obtížnější, v úvodu onemocnění jsou přítomny horečky, petechie a sufuze, tachykardie a tachypnoe, často bolesti břicha, svalů a kloubů, většinou chybí meningeální příznaky a porucha vědomí. Závažný průběh signalizuje zvětšování sufuzí a centralizace oběhu s chladnou periferií a nehmatným pulsem. K rozvoji septického šoku a k úmrtí může dojít za několik hodin od vzniku prvních příznaků. Časté jsou i následky, např. amputace prstů nebo i končetin, rozsáhlé defekty po sufuzích, psychomotorická retardace, hluchota a parézy hlavových nervů.

Od ledna 2012 do března 2013 bylo na Klinice infekčního lékařství v Ostravě hospitalizováno 9 pacientů s meningokokovým onemocněním, všichni ve věku od 2 měsíců do 25 let, k úmrtí nedošlo. Tři kazuistiky z uvedeného období a rozsáhlé kožní změny u dalšího dítěte, viz obr. 1, mají upozornit na trvající výskyt meningokokových onemocnění.

Kazuistika 1

Desetiměsíční dítě mělo v anamnéze porod v 37. týdnu, psychomotorickou retardaci, která odezněla, a sledování kardiologem pro foramen ovale. V úvodu současného onemocnění bylo přítomno 4 dny mírné nachlazení, následoval vzestup teploty na 40 °C a neklidný spánek. Další den rodiče pozorovali růžový exantém a petechie na hrudníku a kolem kotníků. Praktickým pediatrem bylo dítě odesláno k hospitalizaci pro podezření na meningokokovou sepsi. Při přijetí bylo při vědomí, afebrilní, s růžovým exantémem na celém těle, s petechiemi do 5 mm ve výše uvedených lokalizacích, prokrvení periferie končetin bylo v normě. Laboratorně byla zjištěna leukocytóza (28 × 109/l), vysoká hladina C reaktivního proteinu (CRP, 215 mg/l), vyšetřením likvoru byla vyloučena meningitida. Meningokok B byl prokázán metodou polymerázové řetězové reakce (PCR) z kapky krve získané z petechie po jejím napíchnutí jehlou, přitom kultivace a PCR diagnostika v likvoru a séru byly negativní. Dítě s meningokokovou sepsí bylo léčeno cefotaximem, exantém i petechie vymizely v prvních dnech, další průběh dvoutýdenní hospitalizace byl bez komplikací.

Kazuistika 2

Dříve zdravé děvče bylo ve věku 16 let přijato na spádové dětské oddělení pro teploty 39 °C trvající jeden den, bolesti hlavy, nauzeu, bolesti svalů a kloubů a exantém na končetinách. Laboratorně byla zjištěna leukocytóza (17 × 109/l) s hodnotou CRP 267 mg/l, vyšetření likvoru prokázalo purulentní meningitidu (13 560 × 106/l elementů s absolutní převahou segmentů). Po zahájení léčby cefotaximem s dexamethasonem bylo děvče přeloženo do Fakultní nemocnice v Ostravě. Při přijetí bylo somnolentní, meningeální, s makulózním exantémem na končetinách a ojedinělým petechiemi do 2 mm, viz obr. 2. Meningokok B byl prokázán PCR metodou v likvoru. Průběh smíšené formy onemocnění byl příznivý, lehčí porucha vědomí, exantém i petechie odezněly do 3 dnů, děvče bylo propuštěno po dvoutýdenní hospitalizaci v dobrém klinickém stavu.

Kazuistika 3

Dvouměsíční kojenec měl v anamnéze porod ve 35. týdnu, mírné problémy s poporodní adaptací, fototerapii po dobu 60 hodin a bronchopneumonii v měsíci věku. Den před přijetím na spádové dětské oddělení bylo dítě neklidné, plačtivé a mělo teplotu 39 °C, při přijetí bylo apatické, mělo petechie na dolních končetinách, mramorovanou a chladnou periferii. Dítě mělo leukocytózu s hodnotou CRP 68 mg/l, lumbální punkce prokázala purulentní meningitidu (9 600 × 106/l elementů s absolutní převahou segmentů). Po zahájení léčby ceftriaxonem a dexamethasonem bylo přeloženo do Fakultní nemocnice v Ostravě. Meningokok B byl prokázán metodou PCR v likvoru. U dítěte se smíšenou formou onemocnění byla během 24 hodin zvládnuta oběhová nestabilita, do 2 dnů odezněla apatie a vymizely petechie. Další průběh dvoutýdenní hospitalizace byl příznivý, ale vyšetření sluchu pomocí evokovaných potenciálů odhalilo jednostrannou hluchotu.

Diskuse

První kazuistika poukázala na méně obvyklou diagnostiku onemocnění, která spočívala v průkazu meningokoka přímo v petechiích, což je možné pomocí kultivace nebo PCR diagnostiky [3]. Druhá kazuistika upozornila na to, že onemocnění vyvolaná meningokoky B mohou postihovat i mladistvé, u kterých ještě před pěti lety převažovala onemocnění vyvolaná meningokoky C [1]. Třetí kazuistika poukázala na závažnou komplikaci, jednostrannou hluchotu u dvouměsíčního kojence. Časná diagnostika hluchoty pomocí evokovaných potenciálů a následné sledování (neurologie, foniatrie, případně kochleární implantát) může zajistit adekvátní vývoj řeči u dítěte a předejít rozvoji hluchoněmoty.

Na meningokoková onemocnění je nutno pomýšlet zejména u dětí a mladistvých s rozvojem teplot. Významnou roli v časné diagnostice onemocnění mají laici, zejména rodiče, přitom jejich poučení musí být jednoduché, ale dostatečné pro diagnostiku závažného onemocnění [2]. Pacient s teplotami se má první den sledovat v intervalu 1–2 hodiny, a to i v noci. Hodnotit by se mělo: a) zda se chová adekvátně, např. pláče, mluví nebo brble, což vylučuje poruchu vědomí, b) zda nemá na kůži vyrážku, což vylučuje petechie, c) zda má teplé ruce a nohy, což vylučuje centralizaci oběhu, d) zda dýchá normálně, což vylučuje hyperventilaci při sepsi. Pokud se uvedené příznaky objeví, má být pacient znovu vyšetřen lékařem.

V posledních letech způsobovaly v ČR meningokoky B přibližně dvě třetiny ze všech meningokokových onemocnění, zastoupení meningokoků C postupně klesalo [1]. Ve světě vyvolávají většinu onemocnění meningokoky A, B, C, W135 a Y. Univerzální vakcína proti meningokokům dosud neexistuje. Nejširší spektrum mají konjugované tetravakcíny proti meningokokům A, C, W135 a Y (Menveo, Nimenrix). Uvedené tetravakcíny se nyní v ČR doporučují pro individuální očkování dětí od jednoho roku (optimálně v 11 letech) a dospělých zejména do 25 let věku, navíc je indikována revakcinace v intervalu 5 let [4]. Nevýhodou starších konjugovaných vakcín proti meningokokům C (NeisVac C, Menjugate) je užší spektrum. V lednu 2013 byla v Evropě registrována vakcína proti meningokokům B (Bexsero) pro věk od 2 měsíců do 50 let [5]. Vakcína dosud není v ČR dostupná, přesto je možné očekávat její brzké začlenění do pravidelného očkování.