Moderní profylaktická léčba migrény fremanezumabem – kazuistika

Souhrn:
Slach O. Moderní profylaktická léčba migrény fremanezumabem – kazuistika. Remedia 2022; 32: 164–168.
Migréna představuje nejčastější bolest hlavy, kvůli níž pacient navštíví lékaře. Záchvaty migrény znemožňují běžné denní aktivity. Při nárůstu frekvence bolesti je kromě léčby akutní potřebná i léčba profylaktická. Konvenční profylaktika bývají však u frekventní epizodické a chronické migrény mnohdy neúspěšná. Fremanezumab je monoklonální humanizovaná protilátka proti CGRP (calcitonin gene‑related peptid). Je indikován v profylaxi migrény u pacientů se selháním konvenční profylaktické léčby. Formou kazuistiky je přiblížena nová perspektiva této moderní léčby u pacientky s nedostatečnou kompenzací migrény konvenční profylaxí.

Summary:
Slach O. Modern prophylactic treatment of migraine with fremanezumab – a case study. Remedia 2022; 32: 164–168.
Migraine is the most common type of headache leading to the visit of primary care physician. Migraine attacks make everyday activities impossible. When the frequency of painful attacks increases, it is necessary to accompany acute treatment with prophylactic. However, conventional prophylactics are commonly unsuccessful in frequent episodic and chronic migraine. Fremanezumab is a monoclonal humanized antibody against calcitonin gene‑related peptide (CGRP). It is indicated in migraine prophylaxis in patients with conventional prophylactic treatment failure. A new perspective of this modern treatment in a patient with inadequate compensation of migraine with conventional prophylaxis is detailed in the form of a case study.

Key words: fremanezumab, CGRP, migraine, prophylactic treatment.

Úvod

Migréna patří mezi tzv. primární bolesti hlavy, tedy bolesti, které nejsou projevem jiné nemoci. Prevalence je kolem 18 % u žen a zhruba 7 % u mužů. Jde o třetí nejběžnější onemocnění na světě a představuje nejen zdravotní, ale také významný socioekonomický problém [1,2]. Migréna přichází v tzv. atakách neboli záchvatech, které mohou trvat od čtyř do 72 hodin, v mezidobí je nemocný zcela bez obtíží. Migrenózní záchvaty výrazně zhoršují kvalitu pacientova života. Rozlišují se čtyři fáze ataky, přičemž u jednotlivých pacientů mohou být přítomny jen některé z nich (prodromy, aura, vlastní bolest, pozáchvatové období). Aura znamená přechodné ložiskové neurologické symptomy (nejčastější je aura zraková a senzitivní). Převažuje migréna bez aury (70–80 %). Bolest hlavy je převážně jednostranná, ale může se v průběhu záchvatu rozšířit na obě strany. Lokalizace je nejčastěji za okem, na čele nebo na spánku, někdy však může začínat i v týle. Bolest má zpravidla střední až silnou intenzitu, pulzující charakter a zhoršuje se fyzickou aktivitou. Je provázena nauzeou a/nebo zvracením, foto , fono  či odorofobií.

Podle frekvence záchvatů rozlišujeme migrénu epizodickou (do 14 atak za měsíc) a chronickou. Léčba je jednak akutní, tedy sloužící k potlačení samotného záchvatu (analgetika a triptany), jednak profylaktická (preventivní). Tu pacienti užívají pravidelně, nezávisle na přítomnosti migrenózní ataky, a jejím cílem je snížit frekvenci a tíži jednotlivých atak. Zahajuje se obvykle při pěti a více záchvatech migrény za měsíc. Uplatňují se zde léčiva z jiných skupin (antiepileptika, antidepresiva, antihypertenziva), hovoříme o tzv. konvenční profylaktické léčbě. Adherence pacientů k této léčbě je obecně nízká (nutnost každodenního užívání, nezanedbatelné množství nežádoucích účinků, snižování efektu léčby v čase) [3]. V souvislosti s poznatky o kauzální roli calcitonin gene related peptidu (CGRP) v patogenezi migrény byly v posledních letech vyvinuty monoklonální protilátky proti tomuto peptidu, resp. jeho receptoru. Ty představují moderní profylaktickou léčbu migrény, která je pacientům podávána v centrech pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. Je plně hrazena ze zdravotního pojištění při splnění předem stanovených podmínek [4]. Humanizovanou monoklonální protilátkou proti CGRP je také fremanezumab, kterým je léčena pacientka prezentovaná v následující kazuistice. Účinnost a velmi dobrá snášenlivost přípravku byly prokázány několika studiemi [5–7].

Kazuistika

Sedmapadesátiletá žena trpí na bolesti hlavy charakteru migrény od věku 25 let, po druhém porodu. Rodinná anamnéza je stran bolesti hlavy negativní. V osobní anamnéze je významný pouze údaj o excizi melanomu na břiše ve 43 letech, po 10 letech byla vyřazena z dispenzarizace. Pro bolesti hlavy byla pacientka nejprve v péči ambulantního neurologa vedena s diagnózou migrény s převažující vazbou na menstruaci. Bolest byla jednostranná, pulzující, s nevolností, někdy i zvracením, s přecitlivělostí na vnější podněty a zhoršující se při fyzické zátěži. Dostavovala se zprvu asi třikrát, později až šestkrát měsíčně. V akutní léčbě nejlépe fungoval ibuprofen, ale spotřeba někdy stoupala až k osmi 400mg tabletám denně. Z triptanů byly zkoušeny sumatriptan a naratriptan, nicméně dle pacientky bez významnějšího efektu. Vyšetření výpočetní tomografií (CT) mozku nativní a postkontrastní provedené ve 47 letech nemocné bylo bez patologického nálezu.

Přibližně od věku 42 let se u pacientky začaly objevovat bolesti hlavy tupého charakteru, které nebyly provázeny jinými komplikacemi a omezeními, velmi dobře reagovaly na ibuprofen a jejichž frekvence narostla až na dvě za týden. Z profylaktické léčby byly zkoušeny hořčík, gabapentin, topiramát a citalopram, avšak bez efektu. Do péče našeho centra pro bolesti hlavy byla pacientka odeslána ve 48 letech (v roce 2013). Podle svého odhadu měla mít asi 12 dní s bolestí hlavy za měsíc, z toho třetinu intenzivních. Při zaznamenávání bolestí do kalendáře bylo patrno až kolem osmi dní atak migrény za měsíc a kolem osmi dní méně intenzivních tupých bolestí, nicméně s nutností užít lék. Jednalo se již o chronickou migrénu s podílem bolesti hlavy z nadužívání akutní léčby. Na bolesti silné intenzity byl ordinován eletriptan 40 mg s velmi dobrým efektem. Současně byla zahájena léčba profylaktická. Při anamnesticky zjištěném nedostatečném dávkování topiramátu 2× 25 mg po dobu jednoho měsíce jsme jako první zvolili znovu tento lék, nicméně ani dávka 2× 50 mg po dobu tří měsíců nepřinesla zlepšení. Podobný výsledek měla řada dalších profylaktických léků, které jsme pacientce postupně ordinovali. Konkrétně se jednalo o metoprolol 2× 50 mg po dobu tří měsíců, valproát 2× 300 mg po dobu pěti měsíců (zde bylo patrné přechodné snížení frek­ven­ce bolestí hlavy, ale z důvodu leukopenie muselo být podávání ukončeno), amitriptylin 50 mg denně po dobu tří měsíců, cinarizin 2× 75 mg po dobu tří měsíců, pregabalin 2× 150 mg po dobu 12 měsíců (dočasný efekt), venlafaxin 150 mg denně po dobu tří měsíců.

V prosinci 2020 (v 55 letech) byla zahájena léčba fremanezumabem podávaným v dávce 225 mg subkutánně jednou měsíčně. Pacientka splnila indikační i úhradová kritéria nasazení léčby. Vstupní průměr počtu migrenózních dnů za měsíc (monthly migraine days, MMD) za plné tři měsíce před plánovaným zahájením léčby (původně již v září 2020) byl 19. Již při první kontrole za tři měsíce (po třech injekcích fremanezumabu) byl patrný jednoznačný účinek nově započaté profylaxe, kterou pacientka bez problémů tolerovala a zvládla samostatnou aplikaci (obr. 1). Počet MMD poklesl na 5, 1 a 3 po prvních třech jednotlivých injekcích, zmírnila se intenzita bolestivých atak a současně došlo k enormnímu poklesu spotřeby akutní medikace. Bylo splněno sledované kritérium pokračování úhrady léku, tj. pokles MMD alespoň o 50 % oproti hodnotě před zahájením léčby. Tento stav trvá i při dalších kontrolách, pacientka je velmi spokojena, léčbu snáší a injekční aplikaci zvládá bez problémů.

Závěr

Profylaktická léčba migrény fremanezumabem je novou možností pro pacienty, u nichž není účinná konvenční profylaktická léčba. Představuje kvalitativní skok v léčbě migrény, protože vede nejen k poklesu frekvence a intenzity migrenózních záchvatů, ke snížení spotřeby akutní medikace a k lepší odpovědi na akutní léčbu, ale má také velmi dobrou snášenlivost a nezatěžující užívání jednou měsíčně. Pacienti jsou s léčbou fremanezumabem spokojeni a je u nich patrné významné zlepšení kvality života.