Obtížná léčba závažné psoriázy a psoriatické artritidy

Úvod

Psoriáza je chronické zánětlivé onemocnění, které se velmi často sdružuje s dalšími chorobami se zánětlivou etiologií, kromě psoriatické artritidy jde zejména o obezitu, depresi, střevní a oční záněty. Od roku 2004 je schválena k léčbě závažné psoriázy biologická léčba, nejdříve inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα) etanerceptem, infliximabem, adalimumabem, od roku 2009 terapie inhibitorem interleukinu 12/23 (IL 12/23) ustekinumabem [1], od roku 2015 se objevují inhibitory interleukinu 17 (IL 17), nejdříve secukinumab, posléze ixekizumab, očekává se brodalumab.

Kazuistika

Pacientka, dnes 56letá žena, měla diagnostikovanou psoriázu od věku 45 let a již půl roku před výsevem kožních změn se začala léčit na revmatologii pro psoriatickou artritidu, nejprve metotrexátem, poté salazopyrinem a leflunomidem. Nemocná trpěla nadváhou (body mass index 28,3) a užívala antidepresiva. Pro kožní projevy lupénky byla několikrát s dobrým účinkem léčena UVB fototerapií.

Od roku 2008 do července 2013 byla na revmatologii léčena adalimumabem s velmi dobrým účinkem na kožní i kloubní postižení, proto na naše pracoviště nedocházela. Poslední – pátý – rok léčby adalimumabem došlo však náhle k výsevu psoriázy, nejvíce ve kštici a ohbích, posléze vznikaly i pustuly na dlaních a vrátily se bolesti drobných ručních kloubů. Léčba byla proto ukončena a nemocná převedena na etanercept. Pro další zhoršování kožních projevů byla na naší klinice zahájena celková fototerapie UVB zářením o vlnové délce 311 nm a předepisována intenzivní lokální terapie, přesto se klinický nález nezlepšil. Po třech měsících neúspěšné léčby byla již na našem pracovišti zahájena terapie ustekinumabem, v tu dobu indikovaným pouze pro psoriázu (v prosinci 2013). Vzhledem k přetrvávajícím artralgiím byl revmatologem přidán do léčby cyklosporin v dávce 2× 100 mg a občas musel být aplikován injekční kortikosteroid. Ani tato kombinace však nebyla účinná a od prosince 2014 byla podávána infuzní léčba infliximabem. Na jaře došlo k výraznému nárůstu hodnot jaterních testů (aspartátaminotransferáza 7,89, norma 0–0,6 μkat/l; ala­nin­ami­no­trans­fe­rá­za 10,37, norma 0−0,7 μkat/l; glutamyltransferáza 7,2, norma 0−1,3 μkat/l), podávání cyklosporinu bylo tedy následně ukončeno.

Terapie byla v počátku účinná, došlo k úplnému zhojení − index rozsahu a závažnosti psoriázy (psoriasis area severity index, PASI) dosáhl nulové hodnoty záhy po zahájení léčby. Po vysazení cyklosporinu se však vždy již po čtyřech týdnech od aplikace infuze opět objevila úporná zašupená ložiska a artralgie. Proto od prosince 2015 při hodnotách PASI 22,4 a dermatologického dotazníku kvality života (Dermatology Life Quality Index, DLQI) 23 byla zahájena léčba posledním dostupným přípravkem pro biologickou léčbu psoriázy sekukinumabem, v tu dobu jediným inhibitorem IL 17A. Došlo k poklesu PASI z 19,2 při zahájení terapie na hodnotu 2 po třech měsících léčby, ale nemocná si stěžovala nadále na bolesti kloubů.

Po roce účinné léčby zvolna docházelo opět ke zhoršování nálezu, pacientka měla rozsáhlou psoriatickou plochu na zádech a hýždích, sytě červená infiltrovaná ložiska s výrazným zašupením v intertrigách, na genitálu a v celém rozsahu kšti­ce. Hodnota PASI byla 22,4 a DLQI 23 (obr. 1, 2), bylo tedy nutné léčbu opět změnit. V červnu 2017 byla proto zahájena terapie ixekizumabem v úvodní dávce 160 mg, po dvou týdnech bylo pokračováno dávkou 80 mg podávanou každé 2 týdny do celkové doby léčby 12 týdnů. V době hodnocení splnění kritérií nutných k pokračování biologické léčby byla hodnota PASI 2,7 a DLQI 7. Následně pacientka pokračuje v léčbě ixekizumabem v dávce 80 mg každé 4 týdny a již po dalších třech měsících byla zcela zhojena.

Diskuse

Ixekizumab je nový člen inhibitorů cytokinů rodiny IL 17, jde o rekombinantní humanizovanou monoklonální protilátku proti IL 17A indikovanou pro léčbu středně těžké až těžké ložiskové psoriázy. Tři prospektivní randomizované, dvojitě zaslepené mezinárodní studie fáze III (UNCOVER 1, -2 a -3) srovnávaly bezpečnost a účinnost ixekizumabu s placebem a etanerceptem v léčbě středně těžké až těžké chronické ložiskové psoriázy u dospělých pacientů [2,3]. Ixekizumab vykázal vysokou účinnost ve srovnání s již zavedenou léčbou psoriázy. Léčba ixekizumabem přináší výjimečný podíl pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou, kteří dosáhnou úplného nebo téměř úplného zhojení kožních projevů onemocnění, v kombinaci s dobře přijatelným bezpečnostním profilem [4].

V březnu 2017 byla pak publikována souhrnná data o krátkodobé i dlouhodobé bezpečnosti, kdy ixekizumab v léčbě lupénky vykazoval přijatelný bezpečnostní profil srovnatelný s etanerceptem [5].

V roce 2017 byla také publikována data ze studií prokazujících účinnost a bezpečnost ixekizumabu v léčbě psoriatické artritidy (studie fáze III SPIRIT P1 a -P2), a to jak u pacientů biologicky naivních [6], tak u pacientů s předchozí nedostatečnou odpovědí na inhibitory TNFα [7]. Data z klinického hodnocení léčby psoriázy v oblasti genitálu (studie ­IXORA Q) dokazují rychlé zhojení při léčbě ixekizumabem v této lokalitě již v prvním týdnu [8]. V publikaci mezivýsledků po 24 týdnech klinické studie IXORA S bylo pozorováno dosažení PASI 75/90/100 (75%/90%/100% zlepšení) signifikantně dříve, včetně úplného zhojení ložisek psoriázy v problematických lokalitách (kštice, nehty), a u výrazně většího procenta pacientů než při léčbě ustekinumabem, a to při srovnatelné tolerabilitě [9]. To potvrzují i naše zkušenosti při léčbě torpidní psoriázy ve specifických lokalizacích. Věříme, že léčba ixekizumabem bude u pacientky dlouhodobě bezpečná, účinná a dobře tolerovaná.