Ofatumumab, lék s vysokou účinností – kazuistika

Souhrn

Zapletalová O. Ofatumumab, lék s vysokou účinností – kazuistika. Remedia 2023; 33: 381–382.

V posledních letech došlo k významným pokrokům v terapii roztroušené sklerózy (RS) a zavedení nových léčiv. V popředí zájmu je biologická léčba na bázi monoklonálních protilátek namířených proti CD20, povrchovému antigenu B lymfocytů. Výsledky potvrzují, že časné nasazení vysoce účinné léčby (high efficacy therapy, HET) zpomaluje progresi disability a zlepšuje dlouhodobou prognózu. Ofatumumab je plně humánní anti‑CD20 monoklonální protilátka zařazená do HET. Kazuistika se zabývá průběhem léčby mladé ženy s RS od roku 2006 dosud. Pacientka prošla neplánovaným těhotenstvím a porodem zdravého dítěte, aktuálně je stabilizovaná a aplikuje ofatumumab.

Klíčová slova: roztroušená skleróza – ofatumumab – vysoce účinná terapie – HET – gravidita.

Summary

Zapletalova O. Ofatumumab, a high efficacy therapy – a case study. Remedia 2023; 33: 381–382.

In recent years, there have been remarkable advances in the treatment of multiple sclerosis with new drugs. Much attention is currently being paid to monoclonal antibody‑based therapy directed against the CD20 antigen found on the surface of B lymphocytes. Ofatumumab is a fully human anti‑CD monoclonal antibody approved for the treatment of adult patients with active relapsing‑remitting MS. Research confirms that the early commencement of high efficacy therapy (HET) slows the disability accumulation and improves the long‑term outcome. Our case study describes a young woman, who was diagnosed with MS in 2006. After an unplanned pregnancy, she gave birth to a healthy baby and her disease is stabilized on ofatumumab.

Key words: multiple sclerosis – ofatumumab – high efficacy therapy – HET – pregnancy.

Úvod

Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitní onemocnění postihující centrální nervový systém jednak auto­imunitními záněty, jednak demyelinizačním poškozením a také často plíživou, ale progredující atrofizací mozku i míchy [1]. V posledních dekádách došlo k velkému rozvoji terapeutických možností, s nímž souvisí změna postoje k léčbě RS. Podle výzkumů posledních let je dokázáno, že léky s vysokou účinností (high efficacy therapy, HET) dokáží potlačit centrální záněty a vedou k dlouhodobému oddálení progrese a k ovlivnění průběhu nemoci. K těmto vysoce účinným lékům patří také ofatumumab – anti‑CD20 humánní monoklonální protilátka. Ofatumumab se do cílových orgánů distribuuje lymfatickým systémem, což zajišťuje rychlost a vyšší koncentraci v místech, kde dochází k interakci B a T lymfocytů [2].

Kazuistika

V kazuistice popisujeme případ ženy narozené v roce 1985. V listopadu roku 2006 se u pacientky projevily první příznaky onemocnění RS v podobě oslabení dolních končetin, snížené vytrvalosti chůze, dysestezie a parestezie dolních končetin. Diagnóza RS byla potvrzena a v roce 2008 pacientka souhlasila se zařazením do klinické studie s laquinimodem, která ověřovala dlouhodobou účinnost a bezpečnost léku podávaného jednou denně v dávce 0,6 mg u pacientů s relabující RS. Tato studie probíhala do roku 2017. V září 2017 byla nemocná převedena na léčbu glatiramer acetátem. Tato terapie byla zpočátku úspěšná, ale od srpna 2018 se znovu objevily opakované ataky s nutností léčby kortikoidy. Dle doporučeného postupu při imunomodulační terapii byla v srpnu 2018 léčba změněna a zavedena medikace dimetylfumarátem. V říjnu 2021 se stav pacientky zhoršil, znovu se dostavily relapsy, regrese nastala vždy po aplikaci kortikoidů. V listopadu 2021 byl výrazně zhoršen nález na magnetické rezonanci (MR). U nemocné byla nutná eskalace terapie, proto u ní byla v listopadu 2021 zahájena léčba ofatumumabem. Lék byl podáván v dávce 20 mg subkutánně nejprve v týdnech 0, 1 a 2, počínaje 4. týdnem následovala měsíční frekvence aplikace. Průběh nemoci se zklidnil, neurologický nález byl stabilizovaný. Také nález na MR z února 2022 se výrazně zlepšil, došlo k ústupu aktivity bez nových demyelinizačních ložisek. V létě 2022 pacientka neplánovaně otěhotněla, léčba ofatumumabem u ní byla proto přerušena ihned po zjištění gravidity přibližně po dvou týdnech od početí. Dne 5. března 2023 žena porodila zdravého syna. Vzhledem k problémům s laktací (sporá laktace se spustila až několik dní po porodu) kojila pouze šest týdnů.

Od května 2023 pokračuje pacientka s léčbou ofa­tu­mu­mabem, s níž je velmi spokojena, kladně hodnotí rovněž stabilizaci onemocnění (hodnota na EDSS [Expanded Disability Status Scale] 1,5) a výbornou kondici.

Diskuse

U dané pacientky se příznaky RS objevily v roce 2006, v letech 2008–2017 byla v rámci klinické studie léčena laquinimodem, následně glatiramer acetátem. V roce 2018 byla u nemocné zahájena léčba dimetylfumarátem, ale léčebný efekt nebyl dostatečný. Od listopadu 2021 je pacientka léčena ofatumumabem. V létě 2022 žena neplánovaně otěhotněla, v březnu 2023 porodila zdravého, dobře vyvinutého chlapce. Po krátké poporodní pauze kojila šest týdnů.

Použití ofatumumabu u žen během kojení nebylo studováno. Data na základě reportovaných těhotenství jsou shromažďována v Global Safety Database do jednoho roku dítěte. U zdravé ženy dochází k vylučování IgG protilátek do mléka během prvních několika dnů po narození dítěte, avšak jejich koncentrace brzy klesá. Není známo, zda se ofatumumab vylučuje do mateřského mléka, je proto doporučeno, aby ženy léčené ofatumumabem v prvních dnech po porodu kojení vynechaly. Tímto postupem je možno snížit riziko pro novorozence vzhledem k potenciálnímu vylučování IgG protilátek. Pokud je to klinicky nutné, lze ofatumumab použít i během kojení. Pokud však byla pacientka léčena ofatumumabem až do posledních několika měsíců těhotenství, kojení lze zahájit ihned po porodu [3]. Ženy ve fertilním věku mají během léčby ofatumumabem a po dobu šesti měsíců po posledním podání přípravku používat účinnou antikoncepci.

V případě naší pacientky byla léčba ofatumumabem přerušena krátce po neplánovaném početí a opět zahájena až po ukončení kojení. U těhotných pacientek léčených ofatumumabem nebyly podle průběžných údajů hlášeny žádné vrozené vady či malformace plodu [4,5], bezpečnost užívání léku v graviditě je však třeba ověřit na základě dlouhodobých dat z těhotenských registrů a klinických studií.

Závěr

Ve výše uvedené kazuistice popisujeme případ pacientky s RS úspěšně léčené ofatumumabem, která neplánovaně otěhotněla. Ofatumumab patří do skupiny léků s vysokou účinností (HET), jeho aplikace je jednoduchá a lze ji provádět i v domácím prostředí. Není známo, zda se látka vylučuje do mateřského mléka, z tohoto důvodu začala pacientka kojit až po krátké poporodní pauze, na základě doporučení uvedených v souhrnu údajů o přípravku. Údaje o podávání ofatumumabu v graviditě jsou zatím omezené, dosavadní data však neprokázala závažné účinky na plod. Lék máme na našem pracovišti k dispozici druhým rokem a při jeho používání jsme zatím nezaznamenali zásadní problém.

Literatura

[1]   Bjornevik K, Muger KL, Cortese M, et al. Serum Neurofilament Light Chain Levels in Patients With Presymptomatic Multiple Sclerosis. JAMA Neurol 2020; 77: 58–64.
[2]   Azevedo CJ, Overton E, Khadka S. Early CNS neurodegeneration in radiologically isolated syndrome. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2015; 2: e102.
[3]   SPC Kesimpta. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product‑information/kesimpta‑epar‑product‑information_cs.pdf
[4]   Hellwig K, Yamout B, Bove R, et al. Pregnancy outcomes in patient with multiple sclerosis following exposure to ofatumumab. AAN 2021; P4.007. Dostupné na: https://www.medcommshydhosting.com/MSKnowledgecenter/aan/2022/ofatumumab/posters/Pregnancy_outcomes_Poster.pdf
[5]   Bove R, Amato MP, Dobson R, et al. Pregnancy Outcomes in Patients With MS Following Exposure to Ofatumumab: Updated Results From the Novartis Safety Database. AAN 2023; P9.014. Dostupné na: https://www.medcommshydhosting.com/MSKnowledgecenter/aan/2023/Pregnancy_Outcomes_in_Patients_With_MS_Following_Exposure_to_Ofatumumab_P9.014_Poster.pdf