Pacient s ankylozující spondylitidou a význam včasného odeslání do specializovaného centra – kazuistika

Souhrn

Lokočová E. Pacient s ankylozující spondylitidou a význam včasného odeslání do specializovaného centra – kazuistika. Remedia 2023; 33: 298–300.

Ankylozující spondylitida patří mezi chronická zánětlivá revmatická onemocnění, která při nedostatečné léčbě významně ovlivňují funkční stav pacientů a celkovou kvalitu života. Kazuistika prezentuje případ pacienta s pokročilou formou ankylozující spondylitidy s axiálními a periferními projevy, který byl dlouhodobě léčen kombinovanou terapií chorobu modifikujícími léky a glukokortikoidy, avšak i přes neúčinnost léčby nebyl odeslán do specializovaného centra. Přitom nová doporučení České revmatologické společnosti i Evropské ligy proti revmatismu apelují v indikovaných případech na časné zahájení biologické terapie s cílem navodit remisi onemocnění, což je úzce spojeno s udržením funkčních schopností pacienta a prevencí invalidizace.

Klíčová slova: ankylozující spondylitida - biologická léčba.

Summary

Lokocova E. Patient with an ankylosing spondylitis and the importance of his timely referral to a specialized center – a case study. Remedia 2023; 33: 298–300.

Ankylosing spondylitis is one of the chronic inflammatory rheumatic diseases that have a profoundly negative influence on the patient’s functioning and overall quality of life when treated insufficiently. Our case study describes a patient suffering from advanced form of ankylosing spondylitis with both axial and peripheral symptoms who has been treated by the combination of disease‑modifying drugs and corticosteroids but, despite the ineffectiveness of this therapy, was not referred to a specialized center. The new guidelines of both the Czech Society of Rheumatology and the European Alliance of Associations for Rheumatology, however, underline the importance of timely initiation of biological therapy capable of achieving remission in indicated cases, the remission being closely related to the patient’s functional status and to the prevention of it’s severe deterioration.

Key words: ankylosing spondylitis – biological therapy.

Kazuistika

Ankylozující spondylitida patří mezi chronická zánětlivá revmatická onemocnění, která při nedostatečné léčbě významně ovlivňují funkční stav pacientů a celkovou kvalitu života.

Prezentovaná kazuistika pojednává o pacientovi ve věku 56 let s pokročilou formou ankylozující spondylitidy s axiál­ní­mi i periferními projevy. Pacient byl řadu let sledován spádovým revmatologem, a i když léčba byla neúčinná a nemocný trpěl výraznými klinickými obtížemi i chronickou vysokou zánětlivou aktivitou, nebyl odeslán do specializovaného centra k zahájení biologické léčby. Nová doporučení České revmatologické společnosti i Evropské ligy proti revmatismu přitom apelují v indikovaných případech na časné zahájení biologické terapie [1,2].

První potíže se objevily ve věku 25 let, kdy u pacienta začaly bolesti a otoky kotníků. Postupně se přidala bolestivost, ztuhlost zad, kyčlí a kolen. U pacienta byla stanovena diagnóza Bechtěrevovy nemoci – rhizomelická forma, s pozitivitou lidského leukocytárního antigenu B27 (HLA‑B27). Muž byl dlouhodobě léčen kombinovanou terapií zahrnující metotrexát v dávce 10 mg týdně, salazopyrin v dávce 2 g denně a metylprednisolon v dávce 8 mg denně. Postupně se zhoršující stav si vyžádal náhrady obou kyčelních kloubů. I přes chronické bolesti kloubů a axiálního skeletu s nutností denního užívání 600 mg ibuprofenu pracoval jako řidič autobusu na plný úvazek.

Do naší ambulance se objednal v září 2021 pro dlouhodobé potíže, měl pocit, že jeho dosavadní léčba je nedostatečná, a zároveň se doslechl o možnosti moderní biologické terapie. Když položil otázku na biologickou léčbu svému revmatologovi, byla mu bohužel rozmluvena s vysvětlením, že se jedná o terapii nebezpečnou, která pro něj představuje velká rizika. Nutno podotknout, že kromě dobře kontrolované hypertenze nebyl pacient sledován s jinou komorbiditou, z našeho pohledu neměl žádné kontraindikace k případné biologické léčbě.

Z dostupných ambulantních zpráv z posledního roku byla patrna vysoká zánětlivá aktivita s hodnotami C‑reaktivního proteinu (CRP) v rozmezí 80-240 mg/l. Byla zvažována infekční etiologie, pacient byl přeléčen cefuroximem, byl mu podán injekční depotní glukokortikoid, infekční fokus však prokázán nebyl. Naopak dominovaly výrazné bolesti zad, kyčlí, kolen, kotníků zánětlivého charakteru s projevy artritidy kolenních kloubů i talokrurálních skloubení, byla přítomna rovněž entezitida obou Achillových šlach. Páteř byla prakticky ankylotická ve všech etážích s minimálním rozvíjením a nulovou lateroflexí. Doplněné rentgenové snímky potvrdily obraz ankylozující spondylitidy V. stupně s oboustrannou sakroiliitidou IV. stupně (obr. 1). Z laboratorních nálezů byly přítomny vysoké zánětlivé parametry – sedimentace erytrocytů (FW) 92/101, CRP 244 mg/l, anémie chronických chorob, trombocytóza a zvýšená koncentrace neutrofilních leukocytů i cirkulujících imunokomplexů. Index aktivity nemoci BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) s hodnotou 55 odpovídal vysoké aktivitě choroby.

U pacienta bylo jednoznačně indikováno zahájení léčby druhé linie, tedy biologické terapie. Po povinných screeningových vyšetřeních s vyloučením latentní tuberkulózy, hepatitidy a zhodnocením potenciálních kontraindikací byla u pacienta v listopadu roku 2021 zahájena léčba blokátorem tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα) adalimumabem. Při první kontrole po podání prvních dvou dávek se nemocný cítil mnohem lépe, v noci se nebudil bolestí, zmírnily se otoky kotníků, lépe obul boty. Hodnota CRP klesla na 46 mg/l. Při další kontrole v lednu 2022 udával pacient pouze minimální kloubní bolesti, analgetika již nemusel užívat, ranní ztuhlost se zmírnila a její trvání se zkrátilo na půl hodiny. Hodnota CRP klesla na 4,2 mg/l, FW 20/36. Stav dovoloval ukončení podávání salazopyrinu a redukci dávky glukokortikoidů.

V září 2022 došlo ke ztrátě účinku adalimumabu, k rozvoji oboustranné gonitidy, nárůstu hodnoty BASDAI na 57 i zánětlivých parametrů (CRP 79 mg/l, FW 77/113). Byla provedena výměna přípravku, tzv. switch na jiný inhibitor TNFα – etanercept. Efekt se nedostavil, a navíc se u pacienta rozvinula extraskeletální komplikace ve formě uveitidy. Byl tedy proveden další switch na intravenózně podávaný infliximab. Tříměsíční terapie však nepřinesla účinek ve formě snížení aktivity nemoci, přetrvávaly i laboratorní známky zvýšených parametrů zánětu. Rozhodli jsme se tedy pro změnu přípravku na inhibitor interleukinu 17A secukinumab v úvodní dávce 150 mg první měsíc jedenkrát týdně, poté jedenkrát měsíčně. Při kontrole za měsíc pacient pociťoval zlepšení stavu, bolesti se zmírnily natolik, že nemusel užívat žádná analgetika, kolena byla stále oteklá, ale nebolestivá. Hodnota CRP poklesla na 26 mg/l, hodnota BASDAI 32 odpovídala příznivému efektu léčby. V červnu tohoto roku se bolesti kolen vrátily, proto byla navýšena dávka secukinumabu na 300 mg měsíčně a budeme věřit, že její účinnost, která je zatím dostatečná, bude přetrvávat co nejdéle.

Závěr

Biologická léčba se v revmatologii využívá již více než dvacet let, je známa její vysoká účinnost a schopnost zpomalení, nebo i zastavení strukturálního poškození. Přestože byl prokázán efekt této léčby také u pokročilých forem ankylozující spondylitidy, větší účinnost bývá zaznamenána u pacientů s kratším trváním nemoci. V dnešní době je především kladen důraz na časnou diagnostiku a razantní léčbu s cílem navodit ideálně remisi onemocnění, což je úzce spojeno s udržením funkčních schopností pacienta a prevencí nevratného poškození páteře, kloubů až invalidizací [1-3]. Rizika přináší nejen chronický zánět jako takový, ale i nežádoucí účinky dlouhodobého užívání nesteroidních antirevmatik. Každý pacient s ankylozující spondylitidou, který vykazuje známky vysoké aktivity nemoci hodnocené pomocí indexů ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) nebo BASDAI, má zvýšené parametry zánětu a selhala u něj terapie alespoň dvěma nesteroidními antirevmatiky po dobu minimálně čtyř týdnů, by proto měl být neprodleně odeslán do specializovaného centra k zahájení biologické terapie.

Literatura

[1]   Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al. ASAS‑EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023; 82: 19−34.
[2]   Pavelka K; Výbor České revmatologické společnosti. Doporučení České revmatologické společnosti pro farmakologickou léčbu axiálních spondyloartritid Část I. Strategie léčby a farmakoterapie. Čes Revmatol 2021; 29: 5−19.
[3]   Němec P, et al. Revmatologie pro praxi. Praha: Grada, 2021: 506−563.