Pacient s těžkou formou psoriázy a psoriatické artritidy úspěšně léčený guselkumabem

Souhrn:
Nováková M. Pacient s těžkou formou psoriázy a psoriatické artritidy úspěšně léčený guselkumabem. Remedia 2022; 32: 28–32.
Psoriáza je chronické geneticky podmíněné imunitně mediované systémové zánětlivé onemocnění, které je kromě postižení kůže spojeno i s jinými systémovými chorobami (tzv. komorbidity) a s negativním dopadem na kvalitu života pacientů. Mezi nejčastější komorbidity patří psoriatická artritida, kardiovaskulární onemocnění, metabolický syndrom a jeho komponenty, zánětlivé onemocnění střev a deprese. Včasné rozpoznání a správná diagnostika těchto komorbidit by měly vést k dřívějšímu zahájení léčby, zlepšení dlouhodobé prognózy a předcházení vzniku dalších komplikací. Psoriatická artritida je chronické heterogenní systémové zánětlivé onemocnění, potenciálně progresivní a erozivní, které postihuje přibližně 30 % pacientů s psoriázou. Jednotlivé typy kloubního (artikulárního) i mimokloubního (extraartikulárního) postižení se mezi sebou mohou vzájemně překrývat a v průběhu času se měnit. Našim pacientům bychom měli nabídnout adekvátní, ověřenou a dlouhodobě účinnou léčbu. Vždy je třeba individuální přístup k léčbě konkrétního pacienta. V kazuistice je prezentován případ 41letého pacienta s těžkou formou psoriasis vulgaris et arthropatica, který je od února 2020 úspěšně léčen guselkumabem.

Summary:
Novakova M. Patient with a severe form of psoriasis and psoriatic arthritis successfully treated with guselkumab. Remedia 2022; 32: 28–32.
Psoriasis is a chronic, genetically determined immune‑mediated systemic inflammatory disease that is, aside from skin damage, also associated with other systemic disorders (so‑called comorbidities) and negatively impacts the patients' quality of life. The most common comorbidities include psoriatic arthritis, cardiovascular disease, metabolic syndrome and its components, inflammatory bowel disease and depression. Early detection and correct diagnosis of these comorbidities should lead to timely treatment initiation, better long‑term prognosis and prevention of other complications. Psoriatic arthritis is a chronic, heterogenic systemic inflammatory disease, potentially progressive and erosive, affecting approximately 30% of patients with psoriasis. Individual types of articular and extra‑articular damage can overlap and change with time. We should offer adequate and verified treatment with proven long‑term efficacy to our patients. An individual approach to the treatment of each patient is always needed. This case study presents successful treatment with guselkumab of a 41‑year‑old patient with a severe form of psoriasis vulgaris et arthropatica.

Key words: psoriasis, psoriatic arthritis, comorbidities, biologic treatment, guselkumab

Úvod

Psoriáza je chronické geneticky podmíněné imunitně mediované systémové zánětlivé onemocnění, které je kromě postižení kůže spojeno i s jinými systémovými chorobami (tzv. komorbidity) a s negativním dopadem na kvalitu života pacientů [1]. Psoriáza postihuje přibližně 2-3 % celosvětové populace [2]. Komorbidity psoriázy lze zjednodušeně klasifikovat jako 1. klasické, 2. související s chronickým systémovým zánětem, 3. související s životním stylem a 4. související s léčbou (viz tab. 1) [3]. Mezi nejčastější komorbidity patří psoriatická artritida, kardiovaskulární onemocnění, metabolický syndrom a jeho komponenty, zánětlivé onemocnění střev a deprese [4]. Včasné rozpoznání a správná diagnostika těchto komorbidit by měly vést k dřívějšímu zahájení léčby, zlepšení dlouhodobé prognózy a předcházení vzniku dalších komplikací [5]. Psoriatická artritida (PsA) je chronické heterogenní systémové zánětlivé onemocnění, potenciálně progresivní a erozivní, které postihuje přibližně 30 % pacientů s psoriázou [6]. Psoriatická artritida postihuje ve stejné míře muže i ženy a obvykle se rozvíjí ve třetí až páté dekádě života [7]. Sdílí mnoho klinických, radiologických a sérologických rysů s jinými spondyloartropatiemi a také s revmatoidní artritidou. Obvykle je séronegativní, ale malé procento pacientů může mít pozitivní revmatoidní faktor a přítomnost protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu [8,9]. Těžká forma psoriázy, psoriáza nehtů a obezita jsou spojeny s vyšším rizikem rozvoje PsA [5]. Psoriatická artritida je mnohotvárné onemocnění charakterizované zánětem periferních kloubů (distální, oligoartikulární a polyartikulární forma), entezí, axiálního skeletu, daktylitidami a změnami kůže a nehtů, které mohou být přítomny buď samostatně, nebo se vzájemně kombinovat [7,10]. Klinický obraz PsA je heterogenní, protože jednotlivé typy kloubního (artikulárního) i mimokloubního (extraartikulárního) postižení se mezi sebou mohou vzájemně překrývat a v průběhu času se měnit [8].

Artikulární/periartikulární projevy PsA zahrnují:

• Periferní artritidu (distální, oligoartikulární a polyartikulární forma).
• Periartikulární onemocnění včetně entezitidy (zánět v oblasti úponu šlachy, vazu nebo kloubního pouzdra na kost), daktylitidy (zánět kloubů s otokem celého prstu na rukou nebo nohou – tzv. sausage fingers) a tenosynovitidy (zánět synoviální výstelky a šlachové pochvy).
• Axiální formu – sakroiliitida postihující sakroiliakální klouby, obvykle asymetricky, a spondylitida s diskontinuálním postižením a vznikem syndesmofytů. Axiální forma se vyskytuje u 25-70 % pacientů s PsA.
• Extraartikulární projevy PsA zahrnují:
• Kožní projevy, které obvykle předcházejí vzniku PsA, ale mohou se objevit i současně nebo se zpožděním. Závažnost kožních projevů nekoreluje se závažností kloubního postižení.
• Psoriáza nehtů, která se projevuje buď na nehtové matrix jako leukonychie, červené skvrny na nehtech, dolíčkování, drolení, nebo na nehtovém lůžku jako olejové skvrny, třískovité hemoragie, subunguální hyperkeratóza či onycholýza. Postižení nehtů koreluje se závažností onemocnění a je významným prediktorem rozvoje PsA. Psoriáza nehtů je přítomna u 80-90 % pacientů s PsA a je spojena též s postižením distálních inter­fa­lan­geál­ních kloubů.
• Oční onemocnění ve formě uveitidy, která je obvykle bilaterální, chronická a závažná. Manifestuje se bolestí, začervenáním, slzením a světloplachostí [7,8,11,12].

Nejstarší klasifikace podle Molla a Wrighta dělí PsA do pěti podtypů: 1. asymetrická oligoartritida, 2. symetrická polyartritida, 3. distální artritida, 4. mutilující artritida a 5. axiální spondyloartritida [8].

Přesná etiopatogeneze PsA není známa. Předpokládá se, že PsA sdílí společné etiopatogenetické mechanismy s psoriázou [13]. Regulační osa interleukin (IL) 23/IL 17 má klíčovou roli ve vzniku poškozujícího zánětu u pacientů s psoriázou a PsA. Genetickými a histologickými studiemi porovnávajícími kůži a synovii byly ovšem zjištěny tkáňově specifické rozdíly v aktivaci a expresi této dráhy [14]. Současná strategie farmakologické léčby psoriázy a PsA se opírá zejména o aktualizovaná doporučení Evropského dermatologického fóra (European Dermatology Forum, EDF) a Evropské ligy proti revmatismu (European League Against Rheumatism, EULAR) k systémové léčbě těchto onemocnění [15–17].

Kazuistika

Jednačtyřicetiletý pacient (ročník 1981) s těžkou formou psoriasis vulgaris et arthropatica je v péči naší Dermatovenerologické kliniky od března 2018.

Anamnéza

Rodinná anamnéza je nevýznamná, pacient neguje výskyt psoriázy v rodině. V osobní anamnéze jsou kromě výše zmiňované psoriasis vulgaris et arthropatica nejdůležitějšími diagnózami hypertenze, dyslipidemie a obezita III. stupně (hmotnost 140 kg, výška 187 cm, index tělesné hmotnosti [BMI] 40,04). Pacient během svého života neprodělal žádné operační výkony, alergie neudává. Chronická medikace nemocného zahrnuje antihypertenziva – amlodipin, perindopril, rilmenidin a rosuvastatin. Pacient je kuřák (30 cigaret denně), alkohol nepije, pracuje jako řidič a žije s partnerkou. Muž absolvuje pravidelné dispenzární kontroly na dermatologii, revmatologii, pneumologii a u praktického lékaře.

Nynější onemocnění

Pacient trpí psoriázou od 27 let (rok 2008). Vznik prvních ložisek psoriázy v oblasti stehen a bérců dává pacient do souvislosti se zvýšeným stresem. V průběhu dalších měsíců došlo k postupné progresi onemocnění na trup, horní končetiny a kštici. U nemocného byla ambulantně zahájena lokální terapie (kortikosteroidy, keratolytika) a komorová UVB fototerapie (20 sezení). Odpověď na zavedenou terapii byla vždy pouze s přechodným efektem. V roce 2017 začal mít pacient kloubní obtíže – bolesti drobných kloubů rukou, bolesti v oblasti Achillovy šlachy a intermit

entní bolesti kolenních a loketních kloubů. V péči naší Dermatovenerologické kliniky je muž od března 2018, kdy u něj vzhledem k těžké formě psoriázy – erytematoskvamózním plakům v oblasti loktů, kolen a trupu - a výsevu kapkovitých (gutátních) ložisek diseminovaně po celém těle (index Body Surface Area [BSA] 17, Psoriasis Area and Severity Index [PASI] 19), obrá

iniciálně podávána s dostatečným efektem na kožní (BSA 5, PASI 6) i kloubní postižení. V průběhu léčby došlo ke ztrátě jeho účinnosti (BSA 15, PASI 17, bolest kloubů a entezí), proto byl MTX v prosinci 2019 vysazen a byla zvažována jiná konvenční systémová léčba psoriázy. Léčba acitretinem byla kontraindikována vzhledem k dyslipidemii a mírné elevaci hodnot jaterních testů. Léčba cyklosporinem byla kontraindikována vzhledem k dekompenzované hypertenzi. 

zek 1A, B, a suspekci na PsA byla zahájena systémová terapie metotrexátem (MTX) v iniciální dávce 7,5 mg týdně s postupnou titrací na 20 mg týdně, kterou pacient užíval bez nežádoucích účinků.

Revmatologické vyšetření v dubnu 2018 potvrdilo diagnózu PsA – oligoartikulární a entezopatická forma. Revmatologem bylo doporučeno pokračovat v zavedené terapii MTX jak z kožní, tak i z kloubní indikace. Diagnóza psoriázy byla histopatologicky verifikována v květnu 2018. Terapie MTX byla 

Pacient absolvoval v únoru 2020 revmatologické vyšetření se závěrem progrese PsA a s doporučením zahájení biologické terapie. Od února 2020 jsme vzhledem k progresi psoriázy (kožního i kloubního postižení) zahájili terapii guselkumabem, při níž došlo postupně k plné regresi kožních projevů (BSA 0, PASI 0), obrázek 2A, B. Poslední revmatologické vyšetření v září 2021 bylo se závěrem remi

se PsA a s doporučením pravidelných revmatologických kontrol. Pacient je se zavedenou biologickou léčbou velmi spokojen, aplikace zvládá bez obtíží,  terapii toleruje bez nežádoucích účinků. Přetrvává dlouhodobá remise psoriázy i PsA.

Diskuse

Psoriatická artritida může mít větší vliv na snížení kvality života pacientů než samostatná psoriáza. Taktéž výskyt komorbidit může být u pacientů s PsA vyšší než u pacientů pouze s kožním postižením, což je dáno zvýšenou systémovou zánětlivou zátěží souběžným onemocněním kůže a kloubů [18].

Obezita je důležitou komorbiditou u pacientů s psoriázou a PsA. Obezita zvyšuje riziko vzniku PsA, pravděpodobně v souvislosti s vyšší hodnotou prozánětlivých mediátorů. Tuková tkáň je metabolicky aktivní a u obézních jedinců se rozvíjí chronický zánět nízkého stupně. U pacientů s vyšším BMI je méně pravděpodobné, že dosáhnou minimální aktivity onemocnění. Bylo prokázáno, že redukce hmotnosti vede ke snižování aktivity onemocnění spolu s příznivým ovlivněním diabetes mellitus, hypertenze a ischemické choroby srdeční [19].

Proaktivní screening PsA u pacientů s psoriázou (mírnou, středně těžkou, těžkou formou) je klíčem ke včasné diagnóze a intervenci. Dermatologové mohou pro včasné odhalení příznaků PsA použít krátký pacientský dotazník PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) obsahující pět jednoduchých otázek (tab. 2). Každá kladná odpověď je hodnocena jedním bodem. Zisk tří a více bodů znamená pravděpodobnou PsA a pacient by měl být odeslán k revmatologickému vyšetření [7]. Dotazník PEST je užitečným nástrojem k identifikaci PsA u nemocných s psoriázou [20]. Při fyzikálním vyšetření bychom se měli zaměřit na prsty rukou a nohou (daktylitida), Achillovy šlachy (entezitida), sakroiliakální a velké klouby (kolena, lokty), kůži a nehty [4]. Včasná terapeutická intervence je důležitá pro prevenci trvalého strukturálního poškození a ztráty funkčnosti kloubů [7].

Guselkumab, plně humánní monoklonální protilátka proti podjednotce p19 IL 23, blokuje signální dráhu prozánětlivých cytokinů IL 23/IL 17, která se ukazuje jako klíčová pro patogenezi psoriázy a PsA. Guselkumab je schválen k léčbě dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou psoriázou a aktivní PsA. Doporučená dávka je 100 mg podávaných subkutánně pomocí předplněného pera či injekce v nultém a čtvrtém týdnu, následuje udržovací aplikace jednou za osm týdnů. Nízká frekvence aplikací je výhodou guselkumabu a může zlepšit adherenci pacientů k léčbě. V klinických studiích byl profil nežádoucích účinků guselkumabu podobný jako u placeba. Reich a kol. publikovali pětiletá data o účinnosti a bezpečnosti guselkumabu v léčbě pacientů se středně těžkou až těžkou psoriázou. Více než 80 % nemocných si po pěti letech udrželo PASI 90 (90% zlepšení indexu plochy postižení a závažnosti psoriázy) a více než 50 % nemocných PASI 100 (kompletní remise). I po pěti letech léčby pokračuje v terapii guselkumabem více než 80 % nemocných. McInnes a kol. publikovali dvouletá data o účinnosti a bezpečnosti guselkumabu v léčbě pacientů s aktivní PsA [21-24].

Závěr

Psoriatická artritida je heterogenní rychle se rozvíjející onemocnění, které je spojeno s potenciálním rizikem závažného průběhu a strukturální progrese a obvykle se objevuje až po vzniku kožních projevů, přibližně do 10 let, tj. ve třetí až páté dekádě života. Dermatologové mohou včasným rozpoznáním PsA u pacientů s psoriázou a zahájením adekvátní terapie ve spolupráci s revmatology zabránit progresi onemocnění a trvalé invaliditě [4,6]. Cílem současné léčby PsA je dosažení a udržení remise nebo případně nízké aktivity onemocnění a zlepšení kvality života pacientů [17]. Guselkumab, subkutánně podávaná plně humánní monoklonální protilátka proti podjednotce p19 IL 23, blokuje signální dráhu prozánětlivých cytokinů IL 23/IL 17, která se ukazuje jako klíčová pro patogenezi psoriázy a PsA. Guselkumab představuje ověřenou a dlouhodobě účinnou léčbu psoriázy a PsA, což potvrzují i publikovaná data z klinických studií [21-24].