Podání misoprostolu během třetí fáze porodu – multicentrická randomizovaná studie WHO

Poporodní krvácení je nejčastější příčinou morbidity a mortality rodiček. Použití uterotonik v rámci aktivního vedení třetí doby porodní vede ke snížení krevních ztrát a ke snížení potřeby krevních transfuzí, je však zároveň spojeno s výskytem nežádoucích účinků, zejména jedná-li se o ergotové (námelové) alkaloidy. Významné uterotonické účinky má i misoprostol – analog prostagladinu E1, který je možno podávat perorálně. Cíl studie: Zhodnotit účinnost perorální aplikace misoprostolu během třetí doby porodní ve srovnání s oxytocinem.

Poporodní krvácení je nejčastější příčinou morbidity a mortality rodiček. Použití uterotonik v rámci aktivního vedení třetí doby porodní vede ke snížení krevních ztrát a ke snížení potřeby krevních transfuzí, je však zároveň spojeno s výskytem nežádoucích účinků, zejména jedná-li se o ergotové (námelové) alkaloidy. Významné uterotonické účinky má i misoprostol – analog prostagladinu E1, který je možno podávat perorálně.

Cíl studie: Zhodnotit účinnost perorální aplikace misoprostolu během třetí doby porodní  ve srovnání s oxytocinem. 

Typ studie: Multicentrická, dvojitě slepá, randomizovaná studie.

Popis souboru: Misoprostol během třetí doby porodní dostávalo 9 264 žen, oxytocin 9 266 žen; 37 žen ze skupiny misoprostolu a 34 ze skupiny oxytocinu bylo indikováno k porodu císařským řezem a vyloučeno ze studie. Při respektování běžných postupů byl misoprostol podáván perorálně v dávce 600 mg, oxytocin intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 10 IU, případně placebo. Medikace byla podávána ihned po porodu v rámci aktivního vedení třetí doby porodní. Sledovanými parametry byly krevní ztráta větší než 1000 ml, použití dalších uterotonik a výskyt nežádoucích účinků. Byla zvolena horní hranice 35% zvýšení rizika krevních ztrát vyšších než 1 000 ml jako hranice klinické ekvivalence, což bylo posuzováno pomocí konfidenčního intervalu relativního rizika.

Výsledky: Ve skupině misoprostolu došlo k měřitelné ztrátě krve 1 000 ml nebo více  u 366 žen (4 %), ve skupině oxytocinu u 263 žen (3 %) – relativní riziko (RR) 1,39, 95% interval spolehlivosti (CI) 1,19–1,63; p <0,0001. U 1 398 žen (15 %) v misoprostolové skupině a u 1 002 žen (11 %) v oxytocinové skupině bylo třeba přidat ještě další uterotonika (RR 1,40, 95% CI 1,29–1,51; p <0,0001). Podání misoprostolu bylo rovněž spojeno se signifikantně vyšším výskytem svalového třesu (RR 3,48, 95% CI 3,15–3,84) a zvýšením tělesné teploty (RR 7,17, 95% CI 5,67–9,07) v prvních hodinách po porodu.

Závěr: Oxytocin v dávce 10 IU i. m. nebo i. v. je vhodnější při aktivním vedení třetí fáze porodu než 600 mg misoprostolu perorálně.

misoprostol – oxytocin – uterotonika – třetí fáze porodní

Gülmezoglu AM, Villar J, Nguyen TNN, et al. For the WHO Collaborative Group To Evaluate Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labour. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management od the third stage if labour. Lancet 2001;358:689–95.

Metaanalýza srovnání účinnosti inhalátorů pro aplikaci kortikosteroidů u astmatu

Úvod: Pro aplikaci inhalačních kortikosteroidů u pacientů s bronchiálním astmatem je dnes k dispozici řada typů inhalátorů. U tlakových dávkovacích aerosolových inhalátorů (pMDI) existují varianty s různými hnacími plyny, dechem aktivované varianty a kombinace se spacerem, dále jsou k dispozici dechem poháněné práškové inhalátory různé konstrukce. Novější typy byly obvykle označovány jako výhodnější a účinnější. Existují vzájemné srovnávací studie účinnosti jednotlivých přístrojů, nebyla však zatím provedena jejich metaanalýza.

Cíl studie: Stanovit klinickou účinnost pMDI poháněné chlorofluorokarbony (CFC) – se spacerem a bez něj – ve srovnání s ostatními typy inhalátorů.

Metodika: Do metaanalýzy byly zařazeny klinické studie, ve kterých byla porovnávána účinnost pMDI s jinými druhy inhalátorů u pacientů se stabilizovaným astmatem.

Počet zařazených studií: 24 randomizovaných kontrolovaných studií.

Výsledky: Mezi sledované parametry patřily: plicní funkce, příznakové skóre, známky bronchiální hyperreaktivity, systémová biologická dostupnost kortikosteroidů a spotřeba záchranné bronchodilatační medikace. Výsledky ukázaly, že jakmile byly vzaty v úvahu charakteristiky souborů, pokud jde o výchozí sledované hodnoty (FEV1, PEF), nebyly rozdíly mezi klinickou účinností jednotlivých typů inhalátorů signifikantní. Inhalátory typu pMDI s CFC nebyly méně účinné než ostatní typy.

Závěr: Metaanalýza ukázala, že alternativní typy inhalátorů (práškové inhalátory, dechem aktivované pMDI, hydrofluoroalkanové pMDI) nejsou účinnější než klasické tlakové dávkovací aerosolové inhalátory poháněné CFC, které tak mohou vzhledem k nejvýhodnějšímu poměru náklady/účinnost zůstat u pacientů se stabilizovaným astmatem inhalátorem první volby pro aplikaci inhalačních kortikosteroidů.

asthma bronchiale – inhalační kortikosteroidy – inhalátory

Brocklebank D, Wright J, Cates C: Systematic review of clinical effectiveness of pressurise metered dose inhalers versus other hand hels inhaler devices for delivering corticosteroids in asthma. Br Med J 2001;323:896-900

Účinek hydrochlorochinu na progresi demence ve stadiu časné Alzheimerovy nemoci: randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie

Úvod: Zánětlivý proces hraje roli v patogenezi Alzheimerovy nemoci. Tvorbu senilních plaků provází produkce cytokinů a aktivace komplementu, nastává aktivace mikroglie. Mnohé retrospektivní epidemiologické studie ukazují, že chronické užívání protizánětlivých léčiv brání rozvoji nebo zpomaluje vznik Alzheimerovy nemoci. Chlorochin a hydroxychlorochin jsou antimalarika používaná od 50. let. V in vitro studiích bylo zjištěno, že potlačují neurotoxicitu indukovanou beta-amyloidem, uvolnění cytokinů a funkce lymfocytů a makrofágů.

Cíl studie: Zjistit účinek hydroxychlorochinu na progresi demence.

Typ studie: Dvojitě slepá, randomizovaná, paralelní, placebem kontrolovaná, multicentrická klinická studie. Soubor byl rozdělen na skupinu užívající hydrochlorochin (200 nebo 400 mg denně) nebo placebo po dobu 18 měsíců.

Popis souboru: Celkem 168 pacientů s časnou fází Alzheimerovy nemoci. Sledovány byly aktivity denního života, kognitivní funkce a poruchy chování.

Výsledky: Po 18 měsících sledování nebyly nalezeny rozdíly v parametrech aktivit denního života mezi hydroxychlorochinem a placebem. Rovněž průměrné výsledky škály kognitivních funkcí byly v obou skupinách srovnatelné. Předběžná analýza podskupin neodkryla v žádné ze sledovaných podskupin statisticky významné rozdíly. Také incidence nežádoucích účinků byla v obou skupinách srovnatelná. Studii dokončilo 155 (92 %) pacientů.

Závěr: Terapie protizánětlivě působícím hydroxychlorochinem po dobu 18 měsíců neovlivnila progresi časné formy Alzheimerovy nemoci.

Alzheimerova nemoc – hydroxychlorochin  – protizánětlivý účinek

Van Gool WA, Weinstein HC, Scheltens PK, et al. Effect of hydroxychoroquine on progression of dementia in early Alzheimer’s disease: an 18-month randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2001;358:455-60.

Vliv losartanu na renální a kardiovaskulární parametry u pacientů s diabetem 2.typu a nefropatií

Úvod: Diabetická nefropatie je v řadě zemí nejčastější příčinou chronické renální insuficience. Inhibitory ACE u diabetu 1. typu zpomalují progresi nefropatie. Není zatím známo, zda terapeutický zásah do systému renin-angiotenzin ovlivňuje progresi nefropatie a kardiovaskulárních komplikací i u pacientů s diabetem 2. typu.

Cíl studie: Zjistit, zda losartan (antagonista receptorů AT1 pro angiotensin II) v monoterapii nebo v kombinaci s konvenční antihypertenzní terapií ovlivňuje renální a kardiovaskulární komplikace diabetu 2.typu.

Typ studie: Randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie porovnávající losartan s placebem (u pacientů s hypertenzí v kombinaci s konvenční antihypertenzní terapií - kalciovými blokátory, diuretiky, a-blokátory, b-blokátory či centrálně působícími látkami).

Popis souboru: 1 513 pacientů (mužů a žen ve věkovém rozmezí 31–70 let) s diabetem 2. typu a diabetickou nefropatií (definovanou jako poměr albuminu a kreatininu v moči vyšší než 300).

Výsledky: Primárním kritériem úspěšnosti léčby byl kompozitní end-point zdvojnásobení koncentrace kreatininu v séru, rozvoj renální insuficience (stav vyžadující dlouhodobou dialýzu či transplantaci ledvin) nebo úmrtí. Jako sekundární end-point byla hodnocena kardiovaskulární morbidita a mortalita. Pokud jde o primární end-point, bylo prokázáno snížení rizika u skupiny léčené losartanem oproti placebu o 16 % (p = 0,02). Losartan snížil významně riziko zdvojnásobení koncentrace kreatininu (p = 0,006) a renální insuficience (p = 0,02). U sekundárního end-pointu nebyl rozdíl významný, ale ve skupině losartanu byla signifikantně nižší četnost první hospitalizace z důvodu srdečního selhání. Losartan navíc ve srovnání s placebem významně snížil míru proteinurie (p = 0,001).

Závěr: Studie prokázala, že podávání losartanu u pacientů s diabetem 2. typu a nefropatií významně snižuje riziko vzniku renální insuficience v míře, která překračuje pouhé ovlivnění krevního tlaku.

diabetes 2. typu – nefropatie – losartan – antagonisté AT1 receptorů pro angiotenzin II

Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. A Engl J Med 2001,345: 861-869.

Účinek kombinace podávání levodopy a fyzioterapie

na obnovu funkční motoriky u pacientů po CMP

Úvod: Funkční disabilita je často zapříčiněna hemiplegií způsobenou centrální mozkovou příhodou. U některých pacientů je jako jediná možnost zlepšení motorických funkcí používána fyzioterapie. V pokusech na zvířatech došlo při podání amfetaminových derivátů v kombinaci se cvičením ke zlepšení obnovy motorických funkcí, pravděpodobně v důsledku zvýšení koncentrace adrenalinu v CNS. Levodopa se po aplikaci v mozku metabolizuje na dopamin, který je asi z 5 % konvertován na adrenalin.

Cíl studie: Zjistit, zda podání levodopy před každým cvičením může zvýšit účinnost fyzioterapie při hemiplegii po CMP.

Typ studie: Prospektivní, randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě slepá studie.

Popis souboru: Do studie bylo zařazeno 53 pacientů s primárním iktem. Během prvních 3 týdnů byla nemocným podávána jedna denní dávka levodopy (100 mg) nebo placeba a zároveň podstupovali fyzioterapii. Během dalších 3 týdnů měli nemocní pouze fyzioterapii. Motorické funkce byly hodnoceny každý týden podle Rivermeada (RMA – Rivermead Motor Assessment). Kvůli komplikacím neneurologického charakteru bylo vyřazeno 6 pacientů.

Výsledky: U pacientů, kteří dostávali levodopu, se motorické funkce během 3 týdnů v porovnání s placebem signifikantně zlepšily (zlepšení RMA o 6,4 bodu vs 4,1 bodu, p <0,004). Náskok pacientů léčených levodopou zůstal zachován i na konci studie po 3 týdnech bez levodopy. Celkové zlepšení RMA skóre na konci studie ve skupině levodopy bylo 8,2 bodu oproti 5,7 bodu ve skupině placeba.

Závěr: Podávané dávky levodopy byly dobře snášeny a její kombinace s fyzioterapií podporovala zlepšení motorických funkcí pacientů s hemiplegií.

cévní mozková příhoda – hemiplegie – levodopa – fyzioterapie

Scheidtmann K, Fries W, Müller F, Koenig E. Effect of levodopa in combination with physiotherapy on functional motor recovery after stroke: a prospective, randomised, double-blind study. Lancet 2001;358:787–90.

Jsou kanabinoidy účinné a bezpečné v terapii bolesti ? Systematický přehled

Úvod: V lidském těle jsou kanabinoidní receptory přítomny jako v centrálním, tak periferním nervovém systému. V experimentálních modelech kanabinoidy snižují hyperalgezii a alodynii spojenou s chemickým drážděním (formalin, karagenin, capsaicin), poškozením periferních nervů a perzistentní viscerální bolestí. Klinické zkušenosti v terapii bolestivých stavů jsou mnohem spořejší. Na druhé misce vah jsou rizika spojená s podáváním kanabinoidů (psychomotorické a kognitivní poruchy, úzkost, panická ataka až psychotické stavy). Jaký je vlastně poměr doložené prospěšnosti a potenciálních rizik kanabinoidů v terapii bolesti?

Cíl studie: Posoudit účinnost a bezpečnost kanabinoidů v terapii bolesti.

Typ studie: Systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií, ve kterých byli pacienti rozděleni na kohortu užívající kanabinoidy a kohortu užívající analgetika nebo placebo.

Popis souboru: Celkem bylo nalezeno 20 studií, z nichž bylo 11 vyřazeno. Soubor činil 222 pacientů v 9 studiích, 5 s nádorovou bolestí, 2 s chronickou nenádorovou bolestí a 2 s akutní pooperační bolestí.

Výsledky: Žádná z analyzovaných studií nepoužila konopí, všechny byly provedeny s aktivními substancemi. Delta-9-tetrahydrokanabinol (THC) perorálně 5–20 mg, dusíkový analog THC 1 mg p. o. a levonantradol 1,5–3 mg intramuskulárně byly srovnatelně účinné jako kodein 50–120 mg. Benzopyranoperidin 2–4 mg perorálně byl méně účinný než kodein 60–120 mg a srovnatelně účinný jako placebo. Nežádoucí účinky, nejčastěji psychogenní, byly při podávání kanabinoidů časté.

Závěr: Kanabinoidy nejsou podle dosavadních klinických studií v terapii bolesti účinnější než codein. Jejich použití je navíc zatíženo nežádoucími účinky v oblasti centrálního nervového systému. V současné době není dostatek důkazů pro jejich použití v terapii bolestivých stavů.

kanabinoidy – bolest – 9-tetrahydrokanabinol

Campbell FA, Tramer MR, Carroll D, et al. Are cannabinoids an effective and safe treatment option in the management of pain? A qualitative systematic review. British Medical Journal 2001;323:13-6.