Sekukinumab v terapii psoriázy s dominantním postižením kštice

Souhrn:
Pacienti s psoriázou, a to především s variantou choroby postihující viditelné partie těla, jako je tomu u psoriázy kštice a obličeje, trpívají často komplexy méněcennosti, depresemi a pocity vyčlenění. Díky velkému množství moderních léčiv jsme schopni průběh onemocnění u naprosté většiny nemocných dostat pod kontrolu. Jednou z těchto nových možností léčby je i sekukinumab. Jedná se o plně humánní protilátku proti interleukinu 17A. Přípravek je indikovaný pro léčbu středně těžkých a těžkých forem chronické ložiskové psoriázy. Sekukinumab vykazuje výborné terapeutické výsledky i v terapii obtížně léčitelných subtypů psoriázy. Předkládáme kazuistiku pacienta s torpidní ložiskovou psoriázou s dominujícím postižením kštice a obličeje, u něhož se podařilo navodit dlouhodobou remisi právě sekukinumabem.

Summary:
Patients with psoriasis often suffer from inferiority complex and depression. These feelings are more common in patients with psoriasis of the visible parts of the body, as it is seen in scalp and face psoriasis. Thanks to the broad range of modern drugs, we are able to control the disease course in the majority of patients. Secukinumab is one of the newest drugs for moderate to severe forms of chronic psoriasis. It is a fully humanized antibody against interleukin 17A. Secukinumab achieves excellent efficacy also in the therapy of hard‑to‑treat forms of psoriasis, as it is in the case of scalp and face psoriasis. The case report describes our experience with secukinumab in the treatment of scalp and face psoriasis in a young man, with the induction of long‑term remission.

Key words: secukinumab, psoriasis, scalp and face psoriasis

Úvod

Psoriáza je chronické zánětlivé imunitně podmíněné onemocnění kůže s charakteristickým nálezem zarudlých ložisek pokrytých šupinami. Projevy se typicky vyskytují v oblasti extenzorových ploch končetin a na zádech, ale zejména u těžkých forem se mohou objevit na kterémkoliv místě na těle. Pro pacienta jsou nejvíce stigmatizující projevy lokalizované na viditelných partiích těla, mezi něž patří i postižení kštice a obličeje. Psoriáza kštice je popisována u 40–90 % nemocných s psoriázou a u 25–50 % osob se jedná o iniciální známky onemocnění [1,2]. Projevy se mohou ve kštici vyskytovat pouze ložiskovitě nebo mohou pokrývat celý rozsah kštice s přesahem i na okolní kůži v oblasti vlasové hranice včetně obličejových partií. Kromě vzhledu pacienta limituje neustálé olupování ložisek s kontinuálním odpadáváním četných šupin na oděv, což nemocného ještě více stigmatizuje. Pacienti trpívají komplexy méněcennosti, depresemi a pocity vyčlenění. Svůj zdravotní handicap často řeší konzumací alkoholu, který ještě více zhoršuje stav psoriázy. Při izolovaném napadení kštice psoriázou se sice jedná v kontextu celého kožního povrchu o malý rozsah postižení, výrazně negativní dopad na kvalitu života je však v těchto případech velmi markantní.

Léčebné možnosti

V dnešní době existuje celá řada léčebných možností, které mohou pacientům s psoriázou výrazně pomoci. Zvolená terapie záleží na rozsahu a závažnosti onemocnění, jež jsou hodnoceny zejména pomocí skórovacího systému PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Pomocí tohoto systému hodnotíme míru zarudnutí, zašupení a tloušťku ložisek psoriázy a také jejich rozsah. Pro potřeby detailnějšího hodnocení míry postižení kštice byl vyvinut skórovací mechanismus PSSI (Psoriasis Scalp Severity Index), který je ekvivalentem PASI s tím rozdílem, že se hodnotí pouze projevy lokalizované ve vlasaté části hlavy. Dalším hodnoticím prvkem, který zohledňuje psychosociální dopady onemocnění na kvalitu života pacienta, je dotazník DLQI (Dermatology Life Quality Index) [3].

Dostačujícího léčebného efektu u pacientů s mírnou formou psoriázy dosahujeme pomocí zevní terapie, případně pomocí světloléčby. V případech středně těžké až těžké ložiskové formy psoriázy, které jsou charakterizovány hodnotami PASI > 10, je nutná systémová léčba zahrnující fototerapii, terapii metotrexátem, cyklosporinem A či acitretinem. U nemocných, u nichž selhaly minimálně dvě formy systémové terapie, je indikována biologická léčba. Biologické léky jsou biotechnologickým postupem vyráběné přípravky, které cíleně modifikují biologickou odpověď na molekulární úrovni [4].

Sekukinumab je jedním z těchto biologických přípravků. Jedná se o plně humánní protilátku, která selektivně váže a neutralizuje prozánětlivý cytokin interleukin 17A (IL 17A), jenž se ve zvýšených koncentracích nachází u pacientů s psoriázou, kde podporuje proliferaci a aktivaci keratinocytů. Sekukinumab je na našem trhu dostupný v podobě subkutánně aplikovaného pera. Doporučená dávka je 300 mg s.c. (2× 150 mg) v týdnu 0, 1, 2, 3 a 4. Po této iniciační fázi následuje fáze udržovací s aplikací stejné dávky každý měsíc. Provedení pera je uživatelsky srozumitelné, po předchozí edukaci pacienta zdravotnickým personálem tedy není ve většině případů nutné, aby byly aplikace léku prováděny ve zdravotnickém zařízení. Výsledky studií ukázaly, že sekukinumab dosahuje vyšší klinické odpovědi („zhojeno či téměř zhojeno“) než placebo, resp. etanercept a ustekinumab, v léčbě středně těžké až těžké ložiskové psoriázy. Bezpečnostní profil sekukinumabu je příznivý, obdobný jako pro ustekinumab a etanercept, nežádoucí účinky byly popisovány zřídka a většinou se jednalo o nezávažné projevy ‒ nejčastěji průjem a infekce horních cest dýchacích [5‒7]. U nemocných s aktivní Crohnovou chorobou se doporučuje postupovat opatrně. V těchto případech je lepší zvolit přípravek s jiným mechanismem účinku, který bude mít příznivé účinky jak na psoriázu, tak i na aktivitu Crohnovy nemoci, jako je tomu u adalimumabu, infliximabu či ustekinumabu. Tvorba protilátek proti sekukinumabu byla pozorována u méně než 1 % pacientů a pouze v polovině případů měly neutralizační charakter, avšak bez pozorované slabší terapeutické odezvy [8].

Kazuistika

Pozitivní účinek terapie sekukinumabem prezentujeme na případu 45letého muže s projevy středně těžké formyložiskové psoriázy, který měl v osobní anamnéze hypertenzi a epilepsii. Psoriázou pacient trpěl od svých 32 let s maximem změn v oblasti obličeje a kštice, léčen byl zpočátku různými externy s obsahem kortikoidů či analog vitaminu D₃. Zevní léčba byla kombinována s fototerapií a balneoterapií. Efekt 

těchto léčebných postupů byl však vždy pouze částečný a krátkodobý. Proto byla u pacienta zahájena systémová terapie acitretinem, která však musela být po několika týdnech ukončena pro rozvoj nežádoucích účinků v podobě výrazné elevace sérových hodnot lipidů. Nemocný byl chorobou značně deprimován a společensky limitován, zejména s ohledem na lokalizaci změn (obr. 1, 2). Postupně navíc došlo k další progresi choroby nejen v oblasti hlavy, ale v menší míře i na trupu a končetinách a objevily se výrazné artralgie v oblasti sakroiliakálního skloubení a drobných kloubů nohy hodnocené revmatologem jako psoriatická artritida. Objektivní a subjektivní stav pacienta se postupně zhoršoval (PASI 11,2; PSSI 45; DLQI 23). Bylo proto rozhodnuto o zahájení cílené léčby sekukinumabem. Již po čtyřech týdnech byly patrné významné známky regrese (obr. 3, 4). Ve 12. týdnu léčby bylo dosaženo úplné remise psoriázy a současně vymizely veškeré kloubní obtíže. Nyní pacient pokračuje v aplikacích injekcí sekukinumabu 1× za měsíc. Simultánně s objektivním ústupem onemocnění se významně zlepšil i psychický stav pacienta a celková kvalita života (PASI 0; PSSI 0; DLQI 0).

Diskuse a závěr

Psoriáza i přes výrazný pokrok ve výzkumu tohoto onemocnění zůstává nevyléčitelnou chorobou. Díky velkému množství moderních léčiv jsme však schopni průběh onemocnění u naprosté většiny pacientů dostat pod kontrolu. Vzhledem k rychlému nástupu účinku, vysoké pravděpodobnosti dosažení remise i pravděpodobnosti jejího dlouhodobého udržení, a v neposlední řadě s ohledem na velmi dobrý bezpečnostní profil, se sekukinumab řadí k nejúčinnějším přípravkům v terapii středně těžkých až těžkých forem psoriázy. Problematickou oblastí léčby psoriázy tak zůstávají varianty choroby, které mají sice menší rozsah postižení, ale pacienta ve velké míře stigmatizují, jako je tomu u psoriázy kštice, palmoplantární psoriázy či psoriázy nehtů. Při izolovaném postižení výše uvedených oblastí totiž nejsou splněna kritéria potřebná pro zahájení biologické léčby a nemocní jsou tak léčeni metodami a přípravky, které nemají srovnatelnou účinnost s biologiky, případně jsou při použití v účinných terapeutických dávkách zatíženy častějším rozvojem nežádoucích účinků. Výraznější zohlednění psychologických dopadů nemoci a subjektivního vnímání dopadů choroby pacientem hodnocených pomocí speciálních dotazníků, ať už DLQI, či dalších (Q LES Q SF, PBI, SF 36), by alespoň v některých specifických případech bylo ze strany plátců péče velmi žádoucí.