Sekukinumab v terapii těžké formy psoriázy s přidruženým kloubním postižením

Souhrn:
Šternberský J, Tichý M. Sekukinumab v terapii těžké psoriázy s přidruženým kloubním postižením. Remedia 2020; 30: 588–591.
Psoriatická nemoc, jak je v poslední době psoriáza označována, není čistě kožním onemocněním, ale chorobou, která může postihovat také další systémy, jako jsou například kardiovaskulární aparát, gastrointestinální trakt nebo pohybová soustava. Nejčastější komorbiditou asociovanou s psoriázou je psoriatická artritida (PsA), která v případech, kdy není adekvátně léčena, může vést k nevratným mutilujícím změnám kloubů výrazně zhoršujícím kvalitu života pacienta. Včasné rozpoznání PsA a zavedení vhodné terapie je proto zásadní pro další prognózu. V diagnostice PsA nám může pomoci jednoduchý dotazník PEST. Z dermatologického pohledu je při současném kožním a kloubním postižení z konvenčních přípravků nejvhodnější metotrexát, při jeho selhání pak některé biologické léky. Jedním z nejúčinnějších biologických přípravků v terapii PsA je sekukinumab – plně humánní inhibitor interleukinu 17A. Výborný efekt sekukinumabu jak na kožní projevy psoriázy, tak na projevy PsA demonstrujeme na kazuistice 25letého pacienta s těžkou formou artropatické psoriázy.

Summary:
Sternbersky J, Tichy M. Secukinumab in the therapy of severe psoriasis with associated joint impairment. Remedia 2020; 30: 588–591.
Psoriatic disease is not only skin illness, but also the disease of other organ systems like cardiovascular, gastrointestinal or musculoskeletal. Most frequent psoriatic comorbidity is psoriatic arthritis (PsA). If PsA is not adequately treated in time, irreversible mutilating changes, significantly worsening the quality of patient’s life, could develop. Therefore, early recognition of PsA and appropriate therapy is crucial. Simple PEST questionnaire can help us with the diagnosis of PsA. From the dermatologist point of view, the most suitable product from the conventional repertoire for both skin and joint impairment is metothrexate or some types of biologics, if metothrexate fails. One of the most effective choices in the treatment of PsA is secukinumab – fully human inhibitor of interleukin 17A. We demonstrate perfect effect of secukinumab on both symptoms of psoriasis and PsA in a 25‑year‑old patient with severe form of arthropatic psoriasis.

Key words: psoriasis, psoriatic arthritis, secukinumab, interleukin 17A

Úvod

Na psoriázu se v poslední době pohlíží již nejen jako na výhradně kožní onemocnění, ale jako na tzv. psoriatickou nemoc, kterou kromě kožního postižení doprovází celá řada dalších chorob – komorbidit. Mezi tyto komorbidity řadíme zejména obezitu, diabetes, hypertenzi, hyperlipidemii – tedy projevy metabolického syndromu, onemocnění kardiovaskulárního aparátu, zánětlivá střevní onemocnění a také psoriatickou artritidu (PsA). Tyto komorbidity vznikají v terénu psoriázy v důsledku přetrvávajícího chronického zánětu se zvýšenými sérovými koncentracemi prozánětlivých cytokinů. Riziko rozvoje komorbidit koreluje s mírou aktivity psoriázy [1].

Jednou z nejčastějších komorbidit psoriázy je PsA, která se vyskytuje přibližně u 30–40 % pacientů s diagnostikovanou psoriázou [2]. Nejběžnější klinickou manifestací PsA jsou artritidy distálního interfalangeálního skloubení rukou či nohou, daktylitidy, entezitidy, někdy i mutilující artritidy a spondylitidy [3]. Tíže onemocnění se pohybuje od mírných nedestruktivních forem až po těžké progredující destruktivní formy [4]. Rozpoznat počínající příznaky PsA může být pro dermatologa velmi obtížné. Pomoci mu v tom může celá řada dotazníků. Screeningový dotazník PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) je velmi srozumitelný, snadno použitelný a také rychle vyhodnotitelný. Sestává z pěti jednoduchých otázek, a pakliže pacient na tři a více otázek odpoví kladně, jedná se pravděpodobně o PsA a nemocný by měl být vyšetřen revmatologem (tab. 1) [5]. Laboratorně u většiny případů PsA nenach ázíme zvýšené hodnoty revmatoidního faktoru ani protilátky proti citrulinovaným peptidům, mírně vyšší mohou být laboratorní hodnoty C reaktivního proteinu [3]. Včasné rozpoznání kloubního postižení může být pro další vývoj choroby zásadní. Při diagnóze PsA opožděné o více než šest měsíců již může docházet ke vzniku nevratných změn, které mohou vést k omezení funkce, k mutilacím a zásadnímu zhoršení kvality života [6]. Zodpovězení jednoduchého dotazníku PEST v ordinaci dermatologa může napomoci včasnému zachycení PsA a k indikaci správné terapie.

Možnosti terapie

Z dermatologického pohledu jedinou účinnou konvenční systémovou metodou terapie artropatické psoriázy je metotrexát. V případě, že při terapii metotrexátem nedojde ke stabilizaci kožního onemocnění a minimálně jedna další metoda systémové konvenční terapie je neúčinná, je indikována biologická léčba. Z dostupných biologických přípravků, které jsou registrovány současně pro léčbu psoriázy i PsA, jsou nejefektivnější zejména blokátory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (ada­li­mu­mab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol) a inhibitory interleukinu 17 (IL 17; sekukinumab a ixekizumab). V případech, kdy je kloubní postižení velmi výrazné, je možno využít kombinovaného účinku metotrexátu i biologika.

Sekukinumab je plně humánní protilátka, která selektivně váže a neutralizuje prozánětlivý cytokin IL 17A, ten je klíčovým efektorovým cytokinem v patogenezi psoriázy. Inter­leu­kin 17A se ve zvýšených koncentracích nachází u pacientů s psoriázou, kde podporuje proliferaci a aktivaci keratinocytů a je zodpovědný rovněž za zánětlivou aktivitu v rámci kloubního postižení [7]. Kromě IL 17A hraje klíčovou roli v iniciaci zánětlivé kaskády psoriázy IL 23, jehož účinkem dochází ke stimulaci naivních T lymfocytů k diferenciaci v Th17 lymfocyty, které následně produkují IL 17A. U psoriatické spondyloartritidy však bylo zjištěno, že v oblasti entezí je produkce IL 17A nezávislá na IL 23, takže u těchto variant psoriatického onemocnění by blokace IL 23 pomocí inhibitorů IL 23 nevedla ke kompletní regresi psoria­tického zánětu [8]. Výborný účinek sekukinumabu v terapii psoriázy byl prokázán ve srovnávacích studiích FIXTURE a CLEAR, kde byl tento přípravek porovnáván s etanerceptem (anti TNF přípravek), respektive s ustekinumabem (anti IL 12/23) [9,10].

Popis případu

Příznivý efekt terapie sekukinumabem prezentujeme na případu 25letého muže s projevy těžké formy ložiskové psoriázy s přidruženým kloubním postižením. Psoriatická artritida se vyskytovala také u pacientovy babičky. Psoriázou pacient trpěl od svých 12 let. Léčen byl zpočátku topickými přípravky v kombinaci s fototerapií, opakovaně byl hospitalizován na spádovém dermatologickém pracovišti, ale pozvolna docházelo k progresi kožního postižení. Následně pro rozvoj PsA s bolestmi pravého kolene byla revmatologem u pacienta zahájena terapie metotrexátem, ale po několika měsících byla léčba ukončena pro nedostatečný účinek na kloubní problematiku a u nemocného byla zavedena chronická terapie metylprednisolonem. Pro přetrvávající kožní postižení byl pacient po dobu pěti měsíců léčen acitretinem v postupně eskalující dávce, ale ani tato terapie nevedla k významné regresi kožního postižení. Naopak postupně docházelo k progresi kožního nálezu i kloubních potíží s přetrvávající bolestí zejména pravého kolene a s objektivně výrazným otokem a prosáknutím. S tímto nálezem byl pacient hospitalizován na naší klinice. K posouzení etiologie izolovaného kloubního postižení byl muž opakovaně vyšetřen ortopedem i revmatologem. K vyloučení infekční etiologie kloubních potíží byly provedeny opakované punkce kloubního výpotku s kultivačním vyšetřením, vyšetření formou PCR (polymerázová řetězová reakce) na přítomnost Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae a Borrelia burgdorferi. Veškerá provedená vyšetření byla bez průkazu infekčního agens. Následné artroskopické vyšetření prokázalo synovialitidu a chondropatii. Vzhledem k tomu, že neúčinnost metotrexátu na kožní postižení nebyla dostatečně dokumentována a přetrvávaly kloubní potíže bez výrazné odezvy na terapii kortikosteroidy, byla léčba metotrexátem opětovně zahájena. I přes eskalaci dávky metotrexátu až na 20 mg týdně nedošlo k adekvátní terapeutické odezvě z hlediska kožního ani kloubního. Vzhledem k přetrvávající aktivitě kožních i kloubních potíží (Psoriasis Area Severity Index [PASI] 19,2; Body Surface Area [BSA] 35 %; Dermatology Life Quality Index [DLQI] 13) bylo rozhodnuto o zahájení biologické terapie sekukinumabem, metotrexát byl v léčbě zatím ponechán (obr. 1, 2). Sekukinumab byl zvolen pro svůj rychlý nástup účinku a vysokou pravděpodobnost dosažení kompletní remise kožních i kloubních projevů. Již po šesti týdnech léčby byly patrné významné známky regrese kožního nálezu s perzistujícími projevy pouze na zádech (PASI 1,2; BSA 1 %; DLQI 1). V 16. týdnu léčby bylo dosaženo úplné remise psoriázy (obr. 3) a současně vymizely veškeré kloubní obtíže, proto byla terapie metotrexátem ukončena a pacient pokračoval v monoterapii sekukinumabem. Vlivem biologické terapie sekukinumabem se pacientovi výrazně zlepšila kvalita života, v 34. týdnu léčby přetrvává úplná remise onemocnění – nemocný je bez bolestí kloubů, bez projevů psoriázy, velmi spokojený (PASI 0; BSA 0 %; DLQI 0).

Diskuse a závěr

K psoriáze bychom měli v dnešní době přistupovat již jako ke komplexnímu onemocnění, které může být v důsledku některých podobných patogenetických souvislostí po­ten­cio­nál­ně asociováno s řadou dalších onemocnění neboli komorbidit. Z toho důvodu by pacienti s psoriázou měli být pravidelně komplexně vyšetřováni s důrazem na vyhledávání rizikových faktorů pro rozvoj těchto komorbidit (např. body mass index, krevní tlak, lipidogram, urea, kreatinin, dotazník PEST). Pakliže dojde k rozvoji některé z komorbidit, je třeba je řešit ve spolupráci s lékaři příslušných odborností. Biologická léčba zasahuje nejcíleněji do patogeneze psoriázy a přidružených onemocnění a předpokládá se, že tento cílený protizánětlivý účinek může kromě navození remise imunitně podmíněných zánětlivých onemocnění hrát rovněž důležitou roli v prevenci chorob metabolického syndromu a finálně zmírnit riziko kardiovaskulárních onemocnění [11‒13]. V indikovaných případech je výhodné volit takové přípravky, které svým účinkem cílí na souběžná onemocnění.