Sekundární lymfedém a kožní metastázy karcinomu prsu

Sekundární lymfedém horní končetiny je velice častou komplikací po ablaci prsu pro karcinom. Postihuje ženy i muže. V praxi převažuje benigní typ sekundárního lymfedému. U onkologicky nemocných je však nutné vždy myslet i na maligní variantu sekundárního lymfedému či na možný výskyt kožních metastáz v terénu lymfedému. Při vzniku rány akutní či chronické preferujeme v lokální léčbě moderní terapeutická krytí.

Úvod

Ke komplikacím lymfedému patří i zvrat v lymfangiosarkom. Na končetině s lymfedémem může dojít i k výsevu kožních metastáz základního tumoru, které se posléze rozpadají v obtížně se hojící rány a vředy. V rámci maligní choroby dochází ke zpomalenému a často komplikovanému hojení. Nutná je léčba lokální i celková. V současnosti jednoznačně preferujeme moderní terapeutická krytí splňující požadavky na tzv. vlhké hojení ran. Jeho základem se stala zjištění prof. G. Wintera (Winter 1962), že udržování rány ve vlhkém stavu urychluje reepitelizaci, a prof. Hutchinsona (Hutchinson et Lawrence 1991), že udržování rány ve vlhkém stavu nezvyšuje výskyt infekce [3]. Moderní krytí působí na ránu komplexně.

Kazuistika

Pacientkou je žena, ročník 1948, která byla přijata na kožní oddělení Vojenské nemocnice Olomouc v červenci 2003 s diagnózou sekundární lymfedém pravé horní končetiny, postmastektomický po ablaci pravého prsu pro karcinom. Biopsie prokázala invazivní duktální karcinom T2N1M0 (stadium IIB). V únoru 1999 byla provedena ablace pravé mammy s exenterací pravé axily. Nemocná adjuvantně absolvovala chemoterapii, celkem 6 cyklů. Dále byla v roce 2000 adjuvantně ozářena dávkou 60 Gy, na kterou navázala adjuvantní léčba tamoxifenem. Od února 2003 docházelo k postupnému rozvoji otoku pravé horní končetiny. Do nástupu k hospitalizaci byla pacientka v péči onkologa. Do vzniku onkologické choroby zcela zdravá, bez operací a bez úrazů. Po ukončení první hospitalizace, která proběhla bez komplikací, při provádění komplexní dekongestivní léčby lymfedému (základní pilíře tvoří manuální lymfodrenáž, přístrojová lymfodrenáž, kompresivní terapie a dekongestivní cvičení) včetně farmakoterapie došlo k ústupu otoku. Nemocná dále pokračovala v provádění přístrojových lymfodrenáží v domácím prostředí za pravidelných kontrol na naší ambulanci a na onkologii. V září 2004 se objevil v pravém nadklíčku paket uzlin, na pravém rameni došlo k výsevu tří zarudlých uzlíků v průměru 0,5 cm, byla provedena adjuvantní radioterapie a zahájena léčba trastuzumabem. Při radioterapii došlo ke vzniku zarudnutí s četnými erozemi v nadklíčku a na pravém rameni, které byly hodnoceny a v počátku též léčeny pouze onkologem jako postradiační dermatitida. Vzhledem ke špatnému hojení byla nemocná odeslána na naše pracoviště. Zde jsme provedli dvě probatorní excize z rozpadlého uzlíku na pravém rameni a z eroze v nadklíčku s histologickým závěrem: nález odpovídá intravaskulárním lymfatickým metastázám karcinomu. Nemocná sama při obtížích v září 2004 ukončila přístrojovou lymfodrenáž. Končetina začala postupně znovu otékat. Na onkologii byla opětovně zahájena chemoterapie, po jejímž ukončení došlo k odhojení metastáz i kůže. Lymfedém ustoupil. V květnu 2006 vznikly nové zarudlé uzlíky asi 1 cm v průměru na břiše, opětovně byla provedena probatorní excize s histologickým závěrem: v subepiteliálních tenkostěnných cévách jsou ložiska adenokarcinomu, jehož morfologie připouští původ v karcinomu mammy, ale nevylučuje ani jiný primární původ metastatického nádoru. Byla zahájena léčba trastuzumabem a radioterapie. Postupně začalo docházet k nárůstu otoku pravé horní končetiny. Na končetině se objevily nové výsevy zarudlých uzlů, následovala proto další probatorní excize s histologickým závěrem: nález odpovídá kožním metastázám karcinomu prsu. Vzhledem k postupné progresi stavu (otok pravé horní končetiny, pravé poloviny trupu, nález četných plochých růžových, červených a fialových erozí nepravidelné velikosti a tvaru, nález uzlů červenofialové barvy nepravidelné velikosti a tvaru) byla na onkologickém pracovišti pacientka zařazena do klinické studie s lapatinibem. Progrese stavu si vyžádala odeslání k další hospitalizaci na naše pracoviště, od 2. 3. 2007, z důvodů ošetřování velikých ranných ploch na pravé polovině trupu a pravé horní končetině. Během hospitalizace byla používána moderní terapeutická krytí splňující požadavky na tzv. vlhké hojení ran. Rodina nemocné se naučila provádět převazy, naše pacientka dále pokračovala v ambulantní léčbě od dubna 2007. Během následujících 5 měsíců docházelo postupně ke vzniku tumorů na celém hrudníku, na zádech a na pravé horní končetině, všechny lokality se vyznačovaly otokem s nálezy zarudlých nádorů nepravidelné velikosti a tvaru, s hojnou sekrecí, krvácením a místy s rozpadem (obr. 1 , 2 , 3). Na onkologii byla zahájena další adjuvantní radioterapie v kombinaci s cisplatinou. Nemocná docházela do konce srpna 2007 na pravidelné převazy. V září 2007 zemřela v domácím prostředí.

Závěr