Sitagliptin v léčbě subkompenzovaného diabetu 2. typu u křehké seniorky

Souhrn:
Urbánek R. Sitagliptin v léčbě subkompenzovaného diabetu 2. typu u křehké seniorky. Remedia 2022; 32: 162–163.
Diabetes mellitus 2. typu je nejčastější metabolickou chorobou současnosti. Má progredující charakter a vzniká při kombinaci porušené sekrece inzulinu a jeho působení v cílových tkáních. U nemocných s diabetem nacházíme často další abnormity (centrální obezitu, zvýšené riziko srdečního selhání, dyslipidemii, arteriální hypertenzi a další). Toto onemocnění postihuje ve stáří až třetinu české populace. Pokud léčíme seniory s diabetem, přihlížíme kromě přítomných komorbidit také k jejich kognitivním schopnostem. Vždy se snažíme, aby léčba byla bezpečná. U křehkých pacientů musíme často velmi pečlivě zvažovat, který postup zvolit ve druhém léčebném kroku, když terapie metforminem selhává nebo ji nelze zahájit. Vyhýbáme se lékům vyvolávajícím hypoglykemii (inzulin, deriváty sulfonylurey). Gliptiny, inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP‑4), představují bezpečnou skupinu antidiabetik zejména u starších diabetiků. Kazuistika pojednává o příznivém účinku včasného nasazení sitagliptinu u subkompenzované pacientky s diabetem.

Summary:
Urbanek R. Sitagliptin in the treatment of sub‑compensated type 2 diabetes in a frail older woman. Remedia 2022; 32: 162–163.
Type 2 diabetes mellitus is the most common metabolic disease today. It has a progressive character and arises from the combination of impaired insulin secretion and its action in target tissues. We often find other abnormalities in patients with diabetes (central obesity, increased risk of heart failure, dyslipidemia, arterial hypertension and others). The disease affects up to a third of the Czech population in old age. When we treat the elderly with diabetes, we consider the comorbidities present and their cognitive abilities. We always try to keep the treatment safe. In frail patients, we often must carefully consider the course of action in the second treatment step when metformin therapy fails or cannot be used. We avoid drugs that cause hypoglycemia (insulin, sulfonylureas). Gliptins, dipeptidyl peptidase 4 (DPP‑4) inhibitors, are a safe class of antidiabetic drugs, especially in the elderly. The case report discusses the beneficial effect of early use of sitagliptin in sub‑compensated diabetics.

Key words: diabetes mellitus type 2, DPP‑4 inhibitors, sitagliptin, metformin, frail elder.

Úvod

Sitagliptin patří mezi osvědčené léky druhé volby v léčbě diabetu zejména tam, kde samotný metformin nestačí nebo jej pacient netoleruje. Jde o lék s příznivým bezpečnostním profilem a jeho hypoglykemizující účinek je minimální. Pro tyto vlastnosti je oblíben v léčbě diabetiků vyššího věku. Potvrdila to i naše kazuistika, kdy jsme v léčbě seniorky s diabetem zvolili při subkompenzaci jejího onemocnění sitagliptin. V kombinaci s metforminem jsme nakonec dosáhli uspokojivé kompenzace diabetu.

Kazuistika

Pacientka, dnes 82letá žena, se léčí pro diabetes mellitus od svých 75 let. Po celé období byla sledována praktickým lékařem a v roce 2020 byla předána do péče naší diabetologické ambulance pro neuspokojivou kompenzaci diabetu.

Při vstupním vyšetření vážila žena 85 kg při výšce 166 cm, index tělesné hmotnosti (BMI) byl 30,8 kg/m², krevní tlak 148/72 mm Hg. Glykemie nalačno (FG) činila u pacientky 13,1 mmol/l, glykemie 90 minut po jídle (postprandiální, PPG) pak 18,9 mmol/l, hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) 70 mmol/l. Hodnota C peptidu byla v normě (po stimulaci standardní snídaní 1 870 pmol/l), jaterní funkce i renální funkce byly rovněž v normě (výpočet podle rovnice CKD EPI 1,1 ml/s/1,73 m²). Pacientka byla dále léčena pro hypertenzi (kombinace 5 mg perindoprilu a 5 mg amlodipinu) a hyperlipidemii (atorvastatin 20 mg). Subjektivně udávala zvýšenou únavu, žízeň a praktickým lékařem byla již týden léčena antibiotiky pro infekci močových cest. Dle dokumentace jsme zjistili, že pacientka má diabetes léčený pouze 500 mg metforminu jednou denně. Glykemie byla sledována 1-2 ročně a HbA_1c byl za celých pět let odebrán pouze třikrát. Poslední hodnota byla z roku 2019 a činila 61 mmol/mol.

U pacientky jsme provedli komplexní edukaci dietních doporučení. Po stránce kognitivních funkcí nebyly přítomny známky deprese či psychické lability, všem našim informacím porozuměla, sama přiznávala poruchy paměti. Její pohybová aktivita však byla omezena, pohybovala se s obtížemi s oporou jedné hole. Speciální edukace po stránce pohybu tedy neměla smysl.

Vzhledem ke špatné kompenzaci diabetu při nedostatečné antidiabetické medikaci jsme stáli před rozhodnutím, kterou další strategii léčby zvolit. Pacientka dobře tolerovala metformin, proto jsme se jej při dobré funkci ledvin rozhodli v terapii dále ponechat ve zvýšené dávce 2 850 mg denně. K terapii metforminem připadalo v úvahu několik lékových skupin: inzulin, deriváty sulfonylurey, glifloziny, analoga glukagonu podobného peptidu 1 (GLP 1), glitazon a gliptiny. Kvůli přítomnosti léčené infekce močového traktu jsme měli obavu zahájit léčbu gliflozinem, neboť zde bylo riziko možného zhoršení průběhu tohoto onemocnění. Injekční terapii inzulinem či analogem GLP 1 pacientka odmítala. Měla obavu, že by to sama doma nezvládala. Rozhodnutí padlo na sitagliptin ze skupiny gliptinů, který má dobrý bezpečnostní profil, a navíc je jeho podávání provázeno minimálním rizikem vzniku hypoglykemie oproti rovněž zvažovanému derivátu sulfonylurey. Se sitagliptinem máme také největší zkušenosti.

Po prvním měsíci léčby diabetu kombinací metforminu v dávce 1 700 mg a sitagliptinu v dávce 100 mg denně přišla pacientka na kontrolu, při níž byla naměřena FG 8,8 mmol/l, PPG 12,2 mmol/l. Po dalším měsíci se FG snížila na 7,0 mmol/l, PPG na 9,4 mmol/l a hodnota HbA_1c poklesla na 53 mmol/l. Kompenzaci diabetu jsme považovali za velmi uspokojivou, významnou roli sehrála i zlepšená dietní adherence. V dalším období jsme pokračovali ve stejné terapii a pacientku jsme převedli na kombinovaný přípravek metforminu a sitagliptinu v jedné tabletě podávaný dvakrát denně. Snažili jsme se léčbu co nejvíce zjednodušit. Při poslední kontrole v prosinci 2021 byla u pacientky naměřena FG 6,8 mmol/l, PPG 9,0 mmol/l a hodnota HbA_1c byla stále velmi uspokojivá - 54 mmol/mol.

Diskuse

Léčba pacienta s diabetem ve vysokém věku vyžaduje vždy individuální přístup. Přihlížíme ke komorbiditám, hodnotíme vitalitu pacienta, jeho socioekonomický status a schopnost spolupráce. U naší pacientky došlo k subkompenzaci onemocnění při nedostatečné antidiabetické terapii a k možnému podcenění vývoje onemocnění ze strany praktické lékařky. Ta se zaměřovala v poslední době jen na glykemii nalačno a opakované hodnoty pod 10 mmol/l považovala za uspokojivé. Až zvýšené hodnoty glykemie nalačno spojené s typickými klinickými příznaky subkompenzace onemocnění (únava, žízeň, infekce močového traktu) vedly k tomu, že lékařka pacientku odeslala do naší ambulance. Pacientku jsme zhodnotili jako křehkou (špatná mobilita, poruchy paměti), nicméně stále schopnou zvládnout terapii diabetu. Současně jsme si byli vědomi toho, že sice potřebujeme dosáhnout uspokojivé kompenzace, nicméně netrváme na příliš těsné kompenzaci, která by mohla vést ke zhoršení kvality života pacientky.

V terapii jsme se proto vyhnuli lékům s hypoglykemizujícím účinkem (inzulin, sulfonylurea) a pro riziko zapomínání také analogům GLP 1, jež se aplikují jedenkrát týdně. Dalším důvodem bylo i přání pacientky vyhnout se co nejdéle injekční aplikaci. Pro přítomnou infekci močového traktu jsme k nasazení jinak námi velmi oblíbených gliflozinů neměli odvahu. Rozhodli jsme se proto pro sitagliptin, u nějž jsme předpokládali, že by mohl splnit všechny naše představy o bezpečném a účinném antidiabetiku [1].

Gliptiny - inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP 4) - představují antidiabetika založená na inkretinovém efektu (endogenní stimulace beta buňky vede k vyšší produkci inzulinu). Inhibitory DPP 4 patří mezi oblíbené přípravky v kombinaci s metforminem nebo v monoterapii. Mají významný vliv na pokles hodnoty HbA_1c s nízkým rizikem vzniku hypoglykemie. Ke svému účinku však vyžadují zachovalou funkci beta buněk pankreatu. První z nich – sitagliptin – byl uveden na náš trh v roce 2008. S touto molekulou ze skupiny gliptinů máme tedy největší zkušenosti. Sitagliptin byl cíleně testován z hlediska kardiovaskulární bezpečnosti a ve studii TECOS byla doložena non inferiorita sitagliptinu oproti placebu. Tím byla prokázána jeho srovnatelná bezpečnost z hlediska úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody [2]. Sitagliptin má v současnosti nejvíce dat dokládajících jeho bezpečnost jak při použití v klinických studiích, tak také v běžné klinické praxi. Toto prokázala i metaanalýza publikovaná v roce 2013 (25 prospektivních dvojitě zaslepených studií randomizujících celkem 14 611 účastníků) [3]. Sitagliptin v této velké metaanalýze nezvyšoval kardiovaskulární riziko. Navíc sloučení sitagliptinu s metforminem do jedné tablety představuje ideální kombinační léčbu zvyšující adherenci nemocných k terapii diabetu [4].