Studie ADVANCE

Mezinárodní klinická studie ADVANCE hodnotila účinnost podávání kombinace inhibitoru ACE perindoprilu s diuretikem indapamidem v léčbě diabetiků 2. typu nezávisle na počátečním krevním tlaku a vstupní antihypertenzní léčbě. Tato kombinační léčba byla dobře tolerována a její podávání po dobu 4,3 roku vedlo ke statisticky významnému snížení rizika závažné vaskulární příhody (o 9 %) včetně úmrtí. Účinnost léčby se výrazně nelišila v závislosti na krevním tlaku a konkomitantní léčbě na začátku studie

Prevence vaskulárních komplikací u pacientů s diabetem 2. typu představuje jeden ze základních úkolů interní medicíny na začátku 21. století. Odhaduje se, že k roku 2030 bude na světě asi 350 milionů osob trpících diabetem a většina z nich zemře na následky vaskulárních komplikací a/nebo jimi bude invalidizována [1]. U nemocných s hypertenzí a diabetem se zdá, že všechny třídy antihypertenziv snižují celkovou mortalitu, cévní mozkové příhody i kardiovaskulární příhody [2–4]. Studie z poslední doby však ukazují, že některé třídy antihypertenziv – inhibitory ACE a sartany – by mohly mít tento efekt výraznější, a že navíc významně snižují vznik nového onemocnění diabetem a zpomalují progresi diabetické renální insuficien-ce [5–13]. Z údajů získaných ze studie UKPDS vyplývá, že léčba inhibitory ACE by mohla mít protektivní účinek i na diabetickou retinopatii [14].

Studie ADVANCE – Action in Diabetes and Vascular Disease – byla prezentována na Evropském kardiologickém kongresu ve Vídni v září 2007 a publikována on line v časopise Lancet [15]. Jedná se o mezinárodní multicentrickou studii u nemocných s diabetem 2. typu. Studie je 2 x 2 faktoriálně randomizovaná, ve větvi zaměřené na sledování krevního tlaku je srovnávána fixní kombinace perindopril/indap-amid (4 mg/1,25 mg) s placebem a ve větvi kontrolující hladinu glykémie (resp. glykovaného hemoglobinu) je srovnáván gliklazid s prodlouženým uvolňováním (MR) v dávce 30–120 mg s placebem.

Nebylo rozhodující, zda nemocní měli či neměli hypertenzi, při zahájení studie byla povolena léčba inhibitory ACE. Pacienti nejprve prošli testovací měsíční fází, kdy jim byl podáván perindopril v denní dávce 2 mg a indapamid v denní dávce 0,625 mg. Během této fáze poklesl krevní tlak ze 145/81 mm Hg na 137/78 mm Hg. Do testovací fáze bylo zahrnuto 12 878 nemocných, 3,6 % bylo vyřazeno kvůli podezření na netoleranci kombinace perindopril/indapamid. Do dvojitě slepé fáze vstoupilo 11 140 nemocných.

Zařazeni mohli být diabetici 2. typu starší 55 let a se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Pro zařazení nebyl rozhodující vstupní krevní tlak, léčba hypertenze či hodnota HbA_1c. Pacienti mohli užívat jak inhibitory ACE, tak deriváty sulfonylurey s výjimkou gliklazidu. Charakteristiku souboru při randomizaci ukazuje tab. 1.

Ve skupině léčené aktivní kombinací byl zaznamenán o něco výraznější pokles krevního tlaku, který na konci studie činil rozdíl 5,6/2,2 mm Hg. Rozdíl byl i v medikaci na konci studie, kdy na začátku studie se medikace nelišila a na konci studie bylo výrazně více nemocných v placebové větvi léčeno antihypertenzivy, včetně otevřené léčby inhibitorem ACE. V obou větvích výrazně vzrostla i preskripce statinů (tab. 2).

Hlavní výsledky studie ADVANCE ukazují grafy 1, 2 a tab. 3.

Tyto výsledky znamenají zabránění jednomu úmrtí za 5 let při léčbě 78 nemocných.

Výsledky podle podskupin a podle přídatné léčby ukazují grafy 3 a 4.

Z klinické studie ADVANCE vyplývají minimálně dva významné závěry pro praxi:

1. Snižovat krevní tlak diabetiků k cílovým hodnotám 130/80 mm Hg je bezpečné a prospěšné. Průměrný tlak na konci studie činil 140/73 mm Hg v placebové větvi a 136/73 mm Hg v aktivní větvi.

2 . Fixní kombinace perindopril/indap-amid se zdá být velmi dobrou ochranou před hypertenzními komplikacemi u diabetiků druhého typu.

Výsledky studie ADVANCE potvrzují oprávněnost doporučení, že diabetici mají mít léčený i normální, resp. vysoký normální krevní tlak, tj. hodnoty 130–139/ 80–89 mm Hg. V současné době je na světě odhadován výskyt onemocnění diabetem u 246 milionů osob a do roku 2025 se očekává vzrůst počtu na 380 milionů. Pokud by se výsledky klinické studie ADVANCE aplikovaly pouze na polovinu celosvětové populace diabetiků, mohli bychom v příštích pěti letech zabránit 1,5 milionu úmrtí.