Studie ASCOT

Význam podávání statinů v primární i sekundární prevenci kardiovaskulárních příhod byl prokázán v řadě velkých studií. Z nich vyplývá, že snížení hladiny celkového i LDL cholesterolu snižuje kardiovaskulární mortalitu i morbiditu. Stále však není uspokojivě zodpovězena otázka, kdy zahájit podávání statinů u pacientů v primární prevenci a jak dlouho je podávat. K objasnění tohoto problému má přispět dvouleté prodloužení hypolipidemické větve studie ASCOT.

Studie ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), resp. její antihypertenzní větev (ASCOT-BPLA, Blood Presure Lowering Arm), srovnávající dvě strategie antihypertenzní léčby, je všeobecně známá a její výsledky byly obsáhle diskutovány. Podrobná kritéria pro zařazení do studie a pro vyloučení ze studie ASCOT byla popsána jinde [1, 2]. Stručně shrnuto: jednalo se o pacienty s arteriální hypertenzí, jejichž průměrný věk byl 63 (40–79) roků a u nichž se vyskytovaly alespoň tři kardiovaskulární rizikové faktory. V jednom rameni studie pacienti užívali amlodipin (5–10 mg/den) + perindopril dle potřeby (4–8 mg/den) + případně doxazosin GITS (4–8 mg/den), ve druhém rameni pak atenolol (50–100 mg/den) + bendroflumethiazid dle potřeby (1,25–2,5 mg/den) + případně doxazosin GITS (4–8 mg/den).

Z celkového počtu 19 342 randomizovaných do studie ASCOT-BPLA splnilo 10 305 pacientů kritéria pro zařazení do lipidové větve (ASCOT-LLA, Lipid Lowering Arm). Jednalo se o pacienty s hladinou celkového cholesterolu ≤ 6,5 mmol/l; ti byli randomizováni k užívání 10 mg atorvastatinu denně nebo k užívání placeba. Studie byla předčasně ukončena po uplynutí střední doby sledování 3,3 roku, neboť léčba atorvastatinem vedla ve srovnání s placebem ke statisticky významnému snížení výskytu primárního sledovaného ukazatele, tj. nefatálního infarktu myokardu (IM) a fatální ischemické choroby srdeční (ICHS). Ve skupině pacientů užívajících atorvastatin bylo rovněž prokázáno statisticky významné snížení dalších sledovaných kardiovaskulárních cílových ukazatelů [2]. Po ukončení studie ASCOT-LLA bylo všem pacientům nabídnuto, aby pokračovali v užívání atorvastatinu do ukončení fáze BPLA, tj. dalších 2,2 roku [3].

Cílem prodloužené studie ASCOT-LLA bylo zhodnotit vliv podávání atorvastatinu v dávce 10 mg/den na kardiovaskulární parametry u nemocných původně léčených atorvastatinem nebo dostávajících placebo. Pacienti byli sledováni až do ukončení fáze BPLA, tzn. po dobu 5,5 roku od zahájení léčby atorvastatinem či podávání placeba.

Do studie ASCOT-LLA byli zahrnuti pacienti randomizovaní do studie ASCOT-BPLA po splnění výše uvedených kritérií. Celkem 5168 pacientů bylo randomizováno do skupiny užívající atorvastatin v dávce 10 mg/den a 5137 do skupiny, která dostávala placebo. U pacientů užívajících atorvastatin bylo po 3,3 letech prokázáno snížení hladiny celkového cholesterolu a LDL cholesterolu přibližně o 1 mmol/l. Po ukončení celé studie však nebyl prokázán mezi oběma skupinami rozdíl a naměřené hladiny celkového a LDL cholesterolu byly téměř identické (graf 1a–b).

V porovnání s placebovou skupinou byl u pacientů užívajících po dobu 3,3 roku atorvastatin rovněž prokázán pokles hladiny triglyceridů o 0,2 mmol/l. Na konci studie však byly hladiny triglyceridů u obou skupin pacientů prakticky shodné (graf 1c). Po celou dobu sledování nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v hladině HDL cholesterolu mezi jednotlivými skupinami pacientů (graf 1d).

Po 3,3 letech měli pacienti užívající atorvastatin významně nižší riziko výskytu primárního sledovaného ukazatele (nefatální IM a fatální ICHS), a to o 36 % (p = 0,0006) v porovnání s pacienty, kterým bylo podáváno placebo. Po 5,5 letech zůstalo snížení relativního rizika nezměněno (36 %, p < 0,0001). Snížení relativního rizika jak po 3,3 letech, tak po 5,5 letech bylo u pacientů užívajících atorvastatin od počátku studie prokázáno také pro sekundární sledované ukazatele včetně kardiovaskulárních příhod a výkonů (23 % vs. 19 % po 5,5 letech), koronárních příhod celkem (29 % vs. 27 %), fatálních i nefatálních cévních mozkových příhod (21 % vs. 23 %) a celkové mortality (13 % vs. 15 %), viz graf 2a–d.

Výsledky dvouletého prodloužení studie ASCOT-LLA podporují hypotézu, že u vysoce rizikových kardiovaskulárních pacientů je s ohledem na riziko kardiovaskulární mortality a morbidity důležité včasné zahájení a dlouhodobé podávání léčby statiny. Výsledky rovněž korelují s výsledky prodloužené studie WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study). Během deseti let od ukončení studie bylo u pacientů s hypercholesterolémií bez předchozího infarktu myokardu, kteří od počátku studie užívali pravastatin, pozorováno další snížení výskytu koronárních příhod [4]. Podobné závěry byly rovněž publikovány u dvouletého prodloužení studie 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) či studie LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease).

Výsledky dvouletého prodloužení hypolipidemické větve studie ASCOT redakčně zpracovala:

Mgr. Helena Koblihová