Sublinguální imunoterapie – používat monoterapii, nebo duální imunoterapii u pylových alergiků?

Souhrn

Bystroň J. Sublinguální imunoterapie – používat monoterapii, nebo duální imunoterapii u pylových alergiků? Remedia 2022; 32: 518–519.

Alergenová imunoterapie je pro obor alergologie a klinické imunologie nejcharakterističtějším léčebným postupem. Jedná se o kauzální léčbu alergického onemocnění, které je vyvoláno identifikovaným konkrétním alergenem. Trendem posledních let je používání podjazykové – sublinguální – imunoterapie v ústech rozpustnými tabletovými vakcínami. Dosud doporučované standardy léčby preferovaly monoterapii s použitím hlavních klinicky nejvýznamnějších alergenů nebo příbuzných směsí. Autor příspěvku upozorňuje na rozšiřování pylové sezony na území Čech a Moravy v posledních 20 letech a stoupající význam senzibilizace alergiků na pyly jarních stromů na úroveň dříve dominantní senzibilizace na pyly travin. Na základě těchto poznatků navrhuje duální alergenovou imunoterapii s použitím alergenových sublinguálních vakcín těchto obou v současné době již klinicky rovnocenných skupin alergenů.

Klíčová slova: alergenová imunoterapie – AIT – sublinguální imunoterapie – SLIT – monoterapie – duální imunoterapie – pylová alergie.

Summary

Bystron J. Sublingual immunotherapy – should we use monotherapy, or dual immunotherapy in patients allergic to pollen? Remedia 2022; 32: 518–519.

Allergen immunotherapy is the most characteristic therapeutic approach in the field of allergology and clinical immunology. It represents a causal treatment of an allergy, which has developed as a reaction to an identified, concrete pathogen. Sublingual immunotherapy by effervescent tablet vaccines placed under the tongue has been trendy in the past few years. Standards of care recommended so far have preferred monotherapy using the main, clinically most relevant allergens or related mixtures. The author points to the widening of pollen allergy season in both Bohemia and Moravia during the past 20 years and to the increasing relevance of sensibilisation of allergy sufferers to spring tree pollens, amounting to the previously dominant sensibilisation to grass pollens. Based on this new knowledge, he proposes to use dual AIT with sublingual vaccines against these – clinically equivalent nowadays – groups of allergens.

Key words: allergen immunotherapy – AIT – sublingual immunotherapy – SLIT – monotherapy – dual immunotherapy – pollen allergy.

Mechanismus účinku a princip alergenové imunoterapie

Principem alergenové imunoterapie (dříve také nazývané desenzibilizace nebo hyposenzibilizace, specifická imunoterapie; AIT) je podávání co nejpřesněji definovaného alergenového extraktu v postupně se zvyšujících dávkách tak, aby u pacienta s přecitlivělostí na konkrétní alergen – potvrzenou kožními testy nebo in vitro vyšetřením specifických IgE protilátek – došlo k imunologickým změnám, které vedou k navození tolerance vůči příčinnému alergenu nebo ke zmírnění až potlačení alergického zánětu vyvolaného tímto příčinným alergenem. Léčebný alergen se podává v postupně se zvyšujících dávkách až do nejvyšší dobře tolerované dávky a koncentrace (úvodní léčba). Tato nejvyšší dávka se pak podává opakovaně po dobu 3–5 let (udržovací léčba). V současné době se však využívá hlavně standardizovaných komerčních přípravků, které jsou již v definovaných dávkách, a k individuálnímu dávkování se přistupuje jen výjimečně v indikovaných jednotlivých případech. Takto prováděná léčba splňuje současné podmínky medicíny založené na důkazech (EBM) a je doporučována evropskými a světovými odbornými společnostmi u alergické rinokonjunktivitidy a lehčích forem průduškového astmatu a u pacientů se závažnými alergickými reakcemi na jed blanokřídlého hmyzu [1,2].

Navzdory problémům se standardizací alergenových extraktů v rámci Evropy či světa je v posledních letech přinášeno mnoho důkazů o účinnosti této léčby prostřednictvím kontrolovaných studií. Ustoupilo se od podávání vodných roztoků, přešlo se na alergenové roztoky vázané na nosiče (aluminium hydroxid, fosforečnan vápenatý nebo tyrozin), z nichž se alergeny uvolňují pozvolna, a tím se významně sníží četnost a závažnost nežádoucích reakcí. Začaly se využívat kapkové formy a v posledních letech i tabletové formy s aplikací na sliznici pod jazyk, které mají výrazně větší účinnost než přípravky, jež se jako roztoky podávaly perorálně a polykaly se přímo po podání. Sublinguálně podávané extrakty jsou svou účinností na téměř stejné úrovni jako injekční přípravky podávané podkožně, a navíc jsou bezpečnější – což se projevuje minimem nežádoucích reakcí.

Alergenová imunoterapie je v současné době považována za jednoznačně účinnou a přínosnou léčbu alergických onemocnění, která jsou vyvolána pyly travin, dřevin, bylin, roztoči, některými plísněmi, alergeny domácích zvířat a jedem blanokřídlého hmyzu. Jsou potvrzeny účinky podkožně aplikovaných extraktů i sublinguálně podávaných vakcín. Experimentálně je dokladován i mechanismus účinku AIT, který spočívá především v imunomodulačním působení. Alergenové vakcíny se uplatňují při regulaci imunitní reakce (zásahem do cytokinové produkce), jejímž výsledkem je potlačení tvorby specifických IgE protilátek a zvýšení produkce blokujících IgG protilátek, podpora aktivity regulačních T lymfocytů, a tím potlačení alergické časné přecitlivělosti [3].

V současné době probíhá další výzkum zaměřený jednak na standardizaci alergenových extraktů, jednak na vývoj modifikovaných alergenů (se sníženou alergenicitou a zvýšenou imunogenností), na optimalizaci dávkování alergenových vakcín a na hledání přídavných látek, které by efekt (imunogennost) alergenových vakcín ještě zvýšily.

Sublinguální imunoterapie k léčbě pylové alergie

V posledních letech výrazně stoupá zájem o užívání ne­­in­jek­čních forem AIT – sublinguální imunoterapie (SLIT). V České republice se na trhu nejdříve objevily standardizované podjazykové kapkové vakcíny (Staloral 300) od společnosti Stal­lergenes na různé druhy inhalačních alergenů dle nabídky. V posledních letech začínají na trhu dominovat alergenové vakcíny v tabletové formě (Oralair společnosti Stallergenes; Grazax, Itulazax a Ragvizax společnosti ALK‑Abelló) k léčbě alergie způsobené pyly travin, jarních stromů a ambrozie. Velkou výhodou těchto forem je možnost jejich užívání v domácím prostředí, bez potřeby častého docházení (na injekce) do odborných ambulancí. Výhodou je rovněž jejich bezpečnost. Nežádoucí reakce – vesměs mírné, ve smyslu dráždění a otoku sliznice v dutině ústní – jsou pozorovány převážně při prvních aplikacích a spontánně do několika minut ode­zní­va­jí. Z těchto důvodů se doporučuje první dávku aplikovat v ambulanci lékaře. Doložené studie účinnosti a naše první zkušenosti jsou velmi nadějné a příznivé, nicméně o skutečné efektivitě jmenovaných forem a délce přetrvávání účinku i po ukončení léčby se budeme moci přesvědčit až po získání delších zkušeností s používáním těchto přípravků u mnohem většího počtu pacientů.

Změny v trvání pylové sezony v Čechách a na Moravě

V posledních desetiletích pozorujeme v našich zeměpisných šířkách významné rozšiřování pylové sezony. Vlivem oteplování dochází především k dřívějšímu začátku sezony pylů jarních stromů (líska, olše, bříza), což dokumentují i údaje sledování Pylové služby ČR. V roce 1993 byl průměr začátku pylové sezony na konci února a v roce 2021 již o tři týdny dříve – na počátku února [4]. Význam senzibilizace na pyly jarních stromů dokazuje i studie FOSCA [5], která dokládá, že u astmatiků je přecitlivělost na pyly jarních stromů (34 %) stejně významná jako přecitlivělost na dříve dominantní senzibilizaci na pyly trav a obilovin (37 %). Celkově postihuje alergie na pyly 51 % astmatiků, což znamená, že velká část je senzibilizovaná na obě tyto nejvýznamnější pylové skupiny.

Otázkou pak je, jak přistoupit ke specifické alergenové imunoterapii (SLIT). Zda u pacientů s přecitlivělostí na obě významné skupiny alergenů zvolit monoterapii (přípravek obsahující alergenový extrakt jen jedné skupiny – klinicky významnější), nebo duální AIT s použitím extraktů obou těchto významných skupin. Provedli jsme pilotní studii s použitím dvou sublinguálně rozpustných léčivých přípravků – viz schéma (obr. 1), viz poznámku [6].

Zatím se jednalo o malou skupinu pacientů, takže efekt bude nutné ověřit v další větší kontrolované studii [6]. Nicméně již tato pilotní observační studie u šesti pacientů potvrdila, že duální podání dvou pod jazykem rozpouštěných alergenových vakcín (jedna ráno nalačno, druhá nalačno večer) je bezpečné a dobře tolerované a naznačuje možný klinický přínos.

Závěr

Autor poukazuje na narůstající význam senzibilizace na alergeny pylů jarních stromů v Čechách a na Moravě na úroveň dříve převažující dominantní senzibilizace na alergeny pylů travin, jež vede k rozšíření doby sezonních klinických potíží u pacientů se senzibilizací na oba tyto rozšířené alergeny. S ohledem na tuto skutečnost je diskutována možnost monoterapie nebo duální sublinguální alergenové imunoterapie tabletovými vakcínami.

Pozn.: Pilotní studie na pracovišti Oddělení alergologie a klinické imunologie FN Ostrava dosud probíhá. V článku jsou prezentovány dílčí výsledky, jež byly publikačně zmíněny pouze jako abstrakt z XXXIX. sjezdu českých a slovenských alergologů a klinických imunologů [6].

Literatura

[1]   Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009 (update). Dostupné na: https://ginasthma.org/wp‑content/up­loads/2019/01/2009‑GINA.pdf
[2]   Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy 2008; 63(Suppl 86): 8–160.
[3]   Fujita H, Soyka MB, Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of alergen‑specific immunotherapy. Clin Transl Allergy 2012; 2: 2.
[4]   Rybníček O. Změny klimatu a polinóza v České republice a ve světě. Alergie 2021; 2: 79–82.
[5]   Terl M, Pohunek P, Kuhn M, Bystron J. Four seasons of Czech asthma study: asthma characteristics and management reality in the Czech Republic. J Asthma 2020; 57: 898–910.
[6]   Bystroň J. SLIT – používat mono nebo duální imunoterapii u pylových alergiků? Alergie 2022; 24(Suppl 1): 24.