Terapeutický přínos valsartanu v léčbě arteriální hypertenze ve světle studií VICTORY a VICTORY II

Souhrn:
Slíva J. Terapeutický přínos valsartanu v léčbě arteriální hypertenze ve světle studií VICTORY a VICTORY II. Remedia 2021; 31: 134–136.
Esenciální arteriální hypertenze je velmi prevalentní onemocnění, v jehož léčbě často využíváme látky potlačující aktivitu systému RAAS, tj. sartany či inhibitory ACE. Uplatňují se jednak v monoterapii, jednak, a to stále častěji, ve fixních kombinacích s látkami z jiných lékových skupin. Tento krátký text poukazuje na stávající terapeutický potenciál valsartanu v monoterapii či v kombinaci s hydrochlorothiazidem a/nebo s amlodipinem v klinických studiích VICTORY a VICTORY II.

Summary:
Sliva J. Therapeutic benefit of valsartan in the treatment of arterial hypertension in the light of the VICTORY and VICTORY II trials. Remedia 2021; 31: 134–136.
Essential arterial hypertension is a very prevalent disease in the treatment of which we often use substances that suppress the activity of the RAAS system, i.e., sartans or ACE inhibitors. They are used either as a monotherapy or increasingly in fixed combinations with substances from various groups of drugs. This short text points to the current therapeutic potential of valsartan in monotherapy or in combination with hydrochlorothiazide and/or amlodipine in the VICTORY and VICTORY II clinical trials.

Key words: essential arterial hypertension, RAAS, angiotensin, sartans, treatment, VICTORY, fixed combinations

Úvod

Hypertenze je vážný zdravotní stav, jenž zásadní měrou negativně ovlivňuje riziko srdečních, mozkových, ledvinových a dalších onemocnění. V celosvětovém měřítku jde dle údajů Světové zdravotnické organizace o vedoucí příčinu předčasné smrti. Zjišťována je u každého čtvrtého muže a každé páté ženy, postihuje tak více než 1 miliardu obyvatel. Jakkoliv máme dnes k dispozici řadu efektivních, zejména medikamentózních terapeutických opatření, stále je řada nemocných, kteří o své nemoci vůbec nevědí, nebo sice vědí, avšak nejsou dostatečně efektivně léčeni. V souladu s platnými doporučeními České společnosti pro hypertenzi, respektive s evropskými doporučeními Evropské společnosti pro hypertenzi/Evropské kardiologické společnosti (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology, ESH/ESC) lze využít hned několik lékových skupin antihypertenziv, přičemž k nejvýznamnějším a nejčastěji voleným patří bezpochyby látky potlačující aktivitu systému renin angiotenzin aldosteron (RAAS), tj. inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátory AT₁ receptorů pro angiotenzin II (sartany).

K nejdéle klinicky využívaným sartanům jistě patří valsartan, jehož molekula byla patentována již v roce 1990 a do běžné praxe byla uvedena o šest let později. Logicky je tak dnes využíván i v řadě generických přípravků, stejně tak jako v nejrůznějších fixních kombinacích, zejména pak se zástupci diuretik (zejm. hydrochlorothiazid) nebo s dihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů (zejm. amlodipin) a nejnověji s inhibitorem neprilysinu (sakubitril). Využívány jsou dnes i trojkombinace, a sice valsartan + amlodipin + hydrochlorothiazid.

Farmakologické vlastnosti valsartanu, stejně tak jako i jeho účinnost v klinických studiích v léčbě esenciální arteriální hypertenze či u srdečního selhání, jsou dobře známy a byly popsány v řadě studií a přehledových prací. Zde se zaměřme na studie VICTORY [1] a VICTORY II [2].

VICTORY

VICTORY byla mezinárodní (25 center v pěti zemích, mj. rovněž s českou účastí), multicentrická, otevřená, prospektivní klinická studie fáze IV zahrnující dospělé hypertoniky s hodnotou systolického tlaku krve (TK) v rozmezí 140–179 mm Hg a diastolického TK 90–109 mm Hg (n = 365; průměrný věk 54,6 ± 12,0 roku). 

Nemocní byli buď dosud neléčení, nebo již předléčení (s odstupem jednoho týdne od předchozí antihypertenzní léčby), avšak s nedostatečně kontrolovanou hodnotou TK. Terapie sestávala z iniciální léčby valsartanem v dávce 80 mg. U nemocných s nedostatečným efektem léčby byla ve 4., 8. nebo 12. týdnu dávka eskalována nebo bylo přistoupeno k podávání kombinace s hydrochlorothiazidem (HCTZ), a sice s titrací denní dávky valsartanu do 320 mg a HCTZ do 12,5 mg (obr. 1). Studie trvala 16 týdnů, přičemž po tuto dobu nesměli nemocní užívat jakoukoliv jinou léčbu s potenciálem modulace krevního tlaku.

Během studie se průměrné hodnoty systolického i diastolického TK neustále snižovaly. Průměrné absolutní poklesy TK představovaly 26,60 ± 10,41 mm Hg, respektive 14,84 ± 7,57 mm Hg (p < 0,0001), graf 1. Porovnání poklesu TK u monoterapie a kombinované léčby mezi třetí a pátou návštěvou bylo statisticky významné (p < 0,0001), přičemž je třeba mít na paměti, že kombinovaná léčba byla zahájena u pacientů, kteří nedosáhli cílového TK při třetí a čtvrté návštěvě. To dokazuje, že použití fixní kombinace je u takových nemocných velmi vhodným a užitečným řešením.

Při poslední plánované návštěvě dosáhlo cílové hodnoty TK 91 % nemocných užívajících valsartan v monoterapii nebo v kombinaci s HCTZ. Četnost takového dosažení se při každé návštěvě zvyšovala (graf 2).

Oba užité farmakoterapeutické přístupy (tj. valsartan v monoterapii či ve fixní kombinaci) byly nemocnými velmi dobře snášeny, o čemž svědčí fakt, že 87,9 % zúčastněných nezaznamenalo žádnou nežádoucí příhodu.

VICTORY II

Studie VICTORY II byla provedena s cílem posoudit účinnost a bezpečnost použití léčivých přípravků obsahujících fixní dvojkombinaci valsartanu s amlodipinem (A/V) nebo fixní trojkombinaci zahrnující navíc hydrochlorothiazid (A/V/H) při dosahování cílové hodnoty TK u nově diagnostikovaných nebo nedostatečně kontrolovaných pacientů se stupněm 2 nebo 3 arteriální hypertenze. Do této multicentrické, otevřené, prospektivní klinické studie bylo zařazeno celkem 100 pacientů (průměrný věk: 59,5 ± 10,9 roku s dobou trvání hypertenze 83,4 ± 8,4 měsíce).

Obezita byla pozorována u 32 % pacientů, 13 % pacientů tvořili kuřáci. Ateroskleróza postihující periferní řečiště byla přítomna u 3 % pacientů a u 11 % osob byla prokázána v aortě nebo brachiocefalických tepnách. Až 11 % pacientů trpělo chronickým srdečním selháním a 7 % pacientů mělo anginu pectoris. Kromě hypertenze byla dyslipidemie doložena u 41 % osob. Hyperglykemie nalačno a zhoršená tolerance glukózy byly detekovány u 7 % a 3 % pacientů. Diabetes mellitus 2. typu byl zaznamenán u 11 % pacientů. V době zařazení do studie dostávalo předchozí antihypertenzní léčbu 83 (83 %) pacientů, přičemž jako monoterapie byly nejčastěji používány sartany a inhibitory ACE (16,8 % a 8,4 %).

Všichni pacienti s hypertenzí stupně 2 zahájili léčbu kombinací A/V v dávce 5 mg/80 mg s možnou titrací dávky dle potřeby na dvojnásobek nebo s přidáním HCTZ v dávce 12,5 mg ve fixní trojkombinaci. Rovněž pacienti trpící hypertenzí stupně 3 zahájili léčbu kombinací A/V, avšak v dávce 5 mg/160 mg, s možnou titrací dávky amlodipinu na 10 mg nebo při potřebě s přechodem na fixní trojkombinaci s HCTZ v dávce 25 mg.

Cílové hodnoty TK dle ESH/ESC z roku 2013 pro léčbu arteriální hypertenze (systolický TK < 140 mm Hg, diastolický TK < 90 mm Hg – s výjimkou pacientů s diabetem, zde < 85 mm Hg) bylo po 16 týdnech dosaženo u 90 % léčených (graf 3).

V rámci celé skupiny nemocných představovala průměrná změna systolického TK –32,2 mm Hg a diastolického TK –16,0 mm Hg. U pacientů s hypertenzí stupně 2 byla průměrná změna systolického TK –30,7 mm Hg a –15,5 mm Hg u diastolického TK; cílové hodnoty TK bylo dosaženo u 93,8 % osob. U pacientů s hypertenzí stupně 3 bylo cílové hodnoty TK dosaženo u 84,4 %, přičemž průměrná změna systolického TK činila –34,6 mm Hg a –16,7 mm Hg u diastolického TK (graf 4).

Pokud jde o bezpečnostní profil, respektive snášenlivost podávané medikace, autoři studie konstatují výskyt nežádoucích účinků odpovídající známým bezpečnostním profilům jednotlivých léčivých látek.

Závěr

Valsartan je sartan s dostatečně prokázanou terapeutickou účinností i bezpečností. Zde diskutované klinické studie VICTORY a VICTORY II dokumentují jeho zřejmý přínos při eskalaci jeho dávky v monoterapii, respektive při podávání ve fixní kombinaci s antihypertenzivy jiných lékových skupin, a to s odkazem na vzájemnou komplementaritu farmakologického účinku. Tato skutečnost je o to významnější, že tato léčba plně koresponduje se stávajícími terapeutickými doporučeními, která jasně konstatují přínos fixních kombinací.