Těžká forma generalizované pustulózní psoriázy léčená adalimumabem

Souhrn:
Generalizovaná pustulózní psoriáza je vzácná varianta psoriázy charakterizovaná rozvojem rozsáhlých sterilních pustul na erytematózní spodině. Jedná se o akutní zánětlivou formu psoriázy spojenou se systémovými příznaky. Vzhledem ke vzácnosti onemocnění jsou doporučené léčebné postupy limitovány zejména na jednotlivé kasuistiky v literatuře. Zde popisujeme případ pacientky s těžkou formou generalizované pustulózní psoriázy nereagující na methotrexat, která byla úspěšně léčena adalimumabem.

Key words: generalized pustular psoriasis – biologic treatment – adalimumab.

Summary:
Generalized pustular psoriasis is a rare form of psoriasis characterised by dissemination of sterile pustules on erythematous base. It is an acute inflammatory type of psoriasis with systemic symptoms. Due to its rarity, treatment recommendations are limited to individual case reports in the literature. We describe a case of a female patient with severe form of generalized pustular psoriasis not responding to methotrexate therapy, eventually treated successfully with adalimumab.

Úvod

Generalizovaná pustulózní psoriáza (generalized pustular psoriasis, GPP) je vzácná varianta psoriázy charakterizovaná rozvojem rozsáhlých sterilních pustul na erytematózní spodině. Jedná se o akutní zánětlivou formu psoriázy spojenou se systémovými příznaky. Ve většině případů dochází k náhlému vzniku bolestivých kožních projevů s horečkou a zimnicemi. Průběh onemocnění nelze dopředu předvídat, může dojít až ke generalizaci projevů s metabolickým rozvratem a se život ohrožujícím stavem. Abnormální laboratorní ukazatele typické pro GPP jsou leukocytóza, neutrofilie, zvýšení hodnot C reaktivního proteinu (CRP) a sedimentace erytrocytů. Na patogenezi onemocnění se podílejí aktivované T lymfocyty a neutrofily regulované přes tumor nekrotizující faktor alfa (tumor necrosis factor alpha, TNFα). Nově je u většiny pacientů popsána mutace IL 36RN [1–4].

Kasuistika

Třiasedmdesátiletá žena se sedmiletou anamnézou chronické ložiskové lupénky s nepravidelnými exacerbacemi lokalizované pustulózní psoriázy během posledních osmi měsíců byla odeslána na naši kliniku pro akutní zhoršení stavu s počínající generalizací pustul. V minulosti byla léčena lokálními kortikosteroidy, UVB fototerapií a acitretinem, jehož podávání bylo ukončeno po půl roce terapie z důvodu nežádoucích účinků (vypadávání vlasů, hyperlipidemie). Při prvním vyšetření měla pacientka postiženo 32 % povrchu těla. Jednalo se o silně erytematózní, edematózní a velmi bolestivé kožní léze s velkým množstvím pustul zejména na hýždích, stehnech, bércích, ale i v oblasti trupu (obr. 1–3). U pacientky byla přítomna i difuzní alopecie po předchozí terapii acitretinem a onycholýza všech deseti nehtů na horních končetinách. Laboratorní vyšetření ukázalo leukocytózu (13 000/mm³), trombocytózu a zvýšenou hodnotu CRP (198,3 mg/l). Žádné příznaky infekce nebyly přítomny. Rentgen hrudníku byl negativní. Zahájili jsme terapii perorálním methotrexatem v dávce 10 mg/týden, po týdnu jsme dávku navýšili na 15 mg/týden. Bohužel docházelo ke stálému výsevu nových pustul s postupnou generalizací a k elevaci zánětlivých parametrů, a proto jsme se rozhodli zahájit biologickou léčbu. Rentgen hrudníku byl s normálním nálezem, test QuantiFERON^® TB Gold a sérologie hepatitid B a C byly negativní, a proto bylo možno zahájit biologickou léčbu off label pro diagnózu generalizované pustulózní psoriázy von Zumbusch. Začali jsme podávat adalimumab (Humira^®) v klasickém dávkování pro chronickou ložiskovou psoriázu 80 mg podkožně (s.c.) v den zahájení terapie. Po čtyřech dnech jsme zaznamenali velmi rychlý nástup účinku adalimumabu, došlo k výraznému zlepšení klinického obrazu a laboratorních ukazatelů (leukocytóza 6 700/mm³ a hodnota CRP poklesla na 17 mg/l). Po týdnu jsme aplikovali druhou dávku adalimumabu 40 mg s.c. Další dávky byly aplikovány podle klasického dávkování pro léčbu ložiskové psoriázy a po dvou týdnech od druhé aplikace byla pacientka již téměř zhojena (obr. 4, 5). Methotrexat byl ponechán v dávce 15 mg týdně. Nyní po roce a půl terapie adalimumabem a methotrexatem má pacientka pouze ojedinělá psoriatická ložiska a pokračuje v aplikaci adalimumabu v dávce 40 mg s.c. 1× za dva týdny. Dávka methotrexatu byla po šesti měsících snížena na 10 mg týdně.

Závěr

U většiny případů generalizované pustulózní psoriázy se jedná o idiopatickou formu. V literatuře je popsána řada potenciálních spouštěcích faktorů, jako například infekce, nasazení nových léků nebo ukončení předchozí systémové terapie [2,3]. Vzhledem ke vzácnosti tohoto typu psoriázy jsou i informace o léčebných postupech omezené. Doporučené postupy americké Národní nadace pro psoriázu (National Psoriasis Foun­dation, NPF) jsou vytvořeny na podkladě malých studií a kasuistik [3]. Léky první volby jsou acitretin, cyklosporin, methotrexat a infliximab; adalimumab, etanercept a PUVA (psoraleny + UV A) patří do druhé linie léčby. V našem případě bylo zahájeno podávání methotrexatu z důvodu předchozí nesnášenlivosti acitretinu v terapeutických dávkách. Cyklosporin nebyl pro naši pacientku považován za vhodný lék kvůli přítomné arteriální hypertenzi a z biologických přípravků první linie léčby jsme nemohli zvolit infliximab pro obtížnou možnost periferní kanylace. K rozhodnutí zvolit léčbu adalimumabem nás přiměly nejen sporadické kasuistiky v literatuře, ale také naše osobní předchozí zkušenosti s tímto přípravkem [4–6]. U pacientky bylo pozorováno extrémní zlepšení již během čtyř dnů. Adalimumab je plně humánní protilátka IgG₁ proti TNFα, která váže s vysokou afinitou a specificitou jeho solubilní i membránovou formu (p55 a p75); díky vazbě na membránový TNFα může léčba adalimumabem vést k cytolýze indukované komplementem. Adalimumab je připravován rekombinantní DNA technologií v savčí buňce expresního systému. Aplikuje se subkutánně, dávkování záleží na konkrétní indikaci [8]. Náš případ ukazuje úspěšnou léčbu adalimumabem s pohodlnějším způsobem podání a se stejně rychlým nástupem účinku, jako má infliximab [2]. Ačkoliv je potřeba více dat k vyhodnocení účinnosti léčby adalimumabem u GPP, mohl by být podle nás vzhledem k nejnovějším kasuistikám v literatuře rovněž považován za první linii léčby u pacientů s generalizovanou pustulózní psoriázou.