Tikagrelor nebo prasugrel u pacientů s akutním koronárním syndromem (studie ISAR‑REACT 5)

Souhrn:
Rezek M, Vítovec J. Tikagrelor nebo prasugrel u pacientů s akutním koronárním syndromem (studie ISAR‑REACT 5). Remedia 2020; 30: 131–132.
ISAR‑REACT 5 byla multicentrická randomizovaná, otevřená studie, v níž byl pacientům s akutním koronárním syndromem (AKS), kteří byli invazivně léčeni, podáván randomizovaně tikagrelor v úvodní dávce 180 mg a dále dvakrát denně 90 mg, nebo prasugrel v úvodní dávce 60 mg a poté jednou denně 10 mg. Primární složený cílový ukazatel zahrnoval úmrtí, srdeční infarkt nebo mozkovou příhodu během jednoho roku sledování. Sekundárním cílovým ukazatelem bylo velké krvácení. U nemocných s AKS s elevacemi segmentu ST i bez nich byly zaznamenány nižší incidence úmrtí, srdečního infarktu nebo cévní mozkové příhody při léčbě prasugrelem než při léčbě tikagrelorem. Jedním z možných vysvětlení je rozdílná farmakokinetika obou přípravků.

Summary:
Rezek M, Vitovec J. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes (ISAR‑REACT 5 study). Remedia 2020; 30: 131–132.
ISAR‑REACT 5 was a multicentric, randomized, open‑label study in which invasively treated patients with acute corocanry syndrome (ACS) were randomly administered with ticagrelor in an initial dose 180 mg and twice 90 mg after that or prasugrel in an initial dose 60 mg and once 10 mg after that. Primary composite endpoint included death, mycardial infarction or stroke during a one‑year follow‑up. Secondary endpoint was large bleeding. Patients with ACS with ST‑segment elevations and without them had lower incidence of death, mycoardial infarction or stroke on prasugrel compared with ticagrelor treatment. One possible explanation might be a different pharmacokinetics of both medicinal products.

Key words: acute coronary syndrome, ticagrelor, prasugrel, ISAR‑REACT 5 study.

Úvod

Tikagrelor je perorální, reverzibilní, přímý inhibitor receptoru pro adenosindifosfát (ADP) typu P2Y₁₂, má rychlejší nástup účinku a více vyjádřenou antiagregační aktivitu než klopidogrel a nepatří do skupiny tienopyridinů. Je indikován u nemocných s akutním koronárním syndromem (AKS) s elevacemi segmentu ST i bez nich. Tikagrelor podávaný s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) je indikován k prevenci aterotrombotických příhod u dospělých pacientů s AKS nebo s infarktem myokardu (IM) v anamnéze a s vysokým rizikem rozvoje aterotrombotických příhod [1].

Prasugrel je antitrombotikum, protidestičkový lék ze skupiny selektivních a ireverzibilních inhibitorů trombocytárních receptorů pro ADP typu P2Y₁₂. Vzhledem k nutné bioaktivaci je skupina označována jako nepřímé inhibitory ADP receptorů. Po chemické stránce je skupina ireverzibilních blokátorů řazena mezi tienopyridiny. Prasugrel podávaný současně s ASA je indikován k prevenci aterotrombotických příhod u dospělých pacientů s AKS (tj. s nestabilní anginou pectoris, s IM bez elevace segmentu ST [NAP/NSTEMI] nebo s IM s elevací segmentu ST [STEMI]), kteří podstupují primární nebo elektivní perkutánní koronární intervenci (PCI) [2].

Studie ISAR REACT 5 si dala za cíl oba tyto přípravky porovnat v léčbě AKS.

Metodika

ISAR REACT 5 byla multicentrická randomizovaná, otevřená studie, v níž nemocní s AKS (STEMI i NSTEMI), kteří byli invazivně léčeni, dostávali randomizovaně tikagrelor v úvodní dávce 180 mg a dále dvakrát denně 90 mg, nebo prasugrel v úvodní dávce 60 mg a poté jednou denně 10 mg. Primární složený cílový ukazatel zahrnoval úmrtí, srdeční infarkt nebo mozkovou příhodu během jednoho roku sledování. Sekundární bezpečnostní cílový ukazatel představovalo velké krvácení [3]. Vstupní charakteristika pacientů je uvedena v tabulce 1.

Výsledky

Celkem 4 018 pacientů podstoupilo randomizaci. Primárního cílového ukazatele bylo dosaženo u 184 z 2 012 nemocných (9,3 %) ve skupině léčené tikagrelorem a u 137 z celkového počtu 2 006 nemocných (6,9 %) ve skupině léčené prasugrelem (poměr rizik [HR] 1,36; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,09‒1,70; p = 0,006), graf 1. Výsledky u jednotlivých parametrů, které byly zahrnuty do složeného primárního cíle v tikagrelorové skupině oproti skupině prasugrelové, byly následující: úmrtí 4,5 % vs. 3,7 %; srdeční infarkt 4,8 % vs. 3,0 %; mozková příhoda 1,1 % vs. 1,0 %. Pravděpodobná trombóza ve stentu se vyskytla u 1,3 % nemocných při léčbě tikagrelorem oproti 1,0 % nemocných léčených prasugrelem. Definitivní stentová trombóza byla zaznamenána v 1,1 % v tikagrelorové skupině oproti 0,6 % v prasugrelové skupině. Velké krvácení (definované podle Bleeding Academic Research Consortium scale) bylo zachyceno v 5,4 % u tikagreloru a ve 4,8 % u prasugrelu (HR 1,12; 95% CI 0,83‒1,51; p = 0,46), graf 2.

Závěr

U nemocných s AKS s elevacemi segmentu ST i bez nich byly incidence úmrtí, srdečního infarktu nebo cévní mozkové příhody nižší při léčbě prasugrelem ve srovnání s tikagrelorem. Velké krvácení bylo v obou skupinách podobné. Jedním z možných vysvětlení je rozdílná farmakokinetika obou přípravků ‒ zatímco pra

sugrel se váže ireverzibilně na P2Y₁₂ ADP receptory a jeho účinnost přetrvává po celou dobu životnosti destiček, tikagrelor se na tyto receptory váže dočasně a opomenutí dávky může vysvětlit nepříznivý výsledek studie. Dále je zarážející, žeze závěrečné analýzy bylo vyřazeno pouze 23 nemocných léčených tikagrelorem oproti 233 nemocným léčeným prasugrelem, což rovněž mohlo ovlivnit konečné výsledky [3]. Za zmínku dále stojí, že ve studii PRAGUE 18, která srovnávala oba léky, neprokázali autoři rozdíl mezi tikagrelorem a prasugrelem v léčbě pacientů s akutním IM řešeným metodou PCI [4].