Výběr z klinických studií

V nové rubrice, která nese název Výběr z klinických studií, přinášíme souhrny z farmakoterapeutických studií, jejichž výsledky mohou ovlivnit léčebná doporučení v dané oblasti farmakoterapie. Nečiníme si nárok na vyčerpávající přehled, ale spíše klademe důraz na metodickou kvalitu a inovativní přínos v souladu s principy Evidence Based Medicine. Těžiště bude v intervenčních studiích typu randomizovaných kontrolovaných studií, ale výběr bude rozšířen také o metaanalýzy, farmakoepidemiologické a farmakoekonomické studie. Výběr bude prováděn na základě významu dané studie pro klinickou praxi a případné tematické shody s příslušným číslem Remedií.

Inhibitory destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa u akutních koronárních syndromů: metaanalýza

Úvod: Ruptura aterosklerotického plátu, která se vyskytuje spontánně u pacientů s akutními koronárními syndromy nebo během PCI, je spouštěcím mechanismem agregace destiček a tvorby intrakoronárního trombu a může vést až k infarktu myokardu či úmrtí. Aktivace destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa je obvyklý závěrečný krok patofyziologického procesu vedoucího k agregaci destiček. Inhibitory destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa snižují komplikace u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI). Avšak jejich účinnost u akutních koronárních syndromů je stále nejasná.

Cíl studie: Prozkoumat klinickou účinnost a bezpečnost inhibitorů destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa u pacientů s akutními koronárními syndromy, kteří nebyli indikováni k časné koronární revaskularizaci.

Typ studie: Metaanalýza velkých randomizovaných klinických studií.

Popis souboru: Do metaanalýzy byly zařazeny klinické studie, které splňovaly následující kritéria: randomizace pacientů, u pacientů byl diagnostikován akutní koronární syndrom, avšak bez trvalé elevace segmentu ST, porovnání léčby inhibitory destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa s placebem nebo kontrolní terapií, pacienti nebyli indikováni k časné koronární revaskularizaci během infuze studovaného léčiva, ve studii bylo zařazeno nejméně 1 000 pacientů. Do metaanalýzy bylo nakonec zahrnuto 6 studií celkem s 31 402 pacienty.

Výsledky: Třicátý den po randomizaci 3 530 (11,2 %) pacientů zemřelo nebo se u nich vyskytl infarkt myokardu. Po třiceti dnech došlo k 9% snížení výskytu úmrtí nebo infarktu myokardu u pacientů léčených inhibitory destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa ve srovnání s placebem nebo kontrolní léčbou (10,8 % [1 980/18 297] vs. 11, 8 % [1 550/13 105] příhod; odds ratio 0,91 [95% CI 0,84–0,98]; p = 0,015). Relativní léčebný přínos byl stejný ve všech podskupinách pacientů (vzhledem k jejich základním klinickým charakteristikám), z toho vyplývá, že absolutní léčebný přínos byl vyšší ve skupině pacientů s vyšším rizikem. Neočekávaná, avšak signifikantní souvislost se objevila mezi pohlavím a přidělenou léčbou – léčebný přínos se projevil u mužů (0,81 [0,75–0,89]), nikoliv u žen (1,15 [1,01–1,30]). Pokud však byli pacienti stratifikování s ohledem na koncentraci troponinu, nebyl pozorován rozdíl v odpovědi na léčbu mezi pohlavími a snížení rizika bylo pozorováno u mužů i žen se zvýšenou koncentrací troponinu. Výskyt velkých krvácivých komplikací byl vyšší ve skupině inhibitorů destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa (2,4 % [445/18 297] vs. 1,4 % [180/13 105]; p <0,0001) s výjimkou intrakraniálního krvácení

(16 [0,09 %] vs. 8 [0,06 %]; p = 0,40).

Závěr: Inhibitory destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa snižují výskyt infarktu myokardu či úmrtí u pacientů s akutními koronárními syndromy, u kterých není indikována časná revaskularizace. Snížení výskytu je významnější u pacientů s vyšším rizikem trombotických komplikací. Léčbu inhibitory destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa lze proto považovat za vhodnou zejména pro pacienty po příjmu do nemocnice před rozhodnutím pro časnou koronární revaskularizaci.

glykoproteinové receptory IIb/IIIa – akutní koronární syndromy – metaanalýza

Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis od all major randomised clinical trials. Lancet 2002;359:189.¨

Bosentan v léčbě plicní hypertenze

Úvod: Endotelin-1 je účinný vazokonstriktor a mitogen hladkých svalů. V předběžné studii s perorálně aplikovaným duálním antagonistou receptorů pro endotelin bosentanem došlo ke zlepšení cvičební kapacity a kardiopulmonární hemodynamiky u pacientů s pulmonální arteriální hypertenzí.

Cíl studie: Zjistit účinek podání bosentanu u pacientů s plicní hypertenzí na cvičební kapacitu ve studii s vyšším počtem pacientů a porovnáním dvou dávkovacích schémat.

Typ studie: Randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie.

Popis souboru: Ve studii bylo randomizováno 213 pacientů s plicní arteriální hypertenzí (primární nebo související s onemocněním vazivové tkáně). Pacienti dostávali placebo nebo 62,5 mg bosentanu 2x denně 4 týdny, následovaných některým ze dvou typů dávkování (125 nebo 250 mg 2x denně), minimálně po 12 týdnů. Primárním sledovaným cílem byl stupeň změny ve cvičební kapacitě pacienta, sekundární sledované cíle zahrnovaly změny Borgova dyspnoického indexu, změny funkční klasifikace podle WHO a čas do klinického zhoršení stavu.

Výsledky: V 16. týdnu došlo u pacientů léčených bosentanem k prodloužení ušlé vzdálenosti během šestiminutové procházky, průměrný rozdíl mezi skupinou placeba a skupinami bosentanu byl 44 metrů (95% interval spolehlivosti, 21–67; p <0,001). Ve skupinách, které dostávaly bosentan, došlo rovněž ke zlepšení Borgova dyspnoického indexu a funkční skupiny podle WHO, prodloužil se i čas do klinického zhoršení.

Závěr: Antagonista receptorů pro endotelin bosentan v dávce 125 mg 2x denně se v této studii ukázal přínosným a dobře snášeným u pacientů s pulmonální arteriální hypertenzí. Antagonisté receptorů pro endotelin včetně bosentanu se zdají být slibnou možností v léčbě plicní hypertenze.

endotelin-1 – bosentan – plicní hypertenze

LJ Rubin, DB Badesch, RJ Barst, et al. For the Bosentan Randomized Trial of Endothelin Antagonist Therapy Study Group. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002;346:896–903.