Výsledky – „outcomes“ – měřítka – výsledné ukazatele – 4. část

Problematika výsledků (outcomes) patří, podobně jako doporučené postupy a standardy [6], mezi vysoce aktuální problémy farmakoterapeutické praxe. Přestože jde o klíčový parametr, který se jako pojem široce používá v designech klinických studií i neintervenčních projektů, v běžné klinické praxi se příliš nepoužívá. Určitě ne jako nedílná součást klinického auditu [2]. Jednou z příčin tohoto stavu je absence adekvátního textu v češtině, který by se pokusil vyřešit českou terminologii. Terminologické svízele vyplývající z nemožnosti jednoduchého překladu z angličtiny snadno dokumentuje následující příklad: hovoříme o zavádění výsledků výzkumu do praxe, avšak zcela jiný význam má výzkum výsledků. Tento farmakoekonomický pojem, kde vlastně jen pořadí slov rozhoduje o odlišném významu, bude dále podrobně vysvětlen. Zde velmi stručně: Výzkum výsledků je vědecká disciplína vycházející z konceptu, že hodnocení terapeutických alternativ zahrnuje současné hodnocení komplexu jednotlivých typů výsledků, které souvisejí s nemocí [19]. Výzkum výsledků je základní spojení termínů zastřešující různé aspekty procesu implementace principů klinické i nákladové efektivity do klinické praxe [10]. Výsledky, resp. hodnocení založené na výsledcích (outcomes-based evaluation) představuje metodický nástroj 21. století pro hodnocení účinnosti intervencí [7, 8, 19] i určování jejich hodnoty (value). Pojem výsledky (outcomes) se v klinické praxi často používá, kvůli nejednotné terminologii a systematice nepředstavuje tak konzistentní informace, jak by mohl a měl. Jen zřídka české časopisy používají jednotnou terminologii, jejímž průkopníkem je J. Hořejší [11]. Čestnou výjimkou je např. česká mutace amerického časopisu JAMA, která se k současnému stavu dopracovala až časem. Příčina tkví v často zjednodušeném chápání pojmu výsledek, resp. „outcome“. Jde o kompozitní pojem, k jehož postižení je třeba hned několika úhlů pohledu. Opět, jako v celém seriálu, preferujeme úhel pohledu poskytovatele zdravotní péče a pacienta.

Co to je výsledek – outcome

Výsledek (outcome) je výsledek určité akce nebo procesu [14]; tato nejjednodušší definice odráží původní používání termínu ekonomy k hodnocení efektivity průmyslu. Ve zdravotnictví – pochopitelně v rámci procesu nastupující farmakoekonomiky – začal pojem výsledek rovněž nabývat smyslu, který vychází z jeho hraniční lokalizace mezi klinickým výzkumem a farmakoekonomikou [1, 4, 12, 14].

V anglosaské lituratuře je výsledek (outcome) dále definován jako …parametr poměřující dosažený výsledek (achievement) ve vztahu k realistickému očekávání nebo cílům; nebo i jinak, jako… přirozeně vzniklý nebo uměle vytvořený bod v péči o nemocného nebo populaci použitelný ke zhodnocení účinku intervence nebo chybění intervence na přirozený vývoj stavu (condition) [21].

Nebo jako… účinek, který lze přisoudit intervenci (nebo naopak nepřítomnosti intervence) při ovlivnění dosavadního zdravotního stavu…. [1, 12].

Český pohled na tento pojem shrnuje Bourek [4]:

– ‑výsledek pro pacienta po proběhlém procesu zdravotní péče, např. jak dlouho trvalo, než byl nemocný schopen opět plného pohybu, nebo jak dlouho trvalo, než mohl opět začít pracovat;

– ‑výsledek daného diagnostického výkonu;

– ‑celkové změny mortality, morbidity nebo natality určité populace, např. populace v daném regionu;

– ‑celkové výsledky zdravotní péče (například počet rehospitalizací, urgentních příjmů geriatrických pacientů, urgentních psychiatrických rehospitalizací, novorozenecká a perinatální úmrtnost, přežití u onkologicky léčených, nemocniční úmrtnost po akutních chirurgických výkonech, po neakutních chirurgických výkonech, nemocniční úmrtnost po infarktu myokardu ve věkové skupině 35–74 let, nemocniční úmrtnost po zlomeninách stehenní kosti).

Podle Joint Commission International (JCI) [20] jde o účinky reakce na určitý zdravotní problém. Výsledek odráží účel zákroku, například výsledkem programu zdravotnické osvěty zaměřené na nezávadnost pitné vody by mohl být menší počet průjmových onemocnění u dětí mladších pěti let nebo snížení dětské úmrtnosti na tato onemocnění.

Klasifikace výsledků

Výsledky lze klasifikovat do několika jasně definovaných kategorií, které však spolu vzájemně souvisejí. Základní dělení vychází z úhlu pohledu: jde o výsledky z hlediska jednotlivého pacienta a výsledky z hlediska celé populace.

Při identifikaci výsledku z hlediska populace je tento agregovaný přístup používán k hodnocení zdravotní péče, musí mu však předcházet hodnocení u jednotlivých pacientů [4, 12, 14, 17].

Výsledky vztažené k jednotlivci, konkrétnímu pacientovi, se dále klasifikují do tří hlavních obvykle používaných kategorií: klinické, ekonomické a výsledky sdělované pacientem (dříve kvalita života). Tuto klasifikaci vystihuje anglický akronym „ECHO" = Economic, Clinical, Humanistic Outcomes. V dalším textu však zachováváme obvykle uváděné pořadí výsledků [13], aniž jim upíráme srovnatelnou důležitost:

Klinické výsledky (clinical outcomes) představují zastřešující, nejvíce obecný pojem charakterizující změnu zdravotního stavu konkrétního pacienta:

– ‑objektivní známky a příznaky onemocnění

– ‑laboratorní hodnoty

– ‑komplikace nebo nežádoucí události

– ‑smrt.

Klinické výsledky se vyjadřují v přirozených jednotkách, např. změna krevního tlaku v počtu mmHg, změna hladiny cholesterolu v mmol/l apod., ale i počet případů vyléčených nemocných, léta přidaná životu apod.[14].

Nověji se objevují v literatuře i další související, ne-li identické klinicky orientované výsledky, resp. termíny zaváděné (užívané) se snahou vystihnout určitou charakteristiku jednotlivých výsledků:

Klinické cílové ukazatele (endpoints), hodnoty, měřítka výsledného stavu

Charakteristiky nebo proměnné, které reflektují pocity a funkce pacienta; jsou nejvhodnější pro randomizované klinické studie, je však třeba přísně respektovat požadavek na dobře promyšlený výběr a interpretaci cílových hodnot.

Náhražkové (surrogate) nebo nověji zprostředkované (intermediary) ukazatele (clinical intermediary) [10] jsou podskupinou klinických cílových hodnot. Jde o měření pacientova fyzikálního nebo biomedicínského stavu používané jako náhražka pro zprostředkování (charakteristiku) stupně nemoci nebo pro vývody (dedukce) o nich (např. krevní tlak, objem usilovného výdechu). Základní rozdíl spočívá v tom, že náhražkové ukazatele jsou snadněji měřitelné než zjišťování významné (reálné) klinické události, jako je např. iktus. Tyto ukazatele jsou využívány především u terapeutických intervenčních studií. Snad nejlépe ilustrujícím příkladem je měření krevního tlaku a iktus při hodnocení antihypertenziv [3], LDL cholesterol a mortalita u hypolipidémií [9], glykovaný hemoglobin a mortalita u antidiabetik [8, 9].

Obdobný je vztah mezi klinickými výsledky náhražkovými (např. krevní tlak) a reálnými (např. iktus).

Podobné klinické ukazatele charakterizují i další používané termíny:

klinické výsledky „tvrdé" (hard) založené na objektivních výsledcích (např. mortalita), na rozdíl od klinických výsledků, resp. ukazatelů „měkkých" (soft) založených na subjektivních pocitech pacienta (např. bolest) [14].

Treatment modifiers: léčebné modifikující faktory, které mohou ovlivňovat a měnit náhražkové výsledky (intermediary) nebo výsledky spojené s terapeutickými alternativami (např. nežádoucí účinky, compliance) [10].

Zdravotní výsledek (health outcome) je pojem, který nemá dobře vymezený rozsah a obsah: v užším slova smyslu může zahrnovat faktory ovlivňující kvalitu života (např. bolest zad, dyspnoe), které pociťuje pacient. V širším slova smyslu zahrnuje také klinické cílové konečné ukazatele (endpoints). Hlavním měřítkem výsledků jsou stupnice či indexy, které poskytují statisticky použitelné, konzistentní a generalizovatelné informace [19].

Primární konečný (výsledný) ukazatel (primary endpoint) je nejdůležitější míra výsledků (outcome measure), která se používá při hodnocení dané zdravotnické technologie (léků, prostředků zdravotnické techniky atd.). Protokol klinické studie musí tento výsledek identifikovat a ještě před zahájením klinické studie přesně specifikovat pro regulační úřady [10].

Intermediární výsledek/konečný ukazatel (intermediary outcome/endpoint) je totéž jako výše uvedený zprostředkovaný náhražkový (surogátový nebo zástupný) ukazatel (surrogate outcome/endpoint): avšak tento pojem zdůrazňuje krátkodobost časového horizontu měření (např. laboratorní hodnoty).

Dlouhodobý výsledek/konečný ukazatel (ultimate outcome nebo též long-term outcome) je konečný ukazatel s dlouhodobým významem při hodnocení průběhu nemoci nebo úspěchu dané zdravotnické technologie. Jde např. o dobu přežití, rozsah morbidity, kvalitu života nebo náklady na zdravotní péči [10].

Ekonomické výsledky (economic outcomes) charakterizují použití zdrojů a náklady na péči o pacienta: přímé a nepřímé náklady porovnané k důsledkům (následkům) alternativ medicínské léčby typicky vyjadřované jako poměry nákladů k důsledkům. Jde například o následující:

– ‑délka hospitalizace (length of stay = LOS),

– ‑použití postupů, služeb a farmakoterapie,

– ‑pracovní neschopnost, ztráta příjmu.

Ekonomické výsledky se vyjadřují ve finančních jednotkách podobně jako náklady [8, 10, 16].

Výsledky týkající se pacienta (humanistic outcomes), nejnověji výsledky sdělované pacientem (patient-reported outcomes = PRO), zahrnují kvalitu života (qua- lity of life = QOL) a kvalitu života v závislosti na zdravotním stavu (health-related quality of life = HRQOL) [1, 11, 13, 14]. Tato změna v chápání a tedy i definice je zdůrazněním úlohy pacienta a vyplývá z poznání, že pacient má jedinečný, jednotně promlouvající hlas a jeho úhel pohledu je cenný pro rozhodovací procesy ve zdravotnictví. Výsledky sdělované pacientem jsou dobře měřitelné a validní, jsou stále častěji používané v randomizovaných kontrolovaných studiích jako cílový (konečný) výsledek, jako ukazatel účinnosti (efficacy endpoints).

Výsledky sdělované pacientem představují preference či očekávání pacientů nebo změnu kvality života v důsledku poskytnuté léčby a zahrnují:

– ‑kvalitu života – fyzickou, mentální a sociální funkci i postavení v životě,

– ‑spokojenost pacienta s péčí – její dostupností, výhodností a kvalitou.

Výsledky vztažené k celé populaci, resp. skupině pacientů, jsou [4, 10, 12]:

– ‑morbidita

– ‑mortalita

– ‑prevalence a incidence nemoci

– ‑růst a vývoj

– ‑sociální a ekonomická produktivita.

Co to je výzkum výsledků?

Výzkum výsledků (outcomes research) je vědecká disciplína, která se vyvinula na pomezí vlastního klinického výzkumu na jedné straně a farmakoekonomiky na straně druhé. Hodnotí účinek intervencí zdravotní péče na výsledky související s pacientem (pokud ne pro pacienta přímo specifické).

Jde o výzkum, který se vyznačuje jasnou metodologií, zabývá se běžnou (nikoli akademickou) medicínou, zdůrazňuje přínosy pro nemocného a stále více se používá k hodnocení klinické i nákladové efektivity terapeutických intervencí [1, 10, 17, 18].

Zdůrazňuje hodnocení péče orientované na zdravotní problémy (nebo na nemoci) poskytované v podmínkách reálného světa; jde o multidisciplinární přístup zahrnující široký rozsah výsledků. Využívá různých metod shromažďování primárních i sekundárních dat nebo „syntetických" metod kombinujících data z primárních studií [10], řeší aktuální problémy klinické praxe, např.:

1. ‑těžko vysvětlitelnou variabilitu používaných terapeutických intervencí v rámci určitých onemocnění nebo širších zdravotnických problémů, zřejmě pro nedostatečnou informovanost o efektivitě běžných terapeutických intervencí;

2. ‑brzdí výrazné zvyšování nákladů na zdravotní péči stimulací implementace postupů vedoucích k žádoucí kontrole těchto nákladů;

3. ‑podněcuje zájem o vztahy mezi náklady na zdravotní péči a kvalitou poskytované péče motivovaný obavou, že aktivity směřující ke snižování nákladů mohou negativně ovlivnit kvalitu zdravotní péče.

V literatuře jsou používány i další související termíny zdůrazňující určité aspekty implementace výsledků: klasifikace farmak pro jejich vzájemné porovnávání [6, 8, 10, 15, 16, 18].

Závěr

Výsledky a výzkum výsledků jako koncepce vedou k lepšímu chápání toho, jak se náklady na zdravotní péči a její výsledky mění v důsledku dopadu různých terapeutických možností. Tento přístup směřuje nejen k identifikaci nezbytných intervencí, ale i k výběru a praktické implementaci terapeutických intervencí klinicky i nákladově efektivních.

Ve svých důsledcích, při formulaci indikátorů kvality, povede celý proces k vytvoření nezbytných podkladů pro možnosti porovnávání (benchmarking) jednotlivých aspektů činnosti klinik i zdravotnického zařízení jako celku.