Zkušenosti s léčbou telmisartanem v podmínkách běžné praxe v ČR
5 minut čtení
20. 4. 2009
Mgr. Jelena Skibová
MUDr. Ljiljana Bojičová
Doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.
Vyšlo v titulu
Remedia
Arteriální hypertenze je svojí vysokou prevalencí velkým problémem moderní společnosti. Prevalence arteriální hypertenze v České republice je v posledních letech udávána až 30–50 % dospělé populace. Zavedením moderních léčebných postupů došlo k zásadnímu zlepšení v prognóze hypertenzních nemocných. V rámci těchto globálních trendů byla opakovaně modernizována „Doporučení pro léčbu hypertenze“, která jsou vodítkem pro správnost a efektivnost léčby. I v jejich poslední verzi je jako zcela rovnoprávná skupina antihypertenziv zařazena skupina antagonistů receptorů pro angiotenzin II (sartanů). Tyto látky jsou specifickými a selektivními blokátory angiotenzinového receptoru subtypu AT1. V době realizace této studie byli v České republice běžně používáni dva zástupci antagonistů receptoru AT1: losartan a telmisartan. Výběr sartanu přidávaného ke stávající medikaci byl zcela na rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Telmisartanem bylo léčeno více než 96 % nemocných, proto analyzujeme pouze tyto pacienty. Do našeho sledování byli zařazeni hypertonici léčení v ambulancích praktických lékařů, internistů, kardiologů, diabetologů a endokrinologů v krajích Středočeském, Jihočeském, Plzeňském, Libereckém, Ústeckém, Olomouckém, Pardubickém, Jihomoravském a v kraji Vysočina. Efektivita léčby hypertenze byla sledována po dobu 6 měsíců a byl sledován celý zdravotně sociální dopad kvality léčby hypertenze, kterému není zatím v naší republice věnována dostatečná pozornost.
Cíl práce
Cílem práce bylo zjistit na běžném vzorku hypertoni
ků z denních ambulancí praktických lékařů, internistů, dia
betologů, kardiologů a endokrinologů zdravotně sociál
ní dopad efektivní léčby hypertenze, zvláště se zaměřením na podávání antagonistů receptoru pro angiotenzin II.
Sledovaný soubor a metodika sledování
Do sledování (01. 10. 2006 – 30. 9. 2007) bylo zařazeno 963 hypertoniků; 534 mužů, průměrného věku 58,94
6
13,573 roku, a 429 žen, průměrného věku 59,89
6
12,133 roku, léčených pro arteriální hypertenzi. Věkový rozdíl mezi muži a ženami nebyl statisticky signifikantní (
ns
). Do jejich léčby byl ke stávající medikaci, která nebyla dostatečně efektivní (TK ≥ 140/90 mm Hg nebo u diabetiků TK ≥ 130/80 mm Hg), přidán telmisartan. Celkem 83 % pacientů užívalo 80 mg/den, 17 % pacientů dostá
valo 40 mg/den, dávku telmisartanu stanovil ošetřující
lékař.
Sledovali jsme hodnotu krevního tlaku, tepovou frekven
ci, hmotnost, body mass index (BMI), obvod pasu, boků, základní laboratorní parametry: kalium, kyselina močová, celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol
a glykémie. Vyšetření bylo provedeno na počátku léčby
(po 3 měsících po uvážení lékaře) a obligatorně po
6 měsících sledování. Dále bylo zjišťováno dosažené vzdělání, vliv hypertenze na pracovní zařazení hypertonika a spokojenost s novou medikací. Hodnocena byla změna terapie (počet dalších nutných antihypertenziv) po přidání sartanu k léčbě.
Vyšetřování probandů prováděl ošetřující lékař a pro další hodnocení byla jejich totožnost anonymní. Měření krevního tlaku bylo prováděno standardní metodou za standardních podmínek (rtuťový sfygmomanometr, stupnice po 2 mm, předloktí nedominantní horní končetiny, vsedě, po 10 minutách klidu). Obvod pasu byl měřen krejčovským centimetrem, hmotnost zjišťována vážením na kalibrovaných váhách, body mass index byl počítán vzorcem BMI = hmotnost/kvadrát výšky (kg/m2). Laboratorní hodnoty byly zjišťovány ve standardních biochemických laboratořích. Statistická analýza byla provedena metodou ANOVA.
Základní charakteristika telmisartanu
Telmisartan je nepeptidový, reverzibilní, nekompetitivní antagonista angiotenzinu II, který selektivně blokuje receptory AT
1
bez ovlivnění jiných receptorových typů a skupin. Telmisartan má nejdelší plazmatický poločas ze všech sartanů dostupných v ČR (24 hodin). Vyznačuje se velmi dobrou biologickou dostupností (43 %) a také výjimečnou schopností aktivovat jaderné receptory PPAR-
g
[1]. Telmisartan působí na dávce závislý pokles krevního tlaku, bez ovlivnění srdeční frekvence, má natriuretický účinek a mírný kalium šetřící účinek [2]. U pacientů se srdečním selháním stadia NYHA II nebo NYHA III působí telmisartan na dávce závislý pokles arteriálního tlaku, plicního kapilárního tlaku v zaklínění a středního krevního tlaku v plicnici [3, 4].
Výsledky
Základní charakteristiku souboru podává
tab. 1
. Hodnoty krevního tlaku ukazovaly významný pokles systolického i diastolického krevního tlaku (p < 0,001,
tab. 1
), po 6 měsících podávání telmisartanu došlo i k poklesu tepové frekvence (
graf 1
).
V průběhu léčby došlo ke snížení tělesné hmotnosti, BMI i obvodu pasu pacientů (p < 0,001) beze změny jejich stravovacích návyků (
tab. 1
). BMI byl vyšší u žen než u mužů a pokles BMI za 6 měsíců byl významnější u žen
než u mužů (
graf 2
). Hodnocení antropometrických uka
za
telů po 6 měsících bylo provedeno u 956 osob, poněva
dž
7 pacientů bylo při kontrole po akutním virovém one
mocnění, a nechtěli jsme proto jejich hmotnost hodnotit.
Hodnoty celkového cholesterolu, HDL i LDL cholesterolu měly při léčbě telmisartanem velmi příznivý vývoj. Došlo k významnému poklesu celkového i LDL cholesterolu a k vzestupu HDL cholesterolu (p < 0,001), bez zásadní dietní změny ve stravovacím režimu pacientů (
graf 3
).
Velmi příznivý byl dopad na hodnotu kyseliny močové, kdy po 6měsíčním podávání telmisartanu došlo k jejímu poklesu o více než 27
m
mol/l (p < 0,001,
graf 4
). Došlo také k významnému poklesu ranní lačné glykémie, o 0,254 mmol/l (p < 0,001). Při 6měsíčním podávání telmisartanu došlo ke zvýšení kaliémie pouze o 0,1 mmol/l (NS).
K pracovním obtížím spojeným s hypertenzí se dokázalo vyjádřit 635 pacientů, z nichž 29,7 % udávalo pracovní obtíže před léčbou sartany (bolest hlavy, nevýkonnost), po změně léčby se již tyto obtíže neobjevily. Hodnoty krevního tlaku jsou normální a pacienti tento jev poklá
dají za příznivý pro svoji pracovní výkonnost. Přidání
sartanu do léčby hodnotí kladně 97,3 % osob. Spontánně uvádí 96 % sledovaných osob, že zavedení telmisartanu do léčby jim zásadně pomohlo, zlepšilo jejich subjektivní pocity, domnívají se, že se zlepšilo i jejich pracovní postavení. Výše dosaženého vzdělání (17,8 % vysokoškolsky vzdělaných osob) neměla zásadní vliv na udávané subjektivní pocity nemocných.
Diskuse
Léčba arteriální hypertenze prochází stálým vývojem a je modifikována podle nejnovějších poznatků. Tyto trendy se objevují v průběžně modernizovaných „Doporučeních pro léčbu arteriální hypertenze" [5]. Rozšíření spektra antihypertenziv o sartany uvítaly mnohé odbornosti, protože na základě multicentrických a mezinárodních studií byl znám pozitivní efekt jejich podávání u hypertoniků i u diabetiků [6,7] a studie ONTARGET prokázala pozitivní efekt léčby telmisartanem i u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem [8].
U osob, které jsme sledovali, byl po zařazení telmis
artanu do léčby zjištěn významný pokles BMI i obvodu pasu, při nezměněném stravování; došlo rovněž k výraznému snížení ranní lačné glykémie. Některé zcela recentní práce ukazují, že intervence léčbou telmisartanem u diabetiků vedla k signifikantnímu zvýšení plazmatických hladin adiponektinu, leptinu a rezistinu stimulovaných inzulinem
a k poklesu hladiny tumor nekrotizujícího faktoru
a
(TNF-
a
). Tyto změny nelze vysvětlit nálezem v podkožní tukové tkáni, ale výrazně podporují hypotézu, že telmisartan je metabolicky účinný u nemocných s metabolickým syndromem [9,10].
Námi zjištěný pokles koncentrace kyseliny močové při léčbě telmisartanem je potěšující, protože podle modifikovaných současných kritérií (ATP-III nebo IDF, the Adult Treatment Panel III nebo International Diabetes Federation) existuje alternativní definice metabolického syndro
mu, včetně takových faktorů, jako je třeba hyperuriké
mie
[11]. Pokles hladiny kyseliny močové by potom jasně
potvrzoval vhodnost podávání telmisartanu u nemocných s hyperurikémií, i když by nebyly jasné další faktory nutné pro diagnostiku metabolického syndromu [12]. Je-li tento velmi pozitivní metabolický efekt dán urikosurickým působením telmisartanu, či jiným mechanismem, nemůžeme říci, protože jsme o tomto efektu nenalezli v dostupné literatuře odpovídající sdělení a tato práce se nezabývala sledováním dalších fyziologických pochodů.
V poslední době se objevily i experimentální práce, které ukazují, že dlouhodobé podávání telmisartanu výrazně zlepšuje i mozkovou cirkulaci [13].
Výrazné zlepšení pracovní výkonnosti efektivní léčbou hypertenze nemůžeme porovnat s jinými údaji, protože hodnocení sociálního dopadu kvality léčby hypertenze jsme u podobně sledovaných nemocných v české literatuře nenalezli. Zahraniční údaje se nedají bez dalšího zpracování použít pro českou populaci kvůli některým specifickým ukazatelům, které jsou v každé zemi jiné (nezaměstnanost, zdravotní požadavky na pracovní zařazení, pracovní doba apod.), a jejich další hodnocení výrazně překračuje možnosti tohoto sdělení.
Závěr
Léčba arteriální hypertenze telmisartanem měla velmi příznivý efekt na parametry tukového spektra, ranní glykémie i metabolického syndromu, včetně významného snížení hladiny kyseliny močové. Telmisartan se tedy jeví jako preparát, který má být zařazen do antihypertenzní léčby diabetiků, nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem i s metabolickým syndromem.
Efektivní léčba hypertenze vede k výraznému zlepšení sociální situace hypertoniků, čemuž není zatím věnována dostatečná pozornost.
Seznam použité literatury
- [1] Yamagishi S, Takeuchi M. Telmisartan is a promising cardiometabolic sartan due to its unique PPAR-gama-inducing properte. Medical Hypothese 2005; 64: 476–478.
- [2] Sharpe M, Jarvis B, Goa KL. Telmisartan: a review of its use in hypertension. Drugs 2001; 61: 1501–1529.
- [3] Freytag F, Schelling A, Meinicke T, Deichsel G. Comparison of 26-week efficacy and tolerability of telmisartan and atenolol, in combination with hydrochlorothiazide as required, in the treatment of mild to moderate hypertension: a randomized, multicenter study. Clin Ther 2001; 23: 108–123.
- [4] Stumpe KO. Olmesartan compared with other angiotensin II receptor antagonists: Head to Head trials. Clinical Therapeutics 2004; 26: A33–A37.
- [5] Widimský jr J, Cífková R, Špinar J, et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007. Cor Vasa 2008; 50: Kardio.
- [6] Benndorf RA, Rudolph T, Appel D, et al. Telmisartan improves insulin sensitivity in nondiabetic patiens with Essentials hypertension: Metabolism Clinical and Experimental 2006; 55: 1159–1164.
- [7] MsInnes GT. How important is optimal blood pressure control? Clinical therapeutics 2004; 26: A3–A11.
- [8] Ontarget Investigators: Telmisartan, Ramipril, or Both in Patiens at High Risk for Vascular Events. N Eng J Med 2008; 10: 1547–1559.
- [9] Erbe DV, Gartrell K, Zhang YL, et al. Molecular activation of PPAR-g by angiotensin II type 1 receptor antagonists: Vascular Pharmacology 2006; 45: 154–162.
- [10] Wohl P, Krušinová E, Kratochvílová S, et al. Vliv telmisartanu na vybrané hladiny plazmatických adipocytokinů a jejich expresi v podkožní tukové tkáni u nemocných s metabolickým syndromem. Vnitřní lékařství 2007; 53: 1358.
- [11] Mannucci E, Monami M, Dotekla CM. How many components for the metabolic syndrome? Results of exploratory factor analysis in the FIBAR Study. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 2007; 17: 719–726.
- [12] Bojičová L, Adámková V, Skibová J. The positive effects of treatment of telmisartan for metabolic syndrome. J Hypertens 2008; 26 (S1): 126.
- [13] Kumai Y, Ooboshi H, Ago T, et al. Protective effects of angiotensin II Type 1 receptor blocker on cerebral circulation independent of blood pressure. Experimental Neurology 2008; 2: 441–448.