Změna léčby trojkombinací perorálních antidiabetik na léčbu fixní kombinací metforminu s dapagliflozinem
Souhrn:
Kasuistika je dokladem toho, že vhodně zvolená změna léčby podpořená reedukací se může pro pacienta s osmiletým trváním diabetes mellitus stát podnětem k zamyšlení nad přístupem k vlastnímu zdraví a ke zlepšení compliance. Výsledkem je pak spokojený lékař a nadšený pacient.
Key words: diabetes mellitus – metformin – dapagliflozin – compliance.
Summary:
This case study shows that an appropriately chosen change in therapy associated with reeducation can make a patient – who has been suffering from diabetes mellitus for 8 years – reconsider his approach to his own health and improve his compliance. As a result, the physician is satisfied and the patient is glowing.
Úvod
Diabetes mellitus patří mezi chronická onemocnění. Na rozdíl od mnoha jiných chronických nemocí však pacientovi dlouho nečiní žádné potíže, a proto je pro mnohé nemocné obtížné uvěřit, že je nutno dodržovat režimová opatření – zamýšlet se nad svým jídelníčkem, věnovat se alespoň trochu nějaké fyzické aktivitě – a pravidelně užívat léky. Pokud pacient dávku předepsaného léčiva občas vynechá, v jeho subjektivním vnímání příznaků diabetu se nic nezmění. Čísla na displeji osobní váhy mohou být ovšem pro pacienty mnohem větším stimulem ke spolupráci než čísla z laboratorních vyšetření. Z těchto důvodů může být lékem volby pro pacienta se špatnou kompenzací diabetu, který se neúspěšně snaží o snížení tělesné hmotnosti, inhibitor SGLT2 (sodium glucose co transporter 2 inhibitor) gliflozin. Pro mnohé pacienty je důležitý i počet užívaných tablet. Naštěstí máme v současné době již poměrně velký výběr fixních kombinací více účinných látek v jedné tabletě.
Kasuistika
Muž ve věku 59 let trpí diabetem 2. typu, který mu byl zjištěn před osmi lety, tedy v 51 letech, při vyšetření pro syndrom spánkové apnoe. Po zjištění diabetu cíleně snížil svoji tělesnou hmotnost o 3 kg během tří týdnů a při vstupním vyšetření v diabetologické ambulanci v říjnu 2008 vážil 105 kg. Subjektivní potíže popíral. O výskytu diabetu u blízkých příbuzných mu nebylo nic známo. S arteriální hypertenzí se léčil již čtyři roky, aktuálně čtyřkombinací: betaxolol 20 mg ráno, amilorid 2,5 mg + chlorthalidon 25 mg ráno a nitrendipin 20 mg ráno. O své dyslipidemii věděl, ale žádnou léčbu neužíval. Ve 47 letech prodělal polytrauma při autonehodě. Nikdy nekouřil, alkohol konzumuje příležitostně. Zaměstnání má fyzicky nenáročné. Vzhledem k výšce 182 cm se pacient hodnotou svého BMI (body mass index, index tělesné hmotnosti) 31,8 nacházel v pásmu obezity 1. stupně, objektivní nález včetně EKG a orientačního neurologického vyšetření byl bez pozoruhodností. Praktickému lékaři bylo doporučeno, aby pacientovi změnil antihypertenzní léčbu s ohledem na nově diagnostikovaný diabetes mellitus (ukončit podávání diuretik a betaxololu a zahájit léčbu inhibitorem ACE). Pacient byl edukován o zásadách diety a režimových opatření, do medikace byl přidán metformin v dávce 2× 500 mg a doporučen lázeňský edukační pobyt v délce dvou týdnů. Vyšetření očního pozadí bylo bez průkazu diabetické retinopatie.
Při druhé návštěvě za tři měsíce vážil pacient o další 3 kg méně, krevní tlak (TK) po změně medikace na perindopril 5 mg, betaxolol 10 mg a nitrendipin 20 mg byl stále výborně kompenzován (120/80 mm Hg) a do medikace byl přidán fluvastatin 80 mg večer. Koncentrace glykovaného hemoglobinu (HbA1c) dosahovala 47 mmol/mol podle IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine). Na kontrolu za další tři měsíce přišel pacient nadšený z pobytu v Luhačovicích, měl hmotnost o další 2 kg nižší a hodnotu HbA1c 45 mmol/mol podle IFCC. Nejnižší tělesné hmotnosti – 98 kg – dosáhl pacient při následující kontrole, devět měsíců po záchytu diabetu, pak začala hmotnost opět stoupat (tab. 1), stejně tak i hodnota HbA1c (nejnižší hodnota byla zaznamenána 12 
měsíců po záchytu diabetu – 43 mmol/mol podle IFCC). V červnu 2010 byly dávky metforminu zvýšeny na 2× 850 mg. Kompenzace TK byla stále dobrá, neuspokojivé lipidové spektrum nás vedlo v lednu 2013 k přidání fenofibrátu ke statinu (rosuvastatinu). V dubnu 2013 byly dávky metforminu zvýšeny na 2× 1 000 mg (HbA1c 60 mmol/mol). Pacient při kontrolách opakovaně přiznával, že s užíváním večerního metforminu má problémy, užívá ho asi v 80 %. V dubnu 2014 při hodnotě HbA1c 73 mmol/mol a tělesné hmotnosti 112 kg byl pacientovi k léčbě metforminem (vzhledem ke značným domácím zásobám) přidán sitagliptin, při další návštěvě (HbA1c 61 mmol/mol, hmotnost 111 kg) byla již předepsána fixní kombinace metformin 1 000 mg + sitagliptin 50 mg 2× denně. Glukometr pacient opakovaně odmítl.
V lednu 2015 byl do léčby přidán metformin 1 000 mg v poledne, glykovaný hemoglobin následně klesl z hodnoty 67 mmol/mol na 61 mmol/mol v květnu, kdy byl sitagliptin ve fixní kombinaci zaměněn za vildagliptin, což ke změně hmotnosti ani kompenzace diabetu nevedlo. Následně v září 2015 byl do medikace přidán glimepirid 2 mg. V lednu 2016 sice pacientova hodnota HbA1c dosahovala 52 mmol/mol, ale hmotnost byla o 3,5 kg vyšší.
V květnu 2016 měl pacient hodnotu glykovaného hemoglobinu výrazně vyšší (HbA1c 68 mmol/mol), subjektivně byl stále zcela bez potíží a uvedl, že glimepirid mu došel už před měsícem, na polední metformin občas zapomíná, ranní a večerní kombinovaný lék se snaží brát poctivě. A že by rád užíval „nějaký z těch nových léků, co se po nich taky hubne“. Pacient získal informace o gliflozinech z médií a další si vyhledal na internetu, nejvíce ho zaujala informace o snížení tělesné hmotnosti. Fixní kombinace metforminu s inhibitorem dipeptidyl peptidázy 4 (DPP 4) byla tedy nahrazena fixní kombinací metforminu 1 000 mg s dapagliflozinem 5 mg 2× denně a vzhledem k tomu, že doma měl pacient velké zásoby metforminu 1 000 mg, bylo doporučeno pokračovat v jeho užívání v poledne. Derivát sulfonylurey do léčby vrácen nebyl. Pacient byl znovu edukován, byl ujištěn, že ani po větší fyzické námaze či při vynechání jídla při této léčbě nedochází k hypoglykemiím. Byly prodiskutovány cílové hodnoty a hrozící mikrovaskulární a jiné komplikace.
Nový lék očekávání pacienta naplnil. A to ho motivovalo natolik, že poprvé od stanovení diagnózy diabetu začal léčbu užívat důsledně. Na poslední kontrolu v červenci letošního roku přišel pacient nadšený a sám sebe chválil: „Mám se dobře, hubnu a mám sám ze sebe lepší pocit. Léky nyní užívám na 100 %.“ Pochvalu dostal i z naší strany, protože hodnota HbA1c klesla během dvou měsíců z 68 mmol/mol na 58 mmol/mol a hmotnost se snížila o 4 kg. Došlo i k mírnému snížení TK ze 130/90 mm Hg na 128/72 mm Hg.
Náklady na léčbu se přitom zvýšily jen o 3,5 %. Úhrada fixní kombinace vildagliptinu 50 mg s metforminem činí 1 243,50 Kč, úhrada metforminu 30 tbl. 43,20 Kč a glimepiridu 2 mg 30,83 Kč, celkem 1 317,53 Kč. Úhrada fixní kombinace dapagliflozinu 5 mg s metforminem 1 000 mg je 1 319,75 Kč a metforminu 30 tbl. 43,20 Kč, celkem 1 362,95 Kč. Doplatek pro pacienta se zvýšil z přibližně 45 Kč na 78 Kč. Pokud se podaří dlouhodobě udržet dobrou kompenzaci, je možné předpokládat snížení nákladů na léčbu komplikací v budoucnu.
Diskuse
Pacientovi s dlouhodobě špatně kompenzovaným diabetem a s problematickou compliance (užívání medikamentózní léčby podle pacienta z 80 %, odmítání selfmonitoringu, absence pravidelné fyzické aktivity, rezervy v dietě) byla změněna medikace z trojkombinace metformin + inhibitor DPP 4 + derivát sulfonylurey na fixní kombinaci metforminu s dapagliflozinem + metformin podávaný v poledne. Do následující kontroly došlo k výraznému zlepšení kompenzace diabetu, ke snížení hmotnosti a k mírnému snížení TK. Náklady na léčbu se přitom zvýšily jen minimálně. Naším úkolem nyní bude pokusit se motivaci pacienta dále rozvíjet, například lepším propracováním jídelníčku, zvýšením fyzické aktivity (když zhubne o několik kg, bude se mu lépe jezdit na kole, bude se méně zadýchávat při chůzi do kopce či do schodů, ocení to jistě i jeho klouby atd.). Jedná se o relativně mladého člověka, který kromě složek metabolického syndromu nemá další komorbidity a dosud nemá prokázané mikrovaskulární komplikace diabetu. Vzhledem k tomu, že se subjektivně cítí zcela v pořádku a komplikace diabetu ve svém okolí nezažil, nepřipouští si, že by se jednou mohly týkat i jeho.
Závěr
U dlouhodobě špatně kompenzovaného pacienta léčeného trojkombinací perorálních antidiabetik – metforminem, inhibitorem DPP 4 a derivátem sulfonylurey – vedla změna léčby na kombinaci metformin s dapagliflozinem během dvou měsíců k výraznému zlepšení kompenzace diabetu o 10 mmol/mol (HbA1c), ke snížení tělesné hmotnosti o 4 kg a k mírnému snížení krevního tlaku při zvýšení nákladů na léčbu jen o 3,5 %.