Kratom – droga, nebo lék?

Souhrn

Hess L. Kratom – droga, nebo lék? Remedia 2024; 34: 98–101.

V současné době stoupá na celém světě i v České republice obliba kratomu. Kratom je tropický strom (Mitragyna speciosa) z čeledi mořenovitých (Rubiaceae). Roste zejména v Thajsku, ale i v deštných pralesích tropického a subtropického pásma. Používá se prášek ze sušených listů kratomu, které obsahují koktejl více než 40 psychoaktivních alkaloidů. Hlavním alkaloidem je derivát indolu mitragynin, který tvoří 66 % celkového obsahu alkaloidů. Dále je to aktivní oxidativní metabolit 7‑hydroxymitragynin. Oba alkaloidy se váží na opioidní receptory. Mitragynin má menší afinitu k opioidním receptorům než morfin, naopak 7‑hydroxymitragynin má k nim 13× vyšší afinitu oproti morfinu. Oba jsou smíšení agonisté-antagonisté opioidních receptorů. Strukturně, farmakodynamicky a navozenými analgetickými účinky se liší od ostatních opioidů, proto bývají označovány jako atypické opioidy. Farmakologické účinky jsou závislé na dávce – při nižších dávkách mají stimulační a euforický efekt, při vyšších dávkách je v popředí opioidní působení. Uvedené alkaloidy snižují koncentraci glukózy v krvi, harmonizují trávicí procesy, mají imunostimulační, antioxidační účinky a významný anxiolytický efekt. Tlumí stres, pomáhají při nespavosti a mají výrazné analgetické účinky, potlačují dávivý kašel. Řada těchto farmakologických účinků by se v budoucnu mohla příznivě uplatnit při ovlivňování různých nemocí. Při vysazení kratomu mohou vzniknout abstinenční příznaky podobně jako po opioidech, avšak jsou slabší. Toxicita kratomu není spolehlivě určena, ale může být hepatotoxický. Při kombinaci s ostatními drogami může být příčinou úmrtí. Při rekreačním použití se využívá stimulačního efektu kratomu k překonání únavy při namáhavé práci a ke zlepšení sexuálních výkonů. V celé řadě zemí jsou prodej a distribuce kratomu zakázány. V České republice není považován za potravinový doplněk, slouží výhradně ke sběratelským a dekorativním účelům. Velké riziko u nás představuje především pro mladistvé, protože může být startovací látkou k další drogové kariéře.

Klíčová slova: kratom – alkaloidy kratomu – mechanismus účinku – farmakologické účinky – toxicita.

Summary

Hess L. Kratom – an illicit drug, or a medicine? Remedia 2024; 34: 98–101.

Currently, the popularity of kratom is increasing all over the world and in the Czech Republic. Kratom is a tropical tree (Mitragyna speciosa) from the Rubiaceae family, related to, for example, cinchona. It grows mainly in Thailand, but also in tropical and subtropical rainforests, especially in Indonesia and Malaysia. A powder of dried kratom leaves is used, which contain a cocktail of over 40 psychoactive alkaloids. The main alkaloid is the indole derivative mitragynine, which accounts for 66% of the total alkaloid content. Furthermore, it is an active oxidative metabolite of 7‑OH mitragynine. Both alkaloids bind to opioid receptors. Mitragynine has a lower affinity for opioid receptors than morphine, while on the contrary, 7‑OH mitragynine has 13 times higher binding activity than morphine. Both are mixed agonist‑antagonists of opioid receptors. They are partial agonists at the µ opioid receptor and competitive antagonists at the δ opioid receptor with negligible effects at the κ opioid receptor. Structurally and pharmacodynamically, they differ from other opioids and their induced analgesic effects. That is why they are referred to as atypical opioids. Pharmacological effects are dose dependent. At lower doses, they have stimulating and euphoric effects; at higher doses, opioid effects are in the foreground. They have a number of pharmacological effects. They lower the blood sugar level, harmonize digestive processes, have immunostimulating and antioxidant effects, significant anxiolytic effects. They reduce stress, help with insomnia and have significant analgesic effects, reduce whooping cough. A number of these pharmacological effects could be beneficially applied in the future in influencing various diseases. Withdrawing from kratom can cause withdrawal symptoms similar to opioids, but they are milder. The toxicity of kratom is not reliably determined, but it may be hepatotoxic. When combined with other drugs, e.g. hashish or heroin, death can occur. In traditional Eastern medicine, kratom has been used since the 19th century to treat opioid addiction, to treat pain or fever. Its stimulating effect increases work productivity. In recreational use, the stimulating effects of kratom are used to overcome fatigue during strenuous work and to improve sexual performance. It is also popular for overcoming physical strain from fitness‑intensive exercises. In a number of countries, the sale and distribution of kratom is prohibited, for example in some US states, Thailand, some European countries such as Poland, Slovakia or Romania. In the Czech Republic, it is not considered a food supplement, but is exclusively used for collecting and decorative purposes. In our country, it represents a big risk, especially for teenagers, because it can be a starting substance for another drug career. In future, it remains to be seen as to how the various pharmacological effects of kratom will be utilized in various areas of medicine.

Key words: kratom – kratom alkaloids – mechanism of action – pharmacological effects – toxicity.

Kratom

Kratom se v České republice těší čím dál větší oblibě. Má psychostimulační účinky a účinky podobné opioidům a je u nás volně prodejný. Dosud se však poměrně málo ví o farmakologických účincích kratomu. Velké riziko představuje zejména pro mladistvé osoby.

Popis rostliny

Kratom jsou listy tropického stálezeleného stromu (Mitragyna speciosa), který patří do čeledi mořenovitých (Rubiaceae) a je příbuzný například chinovníku. Tento strom dosahuje výšky až 25 metrů s průměrem kmene až 90 centimetrů. Kůra je hladká a šedá, listy jsou tmavě zelené, vejčitě špičatého tvaru a lesklé na horních plochách, dorůstají délky 14-20 centimetrů (obr. 1A, B). Květenství je sytě žluté, roste ve shlucích po třech na koncích větví. Mitragyna speciosa se vyskytuje v tropických lesích Indočíny a Jihovýchodní Asie. Poprvé ji popsal nizozemský koloniální botanik Pieter Willem Korthals v roce 1839 [1].

Nejméně od 19. století jsou listy kratomu používány v tradiční medicíně, domorodci s oblibou žvýkají čerstvé listy, sušené listy kouří nebo z nich připravují lahodný čaj [2].

Alkaloidy kratomu a mechanismus působení

Kratom představuje koktejl psychoaktivních alkaloidů, které se přirozeně vyskytují v této rostlině. Dosud bylo identifikováno více než 40 alkaloidů, nejrozšířenější je mitragynin, který tvoří celkově 2 % hmotnosti kratomového prášku, ale až 66 % celkového obsahu alkaloidů [3]. Látka byla izolována v roce 1921 a její chemická struktura byla objasněna v roce 1964. Vysoce oxidovaný metabolit 7‑hydroxymitragynin je přítomen v mnohem menším množství, ale podílí se na celkovém účinku kratomu synergickým působením. Z dalších indolových alkaloidů patří mezi nejvýznamnější paynanthin a speciogynin, z oxoindolových mitrafylin a speciofolin. Jak mitragynin, tak 7‑hydroxymitragynin (obr. 2A, B) [4] se váží na opioidní receptory, ale s různou afinitou, jsou to smíšení agonisté-antagonisté opioidních receptorů, kteří se chovají jako parciální agonisté na µ opioidních receptorech a kompetitivní antagonisté na δ receptorech se zanedbatelnými účinky na κ opioidních receptorech [5].

Mitragynin má asi 13× vyšší afinitu k opioidním receptorům než morfin a 7‑hydroxymitragynin se váže na µ opioidní receptory čtyřikrát silněji než mitragynin. Třetím nejdůležitějším alkaloidem v kratomu je pseudoindoxyl mitragyninu, který má třikrát silnější analgetický účinek než morfin. Vyvolává menší respirační depresi a méně tlumí peristaltiku než morfin. Je nadějným lékem proti bolesti. Alkaloidy kratomu jsou strukturálně a farmakologicky odlišné od klasických opioidů, a proto jsou označovány jako atypické opioidy [6].

Mitragynin také inhibuje cyklooxygenázu 2, některé typy kalciových kanálů, v mozku interaguje se serotoninovými, dopaminovými a adenosinovými receptory. Stimuluje rovněž alfa₂ adrenergní receptory, a tím inhibuje uvolnění noradrenalinu. Mitragynin je metabolizován v játrech a metabolity jsou vylučovány močí.

Farmakologické účinky

Kratom disponuje komplexem farmakologických účinků, které jsou závislé na dávce. Používá se prášek ze sušených listů kratomu. Při nižších dávkách (1-5 g) má stimulační účinky, při středních a vysokých dávkách (5-15 g) má účinky podobné opiodům, při velmi vysokých dávkách (více než 15 g) má sedativní efekt. Výsledné působení kratomu závisí také na vlastnostech rostliny, obsahu účinných látek, individuální toleranci a rovněž na genomu uživatele [7]. Celková délka účinku může být 5-7 hodin, nejvýraznější efekt je pozorován za 2-4 hodiny po konzumaci, doznívající působení lze pozorovat i následující den.

Kratom snižuje krevní tlak, harmonizuje trávicí procesy, pomáhá při nespavosti, má výrazně anxiolytický účinek a tlumí stres, kromě toho má výrazný imunostimulační a antioxidační efekt a redukuje koncentraci glukózy v krvi. Silný je také jeho analgetický účinek, potlačuje dráždivý kašel [8].

Po požití nižších dávek kratomu dochází ke zlepšení nálady a k pocitu euforie. Zlepšují se kognitivní funkce – soustředění, paměť, řešení úkolů. Dochází k nabuzení a vzestupu energie, zlepšení sportovních i pracovních výkonů, k posílení sebevědomí. Psychický stres je redukován a nastává výrazná psychická relaxace. Menstruační nebo svalové bolesti se zmírňují. Mezi pozitivní psychotropní účinky kratomu můžeme zařadit anxiolytický, stimulační, antidepresivní, svalově relaxační a sedativní. Velkou předností kratomu je analgetický efekt, může působit jako účinné antihypertenzivum, antileukemikum, anorektikum, imunostimulans, antidiabetikum a antidiaroikum [9]. Pro své komplexní účinky je používán při samoléčbě závislosti nejen na opioidech, ale také na jiných drogách jako substituční látka [10]. Je zjevné, že kratom má mnoho pozitivních účinků, které by se mohly uplatnit v různých oblastech medicíny.

Z nežádoucích účinků můžeme pozorovat pocit nevolnosti až závratě, snížený krevní tlak, sníženou chuť k jídlu, občas se vyskytují svědění pokožky, třes končetin, zarudnutí v obličeji, pokles libida a zácpa.

Abstinenční příznaky po vysazení kratomu

Kratom vyvolává po delší konzumaci psychickou a fyzickou závislost. Abstinenční příznaky jsou podobné abstinenčním příznakům po vysazení opioidů, ale jsou mírnější a objevují se již několik hodin po poslední dávce. Dochází k podrážděnosti nebo letargii, častému zívání, rýmě, bolestem svalů, křečím, bolestem kloubů a k průjmu. Dostavují se zvýšené napětí, zesílené agresivní chování, pocity úzkosti, deprese, náladovost, mrzutost a nespavost. Při odvykání od kratomu se používá buprenorfin [11].

Toxicita kratomu

Ohledně toxicity kratomu existuje celá řada nevyřešených otázek. Látka může být hepatotoxická [12], vzácně může u některých osob způsobit smrt [13]. Ojedinělé případy úmrtí se vyskytují pravděpodobně při kombinaci kratomu s jinými drogami, např. s hašišem nebo heroinem. Nebezpečná je také kombinace s alkoholem a antidepresivy – inhibitory monoaminooxidázy. V poslední době se objevuje kombinace kratomu s desmetyltramadolem pod názvem Krypton [8].

Legislativní postavení kratomu ve světě a v České republice

Kratom je v současné době oblíben po celém světě, v České republice nejsou alkaloidy mitragynin a 7‑hydroxymitragynin na seznamu návykových látek. Dle naší současné legislativy není kratom ani potravinovým doplňkem, není tedy kontrolována jeho kvalita a bezpečnost. Kratom si může koupit každý člověk včetně mladistvých jedinců. Látka by neměla být konzumována, je klasifikována jako tzv. sběratelský předmět, a prodejci tedy nesmějí uvádět žádné doporučení k jejímu užívání [7].

V Thajsku se smí kratom pouze vyvážet, nikoliv konzumovat. Evropská unie přistupuje ke kratomu rozdílně - například v Polsku, na Slovensku nebo v Rumunsku je kratom postaven na úroveň nelegálních drog. Ve Spojených státech amerických je situace v jednotlivých státech rozdílná. U nás si lze kratom v práškovém stavu koupit ve veřejně přístupných automatech nebo legálně objednat na internetu. Vysoce rizikovou skupinu uživatelů přitom představují mladiství, zejména žáci základních a středních škol. Kratom může být startovací látkou k další drogové kariéře [14].

Kratom v tradiční medicíně

V kulturách, kde rostlina roste, se kratom používá v tradiční medicíně. Listy se žvýkají za účelem zvýšení energie, chuti k jídlu a sexuální touhy, podobně jako je tomu u khatu nebo koky. Listy nebo výtažky z nich se používají k hojení ran a jako lokální anestetikum; kratom slouží také k odčervování [15]. Látka se s oblibou mísí s jinými psychoaktivními drogami, jako jsou kofein nebo kodein. V Jihovýchodní Asii je populární koktejl z listů kratomu, sirupu proti kašli, coca‑coly a ledu.

Kratom je často používán pracovníky v namáhavých a monotónních profesích k odvrácení vyčerpání a jako prostředek zlepšující náladu a lék proti bolesti. V Thajsku byl kratom používán jako občerstvení při přijímání hostů a byl součástí rituálního uctívání předků a bohů. Rostlina je hořká, a proto se obvykle kombinuje se sladidlem. Od 19. století byl kratom používán jako náhražka opia v Malajsii nebo v Thajsku.

Rekreační použití kratomu

V devadesátých letech 20. století se značně rozšířilo povědomí o kratomu prostřednictvím lidí migrujících z Jihovýchodní Asie do Evropy a Spojených států amerických. Spotřeba kratomu se začala výrazně zvyšovat i mimo původní oblasti. Jen v USA se ročně za kratom utratí 207 milionů dolarů. Kratom je dostupný ve formě prášku různé barvy (obr. 3A, B).

Látka je často používána jako stimulans ke zlepšení nálady a navození euforie, k překonání únavy v namáhavých a jednotvárných profesích a také jako lék proti bolesti. Stimulační účinky se využívají ke zvládnutí fyzicky namáhavé činnosti a ke zvýšení sexuálních výkonů. Současní uživatelé pocházejí především z řad návštěvníků posiloven, stimulační účinky kratomu jim pomáhají překonávat tělesnou námahu při kondičně namáhavých cvičeních [8].

Při nízkých dávkách má kratom euforické účinky srovnatelné s kokou, při vyšších dávkách pak efekty podobné jako při užívání opioidů. Nástup účinku obvykle začíná během 5-10 minut a trvá 2-5 hodin. U uživatele zaznamenáváme zvýšenou pracovní kapacitu, bdělost, společenskost a sexuální touhu.

Závěr

Kratom představuje zajímavou směs indolových alkaloidů s mnoha pozitivními farmakologickými účinky. Látka působí stimulačně, má antidepresivní a anxiolytické účinky. Výrazné jsou také analgetické účinky a tlumicí efekt v případě dráždivého kašle. Na druhé straně jsou naše znalosti o farmakologickém působení kratomu dosud nedostatečné, proto musíme při jeho užívání dbát opatrnosti a v České republice zakotvit jeho použití v legislativě. Zejména pro mladistvé může kratom představovat velké nebezpečí a výchozí látku pro požívání dalších drog. Teprve budoucnost ukáže, jaké postavení získá kratom v současné medicíně.

Doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc.
Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví
Ruská 2412/85, 100 00 Praha 10
e-mail: ladislav.hess48@gmail.com

Literatura

[1]   Maruyama T, Kawamura M, Kikura‑Hanajiri R, et al. The botanical origin of kratom (Mitragyna speciosa; Rubiaceae) available as abused drugs in the Japanese markets. J Nat Med 2009; 63: 340−344.
[2]   Ingsathit A, Woratanarat P, Anukarahanonta T, et al. Prevalence of psychoactive drug use among drivers in Thailand: a roadside survey. Accid Anal Prev 2009; 41: 474−478.
[3]   Shellard EJ. The alkaloids of Mitragyna with special reference to those of Mitragyna speciosa, Korth. Bull Narc 1974; 26: 41–55.
[4]   https://cs.wikipedia.org/wiki/Mitragyna_speciosa
[5]   Kruegel AC, Gassaway MM, Kapoor A, et al. Synthetic and Receptor Signaling Explorations of the Mitragyna Alkaloids: Mitragynine as an Atypical Molecular Framework for Opioid Receptor Modulators. J Am Chem Soc 2016; 138: 6754–6764.
[6]   Raffa RB, Pergolizzi JV, Taylor R, Ossipov MH & NEMA Research Group. Nature’s first “atypical opioids”: Kratom and mitragynines. J Clin Pharm Ther 2018; 43: 437–441.
[7]   Medková A. Užívání kratomu v České republice: dotazníkové šetření. Diplomová práce 2022. Dostupné na: https://dspace.cuni.cz/handle/20.500.11956/179078
[8]   Patočka J. Mitragynin, indolový alkaloid s opiátovým účinkem. 2013. Dostupné na: https://www.toxicology.cz/modules.php?name=News&file=print&sid=583
[9]   Grundmann O. Patterns of Kratom use and health impact in the US − Results from an online survey. Drug Alcohol Depend 2017; 176: 63–70.
[10] Grundmann O, Veltri CA, Morcos D, et al. Exploring the self‑reported motivations of kratom (Mitragyna speciosa Korth.) use: A cross‑sectional investigation. Am J Drug Alcohol Abuse 2022; 48: 433–444.
[11] Saingam D, Assanangkornchai S, Geater AF, Balthip Q. Pattern and consequences of krathom (Mitragyna speciosa Korth.) use among male villagers in southern Thailand: A qualitative study. Int J Drug Policy 2013; 24: 351–358.
[12] Kapp FG, Maurer HH, Auwärter V, et al. Intrahepatic cholestasis following abuse of powdered kratom (Mitragyna speciosa). J Med Toxicol 2011; 7: 227−231.
[13] Nelsen JL, Lapoint J, Hodgman MJ, Aldous KM. Seizure and coma following Kratom (Mitragynina speciosa Korth) exposure. J Med Toxicol 2010; 6: 424−426.
[14] Kocík M. Kratom. Zpráva Policie České republiky – KŘP Středočeského kraje, 2023. Dostupné na: https://www.policie.cz/clanek/kratom.aspx
[15] Tanguay P. Kratom in Thailand: Decriminalisation and community control? 2011. Dostupné na: https://www.tni.org/files/download/kratom‑briefing‑dlr13.pdf