Acne vulgaris – stále aktuální téma

Akné patří mezi nejčastější dermatózy. Je pro pacienta psychosociální zátěží, která se nesmí podceňovat. Vznik akné závisí na dědičnosti, folikulární poruše rohovění, tvorbě mazu, hormonech, mikrobiální flóře a pohotovosti folikulu k tvorbě zánětu. Přepokládá se autosomálně dominantní dědičnost s rozdílnou expresivitou. Makroskopicky se akné projevuje třemi základními formami – acne comedonica, acne papulopustulosa, acne conglobata. Léčba akné je založena na účinné medikaci. Podle přístupu lze terapii rozdělit na antiseboroickou, komedolytickou, antimikrobiální a protizánětlivou. Součástí léčby by měl být i vstřícný a pacientovy problémy chápající postoj ošetřujícího lékaře.

Úvod

Holokrinní mazové žlázy jsou většinou vázány na vlasové folikuly kromě volných nebo ektopických mazových žláz (červeň rtu, tváře, genitální oblast). Folikul mazové žlázy se skládá z infundibula vystlaného rohovějícím epitelem, velkých váčku mazové žlázy a váčku velusových vlasu; lalučky mazových žláz ústí do infundibula. řídký, světle žlutý viskózní maz se tvoří ve velkých laločnatých váčcích mazových žláz. Skládá se z glyceridu, volných mastných kyselin (57 %), skvalenu (12 %), cero- a sterolových esteru (29 %) a z volných sterolu (1,5 %). Z di- a triacylglycerolu se pusobením lipáz bakterií odštěpují volné mastné kyseliny s délkou řetězce C6–22. Biochemické složení mazu je stejné u všech ras; kolísá ale množství. Výživa a dieta ovlivňují složení mazu málo. Při absolutním pustu nebo při terapii estrogeny, antiandrogeny, kyselinou 13-cis-retinovou (isotretinoin), případně cytostatiky se tvorba mazu zřetelně redukuje. Maz tvořený v lalučcích mazových žláz se přesouvá k povrchu kuže. Lalučky se obnovují za 12–14 dní; za tuto dobu dosáhnou bazální buňky vývodu mazových žláz, kde se rozpadnou, a vylučuje se hotový maz. Z tohoto místa se maz přesune k povrchu kuže za několik hodin nebo dní. Při normální teplotě kuže je maz vždy tekutý a netuhne ani neblokuje infundibulum. Infundibulum je dlouhý vývod se strukturou podobnou epidermis kuže, tvořící rohové buňky, které se vylučují normálně do lumen. Infundibulum se člení na distální část hraničící s epidermis a na delší část uloženou v hloubce. Tvořící se rohové buňky jsou malé a v porovnání se stratum corneum kožního povrchu tvoří jen inkompletní bariéru.

Folikuly mazových žláz se vyskytují ve velkém počtu na tváři, ušních lalučcích, ramenou, ve výstřihu a mezi lopatkami. Směrem k bočním částem těla a periferii se zmenšují a jejich počet se snižuje. Na dlaních a chodidlech se nevyskytují. V částech bohatých na mazové žlázy tvoří folikuly lipidy kožního povrchu. Tvorba mazu je ihned po narození vysoká, v dětství je nepatrná, krátce před pubertou a v jejím pruběhu se vlivem androgenu zintenzivňuje a po pubertě má individuální definitivní rozsah. Množství tvořeného mazu závisí na jedinci. Lidé s nepatrnou produkcí mazu jsou stiženi sebostázou nebo asteatózou (atopický ekzém), jedinci s výraznou tvorbou mazu zase seboreou (acne vulgaris). Tvorbu mazu lze posuzovat kvantitativně čištěním kuže organickými rozpouštědly, gravimetricky v cigaretovém papírku či bentonitové hlince, popř. fotoelektricky.

Acne vulgaris

Akné patří mezi nejčastější dermatózy. V pubertě se vyskytuje téměř u každého člověka, v dospělosti spontánně mizí. Někdy přetrvává do 30 let i déle. čím dříve se akné projeví, tím vážnější je rozsah i pruběh. Postihuje obě pohlaví přibližně stejně, ale u chlapcu bývá často výraznější než u děvčat. Vyskytuje se především na tváři a těžké formy mohou pusobit kosmeticky velmi rušivě. Akné je psychosociální zátěží, kterou nesmíme podceňovat.

Definice

Acne vulgaris postihuje oblasti bohaté na mazové žlázy, vyznačuje se seboreou, folikulární poruchou rohovění, tvorbou komedonu, zánětlivých papul, pustul, abscedujících uzlu a jizev. Představuje polyetiologickou chorobnou jednotku.

Etiopatogeneze

Vznik akné závisí na dědičnosti, folikulární poruše rohovění, tvorbě mazu, hormonech, bakteriích a pohotovosti folikulu k tvorbě zánětu. Sklon k akné je dědičný, jednotný zpusob dědičnosti však neexistuje. Předpokládá se autosomálně dominantní dědičnost s rozdílnou expresivitou. Pokud akné měli oba rodiče, dochází ke vzniku onemocnění u dítěte v pubertě více než  v 50 %.

Mazové žlázy a maz

Předpokladem vzniku akné je zvýšená tvorba mazu. U eunuchu se sebostatickým typem kuže se akné nevyskytuje. Pacienti s akné mají zvětšené mazové žlázy a produkují více mazu než zdraví jedinci. Tlumením produkce mazu se akné zlepšuje. Mikroprostředí komedonu podporuje rust a rozmnožování nepatogenních lokálních bakterií (Propionibacterium acnes a Staphylococcus epidermidis). Jejich bakteriální lipázy štěpí neutrální tuky (triacylglyceroly). V lipidech povrchu kuže se proto nachází větší množství volných mastných kyselin s ruznou délkou řetězcu. Volné mastné kyseliny jsou asi odpovědné za proliferační a retenční hyperkeratózu vyvolávající tvorbu komedonu. Navíc pusobí leukotakticky, čímž se účastní zánětlivé přeměny komedonu na papuly a pustuly. Intrafolikulární zvýšení tlaku následkem pronikání leukocytu a toxické poškození epitelu volnými mastnými kyselinami vyvolává vznik zánětlivých hrbolu.

Bakterie, houby, roztoči

Pustuly u akné nejsou pyodermií. Mezi buňkami rohoviny u ústí folikulu se nachází dimorfní houby Pityrosporum ovale. V patogenezi akné význam nemají. V distálně uložených úsecích folikulu lze prokázat stafylokoky (obvykle S. epidermidis) aj. Hlouběji se vyskytují Propionibacterium acnes (typ I), Propionibacterium granulosum (typ II) a řídce Propionibacterium parvum (typ III). Propionibakterie tvoří porfyriny fluoreskující ve Woodově světle korálově červeně. V otevřených a uzavřených komedonech se jich vyskytuje velký počet. Tvoří značné množství lipáz a výrazně se účastní na patogenezi akné. Demodex folliculorum nesouvisí s patogenezí akné. U mladistvých se téměř nevyskytuje. často je ve vyšším počtu přítomen u starších lidí.

Hormony

Před pubertou jsou folikuly mazových žláz malé. Jejich vývoj a množství mazu řídí androgeny, zvláště testosteron. Kura nadledvinek vylučuje dehydroepiandrosteron sulfát a androstendion. Buňky mazových žláz mají na povrchu androgenní receptory. Testosteron, biologicky inaktivní, se aktivuje až redukcí na 5-a-dihydrotestosteron (DHT) v cílové buňce. Po navázání na cytoplazmatický receptorový protein stimuluje nahromadění chromatinu genovou expresi. Mazové žlázy se stimulují i fyziologickým množstvím androgenu. U zdravých mužu se 75 % plazmatického DHT tvoří přeměnou testosteronu v periferii, u žen je rozhodujícím předhormonem asi androstendion. Množství DHT vzniklého z testosteronu je v kuži pacientu s akné až 30krát vyšší než u zdravých osob. Anabolika s androgenním vlivem zvyšují tvorbu mazu o 10–20 %  a mohou být příčinou těžkých exacerbací akné („dopingová akné“). Estrogeny (kontraceptiva, gravidita) tlumí nepřímo tvorbu mazu omezováním tvorby androgenu prostřednictvím hypofýzy. Pusobení progesteronu na folikuly není jasné (androgenní vliv?). Antiandrogeny se fyziologicky v organismu nevyskytují. Syntetické sloučeniny, např. cyproteron acetát (Diane 35), blokují vazbu androgenu na cytoplazmatický androgenní receptor. Celkově se mohou aplikovat u žen s těžkými formami akné.

Folikulární porucha rohovění

Prvním projevem akné je vyšší tvorba méně se odlučujících buněk rohoviny v ústí folikulu s tvorbou mikrokomedonu. Komedony vznikají folikulární proliferační a retenční hyperkeratózou. Lalučky mazových žláz nejsou v iniciálním stadiu tvorby komedonu změněny. Postupně se ale zvětšující se velikosti komedonu zmenšují. Odtok mazu je rohovými buňkami komedonu blokován. Stovky korneocytu jsou uloženy pevně nad sebou jako obaly na cibuli a tvoří skelet rohovinné zátky nasycené lipidy, což představuje primární eflorescenci akné – komedo. Zpomalení deskvamace korneocytu ovlivňují membrány keratinocytu, desmosomy a intercelulární substance bohatá na lipidy.

Vývody mazových žláz u pacientu s akné reagují na celou řadu dráždění zvýšenou tvorbou rohoviny v porovnání s jedinci bez akné. Některé sloučeniny, jako chlorované cyklické uhlovodíky (dioxiny, penta- a hexachlornaftaleny), vazelína, dehty, podporují u pacientu s akné tvorbu komedonu snáze (profesionální – olejová, chlorová či kosmetická akné). Aknegenní substance (glukokortikosteroidy, vitamin B, kosmetické přípravky, kalium jodatum nebo hydrazid kyseliny isonikotinové – INH) vyvolávají u pacientu s akné lehčí záněty vázané na folikuly.

Formy akné

Klinické formy akné mohou mít ruzný rozsah, od několika komedonu (acne comedonica) až po těžké změny s ulceracemi, abscesy, píštělovými chodbami u acne fulminans či acne inversa. Makroskopicky se akné projevuje třemi základními formami – acne comedonica, acne papulopustulosa a acne conglobata.

Acne comedonica

Otevřené a uzavřené komedony se nacházejí převážně na tváři, zánětlivé papuly a pustuly se vyskytují jen ojediněle. V pubertě akné začíná jako acne comedonica s eflorescencemi nejprve na nose, potom na čele a tvářích. Při tvorbě jen jednotlivých komedonu jde o lehkou formu pruběhu, u početných (stovky) uzavřených komedonu je onemocnění těžší a náročnější na léčbu. Téměř vždy se vyskytuje seborea.

Acne papulopustulosa

V popředí klinického obrazu acne papulopustulosa (obr. 1) jsou zánětlivé papuly až papulopustuly. Pokud zánět pronikne do hloubky, vznikají bolestivé furunkly. V takovém případě jde o acne indurata (obr. 2). Vzhledem k hloubce postižení je velké nebezpečí tvorby jizev. U zánětlivých forem akné jsou komedony malé, téměř nepozorovatelné, takže vzniká dojem, že úplně chybějí. Onemocnění muže mít lehký pruběh s malým počtem papulopustul, nebo těžký s početnými papulami a pustulami, jako i uzly na tváři, krku, na hrudníku, zádech a ramenech. Vždy se vyskytuje seborea.

Acne conglobata

Acne conglobata (obr. 3) je nejtěžší forma akné, častěji se vyskytuje u mužu. Vážné kožní změny s papulami, pustulami, hemoragicky krustózními indurovanými píštělemi, vzájemně propojenými hemoragicky kolikvovanými, bolestivými uzly bývají následovány erytémy, jizvami, někdy až keloidními. Vedle kolikvujících uzlu jsou typické fistulující komedony, které jako tmavě pigmentované zátky vyplňují chodby podobné liščím norám vystlané epitelem (především na zádech), a měkké cysty s nepříjemně zapáchající masou rohových buněk. Cysty často přetrvávají několik let a nemají sklon k hojení. Acne conglobata se muže šířit i na oblasti, které bývají jinak akné jen zřídka postižené.

Acne inversa (intertriginózní akné,

acne triada, acne tetrada,

hidradenitis suppurativa)

Postihuje muže i ženy. Acne conglobata probíhá pod inverzním obrazem. Oblasti, ve kterých se jinak onemocnění vyskytuje (tvář, hrudník, záda), nejsou postiženy nebo jen zřídka, ale o to nápadnější jsou projevy v inguinách, axilách, v perigenitální oblasti, anální rýze, na šíji a kuži hlavy.

Pojem acne inversa zahrnuje v plně vyvinutém obraze:

– acne conglobata (hrudník, záda a tvář); často vyhojená, identifikovatelná podle jizev,

– chronické záněty typu hidradenitis suppurativa v axilách, inguinách, perigenitálně, gluteálně a v oblasti mons pubis,

– abscedující perifolikulitidu a abscesy na šíji a kuži hlavy.

Klinický obraz

Diagnóza bývá chybná a souvislost s akné se nerozpozná. Pacienti se několik roku léčí pro „recidivy abscesu potních žláz“ nebo „píštěle v oblasti kostrče“. Charakteristická je diskrepance mezi relativně lehce probíhající acne conglobata na trupu a těžkými, několik roku nebo desetiletí trvajícími intertriginózními záněty. Jedna axila, inguina s přechodem na skrotum, labia majora, perineum a hýždě jsou postiženy tvorbou prknovitých infiltrátu šíře asi 5–30 cm. Axilárně se mohou tvořit kožní kontraktury; kuže je stažená červenavými provazci jizev síly prstu. Pacient drží rameno v úlevové poloze, nemuže je zdvihnout v ramenním kloubu do horizontální polohy. Inguinální a anogenitální hnědočervené infiltráty mají četné chodby vystlané epitelem. Hnisavá, krvavá, následkem osídlení gramnegativními bakteriemi zapáchající sekrece z četných fistulí zpusobuje vážné hygienické, ošetřovatelské i psychosociální problémy. V horní polovině anální rýhy nebo nad kostrčí se tvoří vpadlé jizvy, z nichž vystupují terminální vlasy. Projevy se ošetřují chirurgicky. Po výkonu zustávají několikacentimetrové jizvy.

Patogeneze

Zánět vychází z folikulu mazových žláz a terminálních vlasu. Apokrinní žlázy bývají postiženy abscesy až sekundárně. Následkem folikulitidy a perifolikulárního zánětu vzniká sekundárně atrofující vypadávání vlasu a keloidní jizvy. Zánět se šíří ze šíje do vlasaté části hlavy a muže postihnout až kuži celé hlavy.

Symptomy

Acne inversa provázejí celkové symptomy (zvýšená FW více než 100 mm/hod., leukocytóza až 1 500/ml a více, snížení sérového Fe, v elektroforéze přesuny sérových bílkovin) svědčící o zánětu i o osídlení gramnegativními zárodky. Při dlouhém přetrvávání nemoci vzniká nebezpečí sekundární amyloidózy. V místě chronických zánětu se vyskytují i spinocelulární karcinomy (ulcus Marjolin 1823).

Diferenciální diagnóza

Pamatovat je třeba na lymphogranuloma inguinale, morbus Crohn, vegetující pyodermii, aktinomykózu, sporotrichózu, tuberculosis subcutanea et fistulosa a na postižení kuže hlavy hlubokou trichofycií.

Acne fulminans

Akutní, těžký klinický obraz, který se vyvíjí téměř jen u chlapcu ve věku od 13–16 let postižených acne conglobata. Je charakterizován hemoragickými nekrózami, velkoplošnými kolikvujícími projevy na kuži tváří, krku a zad. Mezi projevy patří horečka, leukocytóza nad 30 000 ml (leukemoidní reakce), prudký vzestup sedimentace, artritické otoky kloubu, především iliosakrálních, bederních a kolenních, což u pacienta zpusobuje při chuzi typické držení těla v předklonu. Mohou vznikat aseptické nekrózy kostí, zejména sternoklavikulárního kloubu. Někdy se pretibiálně vyskytuje erythema nodosum. Histologicky zjišťujeme leukocytoklastickou vaskulitidu. Příležitostně bývá proteinurie a jiné poruchy ledvinné funkce. Příčina této foudroyantní formy akné není známa.

Akné při body building a dopingová akné

Trvale užívané androgenní steroidy (např. testosteron propionát) na stavbu svaloviny a dosažení vyššího tělesného výkonu mohou (nebo trvalé užívání muže) po několika týdnech vyvolat acne conglobata až acne fulminans. Podobně vážné změny mohou být výsledkem léčebného podávání androgenu na inhibici rustu kostí rychle rostoucím chlapcum (kontrola tělesné výšky).

Acne mechanica

Mechanické faktory zhoršují lehce probíhající akné. Postiženi jsou především jedinci se seboreou a se sklonem k akné. Záněty folikulu a sekundární komedony se tvoří v oblastech trvalého pusobení tlaku a tření na kuži (opasky, helmy, vyztužený límec, roláky, pracovní nástroje, sádra, čelenky – akné hippies). Projevy se nacházejí na ramenou, čele, klíčních kostech, v pase, pod bradou (houslový příznak u houslistu) a postihují více muže. Při vzniku acne mechanica má význam pusobení mechanického dráždění, které indukuje záněty komedonu (zpravidla mikrokomedonu) s následující zánětlivou reakcí. Diagnóza se stanovuje na základě dukladné anamnézy.

Kontaktní akné nebo acne venenata

Při akneiformních projevech mimo věk typický pro akné je třeba myslet na kontaktní akné nebo acne venenata. Choroba postihuje osoby se seboreou, s velkými póry a floridní nebo už překonanou acne vulgaris. Kontakt s komedogenními sloučeninami (při povolání) vyvolává tvorbu komedonu, papul až papulopustul, a dusledkem mohou být i těžší formy akné. Mezi lehké formy patří acne cosmetica a pomádová akné, vážnými projevy se vyznačuje olejová akné a acne chlorina.

Acne cosmetica

Typické onemocnění žen se seboreou mimo běžný věk u akné. Mezi 20. a 40. rokem se vytvoří na tvářích, jařmových obloucích, bradě a čelních hrbolech po neodborném dlouhodobém užívání komedogenně pusobících látek (mastná kosmetika – noční krémy) hustě rozložené malé, uzavřené komedony. Komedony se zanítí a mohou se měnit v indurované uzly. Souvislost s kosmetiky pacienti zpravidla nerozpoznají.

Pomádová akné je častější u černochu, Asiatu a národu Středomoří používajících na vlasy mastné pomády. Ty zasahují čelo, spánky a jařmové oblouky, kde svou komedogenní potencí vyvolávají projevy jako při acne cosmetica. Souvislosti se zjistí v anamnéze.

Olejová, dehtová a halogenová akné

Mazací, vrtací nebo surové oleje, halogenované uhlovodíky, dehty používané v rafinerii, při stavbách cest a živicové destiláty vyvolávají při trvalém kontaktu projevy onemocnění zpravidla u lidí se seboreou a se sklonem k acne vulgaris. Kontakt těchto komedogenních sloučenin s kuží vzniká bui přímo, nebo prostřednictvím znečištěného ochranného oděvu. Na vysoce exponovaných místech (u brusiču na tváři, u zámečníku a automechaniku na extenzorových a zevních stranách stehen) vznikají nejdříve nezánětlivé komedoniformní projevy. Postižený, dočerna imbibovaný, muže být každý folikul. Klinický obraz se muže vyvíjet až po těžké kožní změny typu acne conglobata. Mimo přímý kontakt s kuží se nejtěžší projevy acne venenata mohou tvořit po perorálním požití, někdy i po vdechnutí komedogenních a toxických sloučenin. Halogenové uhlovodíky (penta- a hexachlornaftaleny), halogenované bifenyly či chlorbenzoly tvoří základ vzniku chlorové nebo halogenové akné. Společně s kožními změnami typu acne conglobata se mohou vyskytovat nemoci vnitřních orgánu (jater, kostní dřeně). Takové intoxikace vznikají i epidemicky při nehodách v prumyslu (BASF 1953; v rýžovém oleji – Japonsko; 2,3,7,8-tetrachlordibenzo-p-dioxin v Sevezu 1976) při použití jedovatých plynu v rámci vojenských konfliktu (agent orange ve Vietnamu a irácko-iránské válce). Postižené osoby mají velmi těžké změny na kuži včetně axil, skrota a bércu. Vyskytly se cirhóza jater, onemocnění CNS, ale i smrtelné případy. Onemocnění patří k chorobám z povolání. K zabránění jejich vzniku je nevyhnutelné přísně dodržovat ochranná pracovní a hygienická opatření.

Komedony po ionizujícím záření

Po rtg, kobaltovém a radiovém ozáření někdy vznikají folikulárně vázané komedonovité hyperkeratózy, jde o komedonovou reakci.

Androgenizující syndrom

Při zvýšení koncentrace androgenu u žen vyvolaném produkcí hormonu hyperplaziemi nebo tumory (tumory ovarií, polycystická ovaria, androluteom či luteom kury nadledvinek) se muže lehká forma akné vyvíjet v těžkou formu acne conglobata. V úvahu je třeba vzít i jiné projevy androgenetické, jako je hypertrichóza, androgenní alopecie mužského typu a změna hlasu.

Předmenstruační a pomenstruační akné a akné v menopauze

U mnohých žen bez acne vulgaris přibývají zánětlivé eflorescence v době před menstruací či po ní, obvykle v oblasti mandibulárního úhlu a na bradě. Podobné exacerbace se nezřídka pozorují po vysazení antiandrogenních kontraceptiv, po porodu a někdy i v menopauze.

Acne neonatorum a acne infantum

U některých dětí se hned po narození tvoří uzavřené komedony, papulopustuly a řídce i perzistující uzly (acne neonatorum). Tato lehká forma akné spontánně ustupuje za několik měsícu. V době prvních měsícu života se často uplatňují nadledvinkami ve zvýšené míře vylučované androgeny a vyšší citlivost folikulu mazových žláz na androgeny. Dosud není objasněno řídké, ale podstatně těžší onemocnění, které se vyskytuje až ve 2. roce života – acne infantum. Početné zánětlivé papuly a subkutánní hrboly, obvykle bez komedonu, se nacházejí především na obličeji, mají sklon ke kolikvaci a hojí se měsíce až roky, často jizvami. Příčina není známa, předpokládá se vyšší přechodná tvorba androgenu gonádami a kurou nadledvinek.

Acne venenata infantum

Acne neonatorum a acne infantum je nutno odlišit od acne venenata infantum, vyskytující se už u kojencu a malých dětí. Je vyvolána nadměrným používáním mastí, oleju a krému na kuži. Hustě uložené komedony jsou především na čele a tvářích. Projevy onemocnění odpovídají acne cosmetica u dospělých. Pokud se matka seznámí s duvodem vzniku a uvedené přípravky přestane používat, projevy ustoupí.

Acne excoriée des jeunes filles

I minimální projevy akné představují zejména pro mladá děvčata a ženy kosmetický problém a psychickou zátěž. Pak se snaží vytlačit jejich obsah a odstranit každou, i jen naznačenou eflorescenci. Nehty nebo nástroji tvoří hemoragické krustózní  exkoriace nebo ploché ulcerace zvláště na čele, hranici s vlasatou částí hlavy a na hrudníku. Projevy se hojí pomalu a zustávají po nich charakteristické, hvězdovité jizvy s hypo- až depigmentací. I v případě vyhojení exkoriace přetrvávají. Příčinou manipulace s kuží je neurotické chování; výsledkem jsou kosmeticky rušivě pusobící permanentní jizvy. Terapeuticky je kromě léčby akné potřebné vysvětlení a případně i psychoterapie.

Terapie akné

Téměř každá acne vulgaris se v rané dospělosti hojí spontánně. Terapeuticky je možné její pruběh zkrátit, zmírnit závažnost nemoci a vyloučit obávané komplikace (jizvy). Těžké formy akné (acne conglobata, acne inversa) mohou trvat celý život a vyžadují nepřetržitou léčbu. V posledních letech se terapie akné radikálně změnila. Dnes přichází v úvahu cílená léčba zaměřená na ruzné stupně závažnosti a formy rozsahu onemocnění.

Obecné přístupy k léčbě akné

Akné zpravidla provází seborea. Mastný kožní povrch pusobí kosmeticky rušivě, ale maz už neovlivňuje pruběh akné, protože se nachází na povrchu kuže. Seboreu je možné inhibovat celkovým podáváním hormonu (estrogeny, antiandrogeny, kontraceptiva p.o.) a isotretinoinu (kyselina 13-cis-retinová). Lokální terapie neovlivňuje aktivitu mazových žláz. Doporučuje se dukladná péče o kuži a její odmašťování pomocí alkoholových roztoku, syndetu, eventuálně čištění kuže měkkými kosmetickými ubrousky absorbujícími tuk.

Potraviny neovlivňují ani množství nebo složení mazu, ani tvorbu komedonu. Všeobecný zákaz oblíbených pochutin nebo potravin (čokoláda, zmrzlina, ořechy, maso) je třeba upravit individuálně podle zkušenosti pacienta. Vyloučit je třeba zvýšený příjem potravin obsahujících jod nebo brom, halogenovaných sedativ a multivitaminových šťáv (vitaminy B), které mohou podpořit tvorbu zánětlivých eflorescencí.

Pacienti s akné jsou často postiženi rušivými změnami na tváři, což se projevuje uzavřeností, pocitem strachu a depresemi. Akné není vyvolána psychickými faktory. Léčba akné je založena na účinné medikaci, nikoliv na psychoterapii. Doplňující psycholéčba muže v konkrétních situacích pomáhat zejména u pacientu s acne excoriée. Optimistický postoj lékaře je při obvyklé dlouholeté léčbě pacientu s akné velmi duležitý.

Farmakoterapie akné

Všeobecné principy lokální a systémové terapie akné jsou uvedeny v tab 1. Nesmí se předepisovat masti ani externí přípravky typu voda v oleji. Pacienta je třeba v tomto smyslu poučit.

Acne comedonica

Nejúčinnější je léčba odstraňující komedony a bránící jejich vzniku. K tomuto cíli je vhodná zevní aplikace tretinoinu, isotretinoinu či benzoylperoxidu.

Tretinoin se užívá ve formě krému, gelu či roztoku (Airol, Retin A) v koncentracích 0,025–0,1 %. Isotretinoinová slupovací léčba (Isotrex) se realizuje stejným zpusobem, pusobí ale méně iritačně. Tato terapie zpusobuje vedlejší účinky ve formě přechodných erytému, olupování, svědění i exacerbace akné. Proto je třeba ji dukladně konzultovat s pacientem. Přípravky s tretinoinem pusobí jako „solární erytém z tuby“. Delší užívání tretinoinu tlumí kohezi korneocytu, čímž brání i nové tvorbě komedonu, papul a pustul.

Dalšími komedolytiky se stejným účinkem jsou benzoylperoxid a kyselina azelaová.

Benzoylperoxid se užívá zpravidla ve formě gelu v 3%, 5% a 10% koncentraci (Aknefug-oxid, Akneroxid, Eclaran). Pusobí bakteriostaticky a tlumí tvorbu volných mastných kyselin. Hydrogely méně iritují než alkoholové přípravky. Nežádoucím vedlejším účinkem je bělicí efekt na vlasy a tmavé textilie, o čemž je třeba pacienta před léčbou informovat.

Kyselina azelaová ve formě 20% emulze oleje ve vodě (Skinoren, Aknoren) pusobí antibakteriálně (Propionibacterium acnes), a pro nepatrný dráždivý účinek se osvědčila při léčbě akné u pacientu s citlivou kuží s atopickou diatézou. V poslední době se uplatňuje vzhledem ke stejnému komedolytickému účinku, ale podstatně menšímu dráždění pokožky, adapalen (Differine). Vzhledem k jeho minimální dráždivosti je možné  ho používat i za slunečných dnu.

UV záření, umělé zdroje UV záření ani přirozené sluneční záření nemají komedolytický účinek.

Lehké formy akné se nejdříve léčí jen konzervativně pomocí krycích lotionu bez tuku nebo krému obsahujících malé množství tuku (Aknefug–EL). Účinné je mechanické odstranění komedonu, zpravidla spolu s aplikací vlhkých teplých obkladu, ozařování infračerveným zářením nebo použití teplých masek na tvář. Otevřené komedony se vytlačí, uzavřené opatrně naříznou lancetkou. často pomáhá kombinace chemické komedolytické terapie s fyzikálně-manuální dermatologickou kosmetikou.

Acne papulopustulosa

Každá zánětlivá eflorescence akné začíná komedonem, a proto je duležitá léčba olupováním (tretinoin, isotretinoin, benzoylperoxid, kyselina azelaová). Terapie se zpravidla kombinuje se zevní aplikací antibiotik, a to erythromycinu (Aknefug-EL, Aknemycin, Zineryt), clindamycinu (Dalacin T) nebo tetracyclinu, které se používají většinou jako emulze oleje ve vodě, alkoholové roztoky nebo gely. Při každé lokální antibiotické léčbě je třeba počítat s možností vzniku rezistence a osídlení gramnegativními zárodky (gramnegativní folikulitida).

U výraznějších pustulózních projevu je indikována vnitřní aplikace antibiotik. Prostředkem volby jsou antibiotika tetracyklinové řady, zejména lipofilní minocyclin, který se hromadí především v mazových žlázách a má jen zanedbatelný fotosenzibilizační účinek. Minocyclin se předepisuje v dávce 1–2krát 50 mg denně. Existují informace o redukované účinnosti kontraceptiv zpusobené minocyclinem, což ale pravděpodobně není klinicky relevantní. V úvahu přichází i doxycyclin v množství 1–2x 100 mg denně. Dávky léku aplikované na začátku v rozsahu antibiotické účinnosti se po několika týdnech redukují na základě klinického obrazu. Komplikace jsou řídké a zahrnují vaginální kandidózu. U minocyclinu se jen někdy objevuje modravé zbarvení zánětlivých eflorescencí akné v jizvách na sliznicích, stejně jako na štítné žláze a vnitřních orgánech. K perorální terapii akné se užívá i erythromycin, má však častější nežádoucí účinky (nevolnost, popř. cholestatická hepatóza).

Acne conglobata

Léčba začíná čištěním kuže slupovacími metodami. V současnosti se dává přednost perorální monoterapii isotretinoinem (Roaccutane) v dávkách 0,2–1 mg/kg tělesné hmotnosti (obvykle 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti) denně po 12–16 týdnu. Isotretinoin pusobí především sebosupresivně; puvodně seboroická kuže se po jeho aplikaci mění na sebostatickou. Velikost mazových žláz se snižuje až o 90 %. Antiandrogenní kontraceptiva (Diane 35) redukují tvorbu mazu jen o 20–35 %. Isotretinoin má i keratolytické účinky. Komedolytickým pusobením zanikají komedony a zmenšuje se počet folikulárních filament, což zase brání tvorbě nových komedonu. Kromě toho účinkuje isotretinoin i protizánětlivě, ale nepusobí antimikrobiálně. Mezi jeho hlavní účinky patří vysoušení pokožky, retinoidová cheilitida, suchost sliznic nosu, někdy až s krvácením, iritace konjunktiv, která muže po dobu léčby vyvolat nesnášenlivost kontaktních čoček (proto by se během terapie neměly používat). Někdy se po dobu terapie vyskytují myalgie. Isotretinoin by se neměl kombinovat s perorálními tetracycliny, protože obě substance mohou zvyšovat tlak v mozku a podmínit tzv. pseudotumor cerebri a vzájemně se v tomto nežádoucím účinku potencovat. Především u pacientu s rizikovými faktory (sekundární hypertriacylglycerolémie, adipozita, diabetes mellitus, abúzus alkoholu nebo překonaná hyperlipidémie) se relativně často (v závislosti na dávce) zvyšují triacylglyceroly i cholesterol v séru. Hyperlipidémie indukovaná isotretinoinem je reverzibilní. U vyšších (asi od 1 mg/kg tělesné hmotnosti denně) několikaměsíčních dávek se mohou vyskytovat hyperostózy hran těl obratlu a na velkých ligamentech zad (klinicky odpovídá syndromu DISH-diseminované idiopatické skeletové hyperostózy). Rentgenová diagnostika skeletu před terapií a po ní se u pacientu s akné nedoporučuje, muže být ale indikována u mnohaletého užívání isotretinoinu u jedincu s ichtyózou. Kontraindikace: isotretinoin pusobí teratogenně a je kontraindikován u žen ve fertilním věku i v době kojení. Pokud žena v době užívání isotretinoinu otěhotní, vzniká vysoké riziko malformací (hydrocefalus, mikrocefalus, malformace zevního zvukovodu, mikroftalmie, kardiovaskulární vývojové poruchy).

Zásady léčby isotretinoinem

Pro aplikaci léčby isotretinoinem platí přísné indikace, které zahrnují těžké formy akné rezistentní na léčbu, acne conglobata, acne fulminans. Pokud se isotretinoin podává ve fertilním věku, je třeba zajistit užívání účinné antikoncepce současně s řádným objasněním jejího významu. V opačném případě nepřichází léčba isotretinoinem v úvahu. Před začátkem a po dobu terapie se každých 6–8 týdnu musí provést „gravitest“. Pacientka by měla podepsat souhlas s terapií, aby si nezbytnost antikoncepce dostatečně uvědomila. Účinná perorální kontraceptiva se musejí aplikovat měsíc před započetím léčby, v jejím pruběhu a jeden měsíc po skončení léčby. Terapie isotretinoinem se muže zahájit až 2. nebo 3. den následujícího menstruačního cyklu.

Acne fulminans a acne inversa

Základní léčba obou forem odpovídá léčbě acne conglobata. U léčby acne fulminans je indikován klid na lužku, podávají se nesteroidní antiflogistika a perorální glukokortikosteroidy (prednison 1 mg/kg tělesné hmotnosti denně) asi 7–10 dní před začátkem terapie isotretinoinem. Ty se potom pomalu redukují. Isotretinoin je lék volby, ale někdy vznikají spontánní proliferace cév typu granuloma pediculatum, které je možné redukovat zevní aplikací vysoce účinných glukokortikosteroidu po dobu několika dní. Léčba acne fulminans trvá obvykle 8–12 týdnu. U acne inversa jde zejména o sanaci kožních změn v intertriginózních místech chirurgickými zásahy. V axilách i inguinách se projevy excidují až po tukovou tkáň a postupně kryjí transplantáty. Několik týdnu před operací je možné užít isotretinoin, aby se před výkonem redukovaly zánětlivé složky.

Ostatní možnosti terapie

Několikaměsíční perorální podávání solí zinku (50 mg 3x denně (Solvezink) má údajně příznivý vliv na zánětlivé formy akné. Tvorbu komedonu zinek neovlivňuje. Vedlejším nežádoucím účinkem muže být dráždění GIT. Názory na jeho užívání jsou ruzné.

U zánětlivých forem akné (a. papulopustulosa) má příznivý účinek ozařování UVA nebo kombinací UVA/UVB. Pacienti uvádějí zlepšení akné v době slunečných měsícu nebo při pobytu v oblastech bohatých na slunce. UV ale nepusobí komedolyticky. Fotochemoterapie s 8-MOP a UVA(PUVA) se při akné nedoporučuje.

Akneiformní exantémy

Akneiformní exantémy se vyskytují převážně u dospělých a začínají vždy zánětem vázaným na folikuly. Teprve sekundárně se muže připojit nahromadění rohových buněk ve formě komedonu. Onemocnění postihuje zpravidla kožní oblasti s velkými folikuly mazových žláz, proto se akneiformní exantémy nacházejí převážně na tváři, ve výstřihu na hrudníku a na zádech, stejně jako na ramenou. Na rozdíl od acne vulgaris mají převážně akutní nebo subakutní pruběh a projevy jsou monomorfní. Etiologicky přichází v úvahu řada léčiv: glukokortikosteroidy, androgeny, perorální kontraceptiva, deriváty hydantoinu, chinin, disulfiram, isoniazid, ethionamid, rifampicin, halogenidy (sloučeniny jodu, bromu), lithium, 8-MOP+UVA (PUVA), fenobarbituráty, tetracykliny, streptomycin, ciclosporin, thiomočovina a thiouracil, vitaminy B1, B6, B12, D2.

Nejčastější příčinou akneiformních exantému jsou glukokortikosteroidy – následkem steroidní akné (obr. 4). Akneiformní exantémy vubec nesouvisí s acne vulgaris, a proto se po vysazení vyvolávajících léčiv rychle hojí. Diferenciálnědiagnosticky se rozlišuji bakteriálně a mykoticky podmíněné folikulitidy nebo folikulitidy při HIV (pityrosporum folliculitis, eozinofilní pustulóza).

Mallorca acne (acne aestivalis)

Akneiformní obraz začíná zpravidla na jaře, v létě vrcholí a pak spontánně ustupuje. Je vyvolán UV zářením, zvláště jeho složkou UVA. Volně diseminované monomorfní, malé červenavé keratotické papuly jsou jen v kožních oblastech obsahujících větší množství folikulu a exponovaných slunečnímu záření (tváře, laterální části ramen, záda). Komedony ani pustuly se obvykle nevyskytují. Erupce se dává do souvislosti s olejovými opalovacími prostředky, vzniká ale i bez předchozího použití ochranné kosmetiky. Stejný exantém se pozoruje jako nezvyklý vedlejší účinek fotochemoterapie (PUVA).

Jodová a bromová akné

Akutní zánětlivá exacerbace dříve existující akné nebo akutní akneiformní erupce indukovaná halogeny. Jodová a bromová akné je odlišná od jododermatu a bromodermatu. Známé jsou vyvolávající faktory: doplňková výživa v tabletách, sirupy proti kašli, sedativa, hypnotika, antidepresiva, Kelpakne (přípravek z mořských řas s vysokým obsahem jodu).

Jododerma a bromoderma

Obvykle asymetricky vznikají kožně-podkožní hnisavé kolikvující zánětlivé uzly nebo vegetující mokvající ložiska s kráterovitě vtaženými papulopustulami typu pyoderma gangrenosum. Diagnóza se stanovuje na základě klinického obrazu, lékové anamnézy a vyššího vylučování jodu nebo bromu močí. V terapii onemocnění je rozhodující vysazení vyvolávajícího léku.