Aktuální možnosti léčby karcinomů štítné žlázy

Souhrn

Jurečková A. Aktuální možnosti léčby karcinomů štítné žlázy. Remedia 2023; 33: 193–196.

Nádory štítné žlázy se řadí mezi vzácné malignity, představují 0,5–1 % všech zhoubných nádorů. Častěji se vyskytují u žen, v posledních letech jejich incidence stoupá. Jedná se o mnohotvarou skupinu nádorů s variabilní biologickou aktivitou. Dělí se na diferencované karcinomy (papilární, folikulární, z Hürthleových buněk), medulární karcinomy a nediferencované (anaplastické) karcinomy. Vzácně se mohou ve štítné žláze objevit také lymfomy, sarkomy nebo metastázy jiných malignit. Léčba těchto nádorů vyžaduje multidisciplinární spolupráci. Tento článek se zaměřuje na systémovou farmakoterapii pokročilých nebo metastatických nádorů štítné žlázy, u nichž nejsou indikovány lokoregionální terapeutické modality. V časné fázi těchto karcinomů se používají chirurgické metody léčby, a nikoliv farmakoterapie, s výjimkou aplikace radiojódu u diferencovaných karcinomů po totální tyreoidektomii. Tato specifická terapie podávaná ve specializovaných centrech nukleární medicíny má své přesné indikace.

Klíčová slova: karcinomy štítné žlázy – cílená léčba – chemoterapie.

Summary

Jureckova A. Current options in the treatment of thyroid gland carcinomas. Remedia 2023; 33: 193–196.

Carcinomas of the thyroid gland are relatively rare, their incidence is 0,5 – 1% of all malignant tumors. They are more frequent in women than in men. Anyway, an escalating incidence has been reported recently. It comprises variable groups of tumors with different biological activity. The tumors are usually divided into several histological categories: differentiated thyroid cancer (papillary, follicular and Hürthle cell carcinoma), medullary thyroid cancer and anaplastic thyroid cancer. Rarely, lymphomas, sarcomas and metastatic lesions of other malignancies can also appear in the thyroid gland. The treatment of these tumors requires multidisciplinary approach. The article focuses on systemic pharmacotherapy of different histological types of progressive or metastatic thyroid tumors, for which locoregional treatment modalities are not possible. In the early stage of thyroid cancer, surgical methods and not pharmacotherapy are used, with the exception of the administration of radioiodine in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy. This specific treatment is applied in specialized centres of nuclear medicine and has its precise indications.

Key words: thyroid cancer – targeted treatment – chemotherapy.

Od roku 2013 byla Evropskou lékovou agenturou (EMA) a americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválena řada léčivých přípravků typu multikinázových inhibitorů (tyrosine kinase inhibitors, TKI) určených pro terapii lokálně pokročilých či metastatických diferencovaných karcinomů štítné žlázy (dif­fe­ren­tia­ted thyroid cancer, DTC) – lenvatinib, sorafenib, kabozantinib – a medulárního karcinomu štítné žlázy (medullary thyroid cancer, MTC) – kabozantinib, vandetanib nebo selpercatinib. Tyto léky se postupně staly standardem v první i vyšších liniích systémové terapie. Přímé srovnání těchto léčiv (tj. lenvatinib vs. sorafenib, kabozantinib vs. vandetanib) nemáme k dispozici, proto není přesně stanoveno pořadí užití jednotlivých přípravků. Záleží vždy na volbě klinika, komorbiditách pacienta, profilu nežádoucích účinků a také na míře efektivity léčby dle dat z klinických hodnocení. V neposlední řadě je rozhodující rovněž způsob úhrady ze strany plátců zdravotní péče v jednotlivých zemích. K dispozici máme též údaje z reálné klinické praxe, které poskytují důkazy o klinické účinnosti léčiv a jejich bezpečnostních profilech. Terapie TKI probíhá obvykle do progrese onemocnění nebo do výskytu nepřijatelné toxicity [1–3].

V léčbě pokročilých či metastatických DTC a MTC se může uplatnit strategie pečlivého sledování pacienta bez nutnosti bezprostředního zahájení léčby. Jedná se o nemocné s klinicky asymptomatickým postižením a s minimální dynamikou sledovaných metastatických ložisek dle zobrazovacích metod, bez postižení centrálního nervového systému. Důvodem je možné nepříznivé ovlivnění kvality života asymptomatických pacientů nežádoucími účinky léčby [4].

U těchto pacientů pak provádíme laboratorní a zobrazovací vyšetření v pravidelných časových intervalech a léčbu zahájíme v okamžiku jasné progrese. V určitých případech lze léčbu odložit řádově o roky.

U agresivních anaplastických karcinomů (anaplastic thyroid cancer, ATC) je nutno léčbu zahájit okamžitě vzhledem k jejich růstové dynamice a velmi nepříznivé prognóze.

Diferencované karcinomy štítné žlázy

Jedná se o nejčastější novotvary ve štítné žláze. Papilární karcinom (papillary thyroid cancer, PTC) představuje 40–80 %, folikulární karcinom (follicular thyroid cancer, FTC) 15 % tyreoidálních malignit, karcinom z Hürthleových buněk asi 3–5 % nádorů. Pro PTC je typické lymfogenní šíření metastáz, u méně příznivých FTC je obvyklá hematogenní diseminace a častější detekce vzdálených sekundárních ložisek. U pacientů s DTC je nezbytná celoživotní terapie levotyroxinem v supresních dávkách (koncentrace tyreotropinu < 0,1). V indikovaných případech následuje po operaci terapie radiojódem ¹³¹I, která vede ke snížení výskytu lokoregionálních relapsů a zlepšuje celkové přežití [5].

Přibližně u 10–35 % pacientů dojde v průběhu času k výskytu vzdálené diseminace, např. v plicích, kostech, játrech, kůži nebo mozku. U převážné většiny nemocných se poté rozvine radiojód refrakterní onemocnění.

Zásadní metodou léčby pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým DTC refrakterním na radiojód je cílená terapie perorálními TKI – sorafenibem, lenvatinibem a kabozantinibem. Tato léčba je indikována u nemocných s progresí během 12–14 měsíců nebo v případě rozvoje symptomů. Indikací k zahájení terapie jsou také velké nádorové postižení či lokalizace nádoru, kdy při další progresi může dojít ke komplikacím (např. infiltrace průdušnice, jícnu nebo míchy).

U vybraných pacientů s metastatickým DTC je vhodné doplnit vyšetření tzv. sekvenováním nové generace (next generation sequencing, NGS) dle klinického stavu a po konzultaci na multidisciplinárním týmu. Analýzou lze stanovit nádorové mutace jako potenciální léčebné cíle.

Sorafenib

Sorafenib je indikován jako první linie léčby DTC, tj. u pacientů dosud neléčených systémovou terapií. Registrační studie DECISION [6] srovnávající sorafenib oproti placebu zahrnovala celkem 417 radiojód refrakterních nepředléčených pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým DTC. Ve studii bylo dosaženo mediánu doby do progrese onemocnění (progression free survival, PFS) 10,8 měsíce v rameni se sorafenibem oproti šesti měsícům ve skupině s placebem (p < 0,0001). Stabilizace nemoci na dobu delší než šest měsíců byla zaznamenána u 42 % nemocných ve skupině se sorafenibem oproti 33 % pro placebo. Mediánu celkového přežití (overall survival, OS) nebylo v rameni se sorafenibem dosaženo, v rameni s placebem odpovídal 36,5 měsíce.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky léčby sorafenibem patří průjem, hypertenze, únava, stomatitida, palmoplantární erytrodysestezie, hepatitida, tromboembolie, zvýšené riziko krvácení nebo perforace gastrointestinálního traktu.

Lenvatinib

Lenvatinib lze použít v první nebo ve druhé linii léčby. Registrační studie fáze III SELECT [7] pro lenvatinib vs. placebo byla provedena u 392 pacientů s DTC refrakterním na léčbu radiojódem. Četnost objektivních odpovědí na léčbu byla významně vyšší u skupiny léčené lenvatinibem (64,8 % pro lenvatinib vs. 1,5 % pro placebo). Lenvatinib signifikantně prodloužil medián PFS – o 14,7 měsíce – ve srovnání s placebem (18,3 měsíce vs. 3,6 měsíce). Mediánu OS nebylo ve skupině s lenvatinibem dosaženo, v rameni s placebem činil 19 měsíců.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky lenvatinibu řadíme hypertenzi, průjem, únavu, proteinurii, tromboembolické příhody.

Po zahájení terapie dochází k rychlejšímu nástupu léčebné odpovědi u lenvatinibu (medián dva měsíce) oproti sorafenibu. Lenvatinib je tedy indikován tam, kde je nutno dosáhnout rychlého zmenšení nádorové masy. Pomalejší léčebná odpověď je naopak žádoucí například při postižení průdušnice nebo jícnu, aby se předešlo vzniku nádorových píštělí.

Někteří klinici mají u křehčích či komorbidních pacientů tendenci zahajovat léčbu TKI nižší než plnou dávkou v obavách z toxicity. Nedávno uskutečněná klinická studie porovnávala profil účinnosti a bezpečnosti lenvatinibu při schválené počáteční dávce (tj. 24 mg denně) a při nižší počáteční dávce (tj. 18 mg denně) ve skupině pacientů s pokročilým/metastatickým DTC. Není překvapením, že vyšší dávka se ukázala být účinnější, protože míra objektivní odpovědi (objective response rate, ORR) byla 57,3 % (95% interval spolehlivosti [CI] 46,1–68,5 %) oproti 40,3 % (95% CI 29,3–51,2 %) ve skupině s nižší dávkou. Bezpečnostní profil byl srovnatelný. Ačkoliv tyto údaje nelze zobecnit na celou skupinu TKI, je možno usuzovat, že čím vyšší dávka, tím vyšší účinnost těchto léků. Přesto by léčba měla být individualizována pro konkrétního pacienta na základě výkonnostního stavu a přidružených chorob [2].

Kabozantinib

Kabozantinib byl nedávno schválen FDA a EMA pro léčbu dospělých pacientů s radiojód refrakterním DTC, kteří progredovali během předchozí terapie TKI (tj. sorafenib a/nebo lenvatinib). Registrační studie COSMIC‑311 [8] byla randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické hodnocení fáze III u pacientů s radiojód refrakterním DTC. Pacienti byli randomizováni v poměru 2 : 1 k léčbě kabozantinibem nebo placebem. Objektivní odpovědi bylo dosaženo u 10 (15 %; 99% CI 5,8–29,3 %) z 67 pacientů ve skupině s kabozantinibem oproti 0 (0 %; 99% CI 0–14,8 %) z 33 pacientů ve skupině s placebem (p = 0,028), což nebylo statisticky signifikantní. Předběžná analýza PFS odhalila významné zlepšení v rameni s kabozantinibem (mediánu nedosaženo) oproti placebu – 1,9 měsíce (96% CI 1,8–3,6 měsíce; p < 0,0001). Tento léčebný efekt byl prokázán u všech předléčených podskupin.

Mezi nejčastěji se vyskytující nežádoucí účinky uvedené léčby patří hypertenze, palmoplantární erytrodysestezie nebo únava.

Na základě těchto zjištění se kabozantinib ukazuje jako nová terapeutická možnost u pacientů progredujících při léčbě jinými TKI. Kabozantinib a lenvatinib tedy představují dvě potenciální možnosti léčby druhé linie u pacientů, u nichž došlo k progresi onemocnění při léčbě sorafenibem. Na základě aktuálně dostupných důkazů nelze určit optimální sekvenci. Rozhodnutí by mělo být individuální pro každého pacienta s ohledem na pravděpodobnost odpovědi a bezpečnostní profil léku [2].

Inhibitory tropomyozinových receptorových kináz

Inhibitory kinázy tropomyozinového receptoru (TRK) jsou považovány za potenciálně účinnou léčbu solidních nádorů obsahujících funkční fúze neurotrofické tyrozinové receptorové kinázy (NTRK). Slibnou molekulou v léčbě PTC s NTRK fúzí se jeví inhibitory tohoto kinázového receptoru larotrektinib a entrektinib [9].

Larotrektinib

Inhibitor TRK larotrektinib získal v letech 2018–2019 schválení EMA a FDA pro léčbu dospělých a dětských pacientů se solidními tumory s NTRK fúzí, které jsou lokálně pokročilé nebo metastatické. Schválení bylo podloženo souhrnnou analýzou tří multicentrických, otevřených, jednoramenných klinických studií provedených u 55 pacientů s metastatickými solidními nádory s fúzí genu NTRK. Následně byla publikována aktualizace studie s dodatečným náborem pacientů – celkově bylo nakonec zařazeno 159 nemocných. Studijní kohorta zahrnovala 24 pacientů s karcinomem štítnice, jejichž odpověď na léčbu činila 79 % (95% CI 58–93 %).

Nejčastější nežádoucí účinky larotrektinibu zahrnují zvýšené hodnoty alaninaminotransferázy, anémii a neutropenii.

Entrektinib

Dalším efektivním inhibitorem NTRK je entrektinib, silný inhibitor TRKA, TRKB, TRKC, ROS1 a kinázy anaplastického lymfomu, který má mimo jiné schopnost procházet hematoencefalickou bariérou. Entrektinib byl schválen EMA a FDA pro léčbu dospělých a dospívajících ve věku ≥ 12 let s jakýmkoliv typem solidního nádoru s fúzí genu NTRK, včetně nádorů štítné žlázy.

Entrektinib byl pro léčbu nádorů štítné žlázy s NTRK fúzí doporučen na základě hodnocení populace 54 pacientů. V rámci studie bylo léčeno deset typů nádorů s alespoň 19 odlišnými histologiemi. Nejčastěji se jednalo o sarkom, nemalobuněčný plicní karcinom a sekreční karcinom prsu. V pěti případech (9 %) se jednalo o nádor štítné žlázy. Podmínkou pro zařazení bylo progresivní, metastatické postižení s vyčerpanými možnostmi standardní léčby, včetně chirurgické. Celkově mělo objektivní odpověď na léčbu 57 % (95% CI 43,2–70,8 %) pacientů. Míra odpovědi v souboru pacientů s karcinomy štítnice činila 42,9 %.

Nejčastějšími nežádoucími účinky byly neutropenie, anémie, snížená chuť k jídlu, kašel, dušnost nebo průjem.

Selektivní inhibitory RET

V roce 2020 byly EMA a FDA schváleny dva selektivní inhibitory RET pro léčbu pokročilého/metastatického DTC s fúzí genu RET.

Selpercatinib

Selpercatinib je indikován pro léčbu pacientů s pokročilým nebo metastatickým DTC s RET fúzí, kteří jsou refrakterní na léčbu radiojódem nebo nezpůsobilí k této léčbě po předléčení jinými TKI (sorafenib, lenvatinib nebo oba).

Schválení selpercatinibu bylo podloženo výsledky multicentrické, otevřené klinické studie LIBRETTO‑001 [10] u pacientů s pokročilými tumory různých typů se změnami genu RET. Účinnost léčby u nádorů štítnice s RET fúzí byla hodnocena v malé kohortě 27 jedinců ve věku ≥ 12 let – PTC u 13 pacientů, u tří špatně diferencovaný, u dvou ATC a u jednoho karcinom z Hürthleových buněk. Devatenáct z 27 pacientů absolvovalo jednu nebo více linií systémové terapie (tj. lenvatinib, sorafenib a/nebo oba). Odpověď na léčbu u 19 nemocných, kteří podstoupili systémovou léčbu, byla 79 % (95% CI 54–94 %) a 87 % z těchto pacientů dosáhlo odpovědi trvající šest a více měsíců. U zbývajících osmi pacientů, kteří nepodstoupili předchozí léčbu (jinou než radiojód), činila odpověď na léčbu 100 % (95% CI 63–100 %) a šest (75 %) z osmi pacientů mělo odpovědi trvající šest a více měsíců. Selpercatinib vykazoval aktivitu napříč všemi histologickými typy nádorů štítné žlázy zastoupenými v kohortě (včetně jednoho ATC), a to bez ohledu na typ RET fúze.

Nejčastějšími nežádoucími účinky selpercatinibu jsou hypertenze, zvýšená hodnota alaninaminotransferázy a aspartátaminotransferázy, únava, leukopenie, trombocytopenie, snížení koncentrace albuminu, sucho v ústech, průjem, zvýšení hodnoty kreatininu, vyrážka.

Pralsetinib

Pralsetinib je druhým selektivním inhibitorem RET kinázy, který byl registrován pro léčbu pokročilých nebo metastatických DTC s RET fúzí. Je však registrován pouze FDA. EMA dosud pralsetinib pro tuto indikaci neschválila.

Schválení FDA bylo uděleno na základě klinicky významných účinků pralsetinibu ve studii ARROW [11], což bylo multicentrické, otevřené klinické sledování u dospělých pacientů s RET mutovanými nádory různých typů. Účinnost léčby DTC s RET fúzí byla hodnocena u devíti pacientů s PTC, kteří byli radiojód refrakterní a byli předléčeni systémovou terapií. Odpověď na léčbu činila 89 % (95% CI 52–100 %) a trvala šest a více měsíců u všech nemocných reagujících na terapii.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky pralsetinibu patří zácpa, hypertenze, únava, muskuloskeletální bolest, průjem a změny v krevním obraze.

Medulární karcinomy štítné žlázy

Medulární karcinomy štítné žlázy vycházejí z parafolikulárních C‑buněk a představují asi 8 % malignit štítné žlázy. Vyskytují se ve formě sporadické, familiární nebo v rámci syndromu MEN 2 (syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie typu 2). U sporadické formy lze pomocí genetického vyšetření identifikovat somatické mutace v RET protoonkogenu (45 %) a RAS genech (12% výskyt), z nichž dominantní postavení má mutace RET M918T v 16. exonu, která je asociována s horším klinickým průběhem, ale predikuje také vývoj onemocnění a efekt léčby TKI. Medulární karcinom má agresivnější charakter než DTC, poměrně časně a téměř u čtvrtiny nemocných metastazuje, nejčastěji do plic, jater, mediastina, kostí nebo CNS. Pro velmi pokročilé onemocnění s mnohočetným rozsevem jsou typické těžké, imperativní průjmy. U solitárního nebo oligometastatického postižení je vždy nutno zvažovat lokoregionální terapeutické možnosti. Pa­lia­tiv­ní chemoterapie má velmi omezenou účinnost (< 20 %), je založena zejména na režimech s dakarbazinem. Je nutno zmínit rovněž terapii metajodobenzylguanidinem (MIBG) u pacientů s kumulací radiofarmaka v nádorové tkáni.

V případě pomalu progredujícího, indolentního, asymptomatického onemocnění je indikováno sledování klinického stavu a provádění zobrazovacích vyšetření v pravidelném intervalu.

V současné době jsou metodou volby v léčbě pacientů s progresivním, inoperabilním, lokálně pokročilým nebo metastatickým onemocněním TKI.

Kabozantinib

Registrační studie pro kabozantinib EXAM [12] zahrnovala 330 pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým MTC progredujícím během 14 měsíců. Cílená léčba byla srovnávána s placebem. Medián PFS činil 11,2 měsíce ve skupině s kabozantinibem oproti 4,0 měsíce v rameni s placebem (p < 0,001). Celkem 55 % pacientů léčených kabozantinibem dosáhlo stabilizace nemoci nebo objektivní odpovědi oproti 13,5 % ve skupině s placebem. Výrazně lepší výsledky byly zjištěny u nemocných s pozitivní somatickou mutací RET, kdy medián PFS odpovídal 14 měsícům a odpověď na léčbu pak 32 %, přitom nejvyšší efektivita platí pro nejčastější mutaci M918T (PFS 15 měsíců). Analýza OS ukázala trend k prodloužení přežití ve prospěch kabozantinibu o 5,5 měsíce (26,6 měsíce pro kabozantinib vs. 21 měsíců pro placebo). Signifikantní zlepšení OS bylo pozorováno v podskupině pacientů s pozitivním stavem mutace RET M918T – 44,3 měsíce v rameni s kabozantinibem versus 18,9 měsíce v rameni s placebem (poměr rizik [HR] 0,60; p = 0,0255).

Nežádoucí účinky kabozantinibu zahrnují průjmy, palmoplantární dysestezie, únavu, nauzeu, hypertenzi, stomatitidu a vyrážku.

Vandetanib

Do registrační studie fáze III ZETA [13] pro vandetanib vs. placebo bylo zařazeno 331 pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým MTC. Mediánu PFS nebylo pro vandetanib dosaženo – predikce činí 30,5 měsíce. Ve skupině léčené placebem odpovídá PFS 19 měsícům (p < 0,001). Odpověď na léčbu byla 45 % pro vandetanib oproti 13 % ve skupině s placebem. Lepší odpověď na léčbu byla opět zjištěna ve skupině s mutací M918T (52 %).

Před zahájením léčby vandetanibem je nutno vyšetřit přítomnost mutace RET. Pacientům bez prokázané mutace RET nebo s neznámým stavem této mutace se vandetanib nemá podávat.

Mezi nežádoucí účinky vandetanibu patří průjmy, kožní vyrážka, nauzea, hypertenze, únava, bolesti hlavy. Závažným nežádoucím účinkem je riziko prodloužení QTc intervalu a vzniku arytmie typu torsade de pointes, zejména u pacientů s anamnézou kardiálního onemocnění nebo závažnou iontovou dysbalancí, vzniklou např. v důsledku průjmů.

Selektivní inhibitory RET

Selpercatinib

V prosinci roku 2020 EMA schválila selpercatinib pro pokročilý MTC u pacientů ve věku ≥ 12 let po předchozí léčbě kabozantinibem a/nebo vandetanibem. Schválení bylo uděleno na základě výsledků léčby v rámci multicentrické otevřené klinické studie LIBRETTO‑001 [10] u pacientů s RET mutovanými solidními nádory. Účinnost u pacientů s pokročilým nebo metastatickým RET mutovaným MTC předléčených kabozantinibem a/nebo vandetanibem byla 69 % (95% CI 55–81 %) a u 76 % nemocných trvala šest a více měsíců. Nepředléčení pacienti s RET mutovanými MTC dosáhli objektivní odpovědi na léčbu 73 % (95% CI 62–82 %) a 61 % odpovědí trvalo šest a více měsíců. Selpercatinib vykazoval aktivitu napříč studovanou kohortou bez ohledu na typ mutace RET.

Pralsetinib

Jedná se o druhý selektivní inhibitor RET kinázy, který byl registrován FDA pro léčbu pokročilých nebo metastatických RET mutovaných MTC. Je indikován k léčbě dospělých a dětských pacientů ve věku ≥ 12 let s pokročilým nebo metastatickým RET mutovaným MTC, kteří vyžadují systémovou léčbu. Schválení bylo podloženo výsledky klinické studie ARROW prováděné u dospělých s RET mutovanými tumory různých typů [11]. Efektivita léčby MTC s RET mutací byla analyzována ve dvou podskupinách definovaných na základě předléčenosti. V podskupině dříve léčené kabozantinibem nebo vandetanibem (n = 55; medián počtu předchozích terapií: 2) byla odpověď na léčbu 60 % (95% CI 46–73 %), která u 79 % pacientů trvala šest a více měsíců. V podskupině dosud neléčené činila odpověď na léčbu 71 % (95% CI 48–89 %) a 80 % nemocných dosáhlo šest a více měsíců trvající léčebné odpovědi.

Nejlepší sekvenci TKI k optimalizaci klinického přínosu u pokročilého/metastatického MTC nelze na základě aktuálně dostupných důkazů určit. Aktuálně probíhající dvě multicentrické, randomizované, otevřené klinické studie fáze III, které srovnávají selpercatinib a pralsetinib s kabozantinibem nebo vandetanibem, by snad mohly přinést odpověď na tuto otázku.

Anaplastické karcinomy štítné žlázy

Jedná se o nejméně častý (3–5 %), avšak velmi agresivní typ nádoru štítné žlázy. Postihuje převážně starší pacienty. Nejčastějším klinickým příznakem je rychle se zvětšující tuhý útvar na krku se zarudnutím kůže fixovaný k okolí, doprovázený chrapotem, poruchami polykání, dušností a jinými symptomy z mechanického útlaku okolních struktur. Téměř u 50 % pacientů jsou vstupně přítomny metastázy, dochází k časnému šíření do okolí, regionálních lymfatických uzlin i vzdálených orgánů [4].

V případě, že je možná chirurgická resekce R0/R1, lze provést operační výkon s následnou pooperační chemoradioterapií na bázi antracyklinů a/nebo taxanů (se zahájením léčby nejlépe do tří týdnů od operačního výkonu). Pokud není operační výkon možný (např. riziko R2 resekce), je ke zvážení kombinace chemoradioterapie [14].

U metastatických nádorů neexistují žádná dlouhodobě efektivní léčba ani jednotné léčebné schéma. Doporučeno je vstupní doplnění testování NGS se stanovením případné nádorové mutace jako potenciálního léčebného cíle. Data z klinických studií ukazují na možnou účinnost cílené léčby dabrafenibem a trametinibem u BRAFV600E mutovaných nádorů [15]. V případě průkazu jiných mutací, např. RET nebo NTRK, je možno případnou terapii cílit tímto směrem. Ke zvážení je též podání imunoterapie. Ve studii fáze II u 42 pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým ATC byl testován spartalizumab. Odpověď na léčbu v celé skupině činila 19 %, u nádorů s pozitivní expresí PD‑L1 (ligandu receptoru programované buněčné smrti 1) pak 29 % [2]. Paliativní chemoterapeutické režimy jsou nejčastěji založeny na doxorubicinu, paklitaxelu a platinových derivátech – lze je nabídnout pacientům, kteří nemají jinou možnost léčby.

Jiné léčebné přístupy by měly být testovány v rámci klinických studií.

Literatura

[1]   National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [online], ver 2.2019. Dostupné na: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf [cit. 2019‑09‑16].
[2]   Filetti S, Durante C, Hartl D, et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow‑up. Ann Oncol 2019; 30: 1856–1883.
[3]   Smallridge RC, Ain KB, Asa SL, et al. American Thyroid Association guidelines for management of patients with anaplastic thyroid cancer. Thyroid 2012; 22: 1104–1139.
[4]   Vlček P, Neumann J. Karcinom štítné žlázy. Praha: Maxdorf, 2002; 33–48.
[5]   ESMO Guidelines 2022. Dostupné na: https://www.esmo.org/guidelines/guidelines‑by‑topic/endocrine‑and‑neuroendocrine‑cancers/thyroid‑cancer
[6]   Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, et al.; on behalf of the DECISION investigators. Sorafenib in radioactive iodine‑refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double‑blind, phase 3 trial. Lancet 2014; 384: 319–328.
[7]   Schulmberger M, Makoto Tahara, Wirth Lori J, et al. Lenvatinib versus Placebo in radioiodine‑Refractory Thyroid Cancer. N Engl J Med 2015; 372: 621–630.
[8]   Brose MS, Robinson B, Sherman SI, et al. Cabozantinib for radioactive iodine‑refractory differentiated thyroid cancer (COSMIC‑311): a randomised, double‑blind, placebo‑controlled phase 3 trial. Lancet Oncol 2021; 22: 1126–1138.
[9]   Cabanillas ME, Drilon A, Farago AF, et al. Larotrectinib treatment of advanced TRK fusion thyroid cancer. Poster presentation at ESMO Virtual Congress, September 19–21, 2020. Abstract 1916P.
[10] Wirth LJ, Robinson B, Boni V, et al. Patient‑reported outcomes with selpercatinib treatment among patients with RET‑mutant medullary thyroid cancer in the phase I/II LIBRETTO‑001 trial. Oncologist 2022; 27: 13–21.
[11] Gainor JF, Curigliano G, Kim D‑W, et al. Pralsetinib for RET fusion‑positive non‑small‑cell lung cancer (ARROW): a multi‑cohort, open‑label, phase 1/2 study. Lancet 2021; 22: P959–969.
[12] Elisei R, Schlumberger MJ, Müller SP, et al. Cabozantinib in progressive medullary thyroid cancer. J Clin Oncol 2013; 31: 3639–3646.
[13] Wells SA Jr, Robinson BG, Gagel RF, et al. Vandetanib in patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer: a randomized, double‑blind phase III trial. J Clin Oncol 2012; 30: 134–141.
[14] Kopečková K a kol. Nádory štítné žlázy. Praha: Mladá fronta, 2019.
[15] Subbiah V, Kreitman RJ, Wainberg ZA, et al. Dabrafenib plus trametinib in patients with BRAF V600E‑mutant anaplastic thyroid cancer: updated analysis from the phase II ROAR basket study. Ann Oncol 2022; 33: 406–415.