Akutní gastroenteritidy a jejich léčba

Akutní gastroenteritida patří k nejčastějším patologickým stavům ve vyspělých i rozvojových zemích. Přímo nebo prostřednictvím nemoci nejbližších osob zasáhne do života prakticky každého člověka. Pokud nejsou využity nebo selžou možnosti prevence, přichází na řadu domácí léčba, případně v závažnějších stavech hospitalizace. Volba a charakter léčebných postupů záleží především na intenzitě a frekvenci příznaků, a zejména na stupni dehydratace. Součástí léčby je nejen moderní farmakoterapie, ale především současná správná rehydratace a významné jsou i aktuální informace o formě realimentace. Vysoká frekvence výskytu akutních gastroenteritid a jejich relativně častý epidemický charakter, ať už v komunitním, nebo nozokomiálním prostředí, jsou důvodem k tomu, aby se u všech profesních skupin, kterých se terapie těchto stavů dotýká, dbalo na správnou informovanost a znalost doporučených léčebných postupů.

Úvod

Akutní gastroenteritida (AGE) patří k nejčastějším zdravotním problémům lidské populace ve vyspělých i v rozvojových zemích. Původci AGE způsobují každoročně 4–5 miliard případů onemocnění a až 2 miliony úmrtí. Po zápalu plic je tento patologický stav druhou nejčastější příčinou dětských úmrtí, vyžádá si více obětí než AIDS, malárie a spalničky dohromady [1]. AGE patří k nejčastějším příčinám vyžadujícím terapeutický zásah u českých cestovatelů v zahraničí, reálné riziko však tyto zdravotní problémy představují i na území naší republiky, a to ve formě sporadicky se vyskytujících případů i epidemií. V ČR jsou každoročně hlášeny tisíce případů AGE [2].

Etiologie

U dětí ve věku do 5 let dominují jako etiologická agens zejména rotaviry, noroviry a adenoviry, z bakterií rody Campylobacter, Salmonella, enteropatogenní E. coli. Méně častou skupinu původců tvoří Yersinia spp., Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, enteroagregativní E. coli, Shigella spp., shiga-toxin E. coli, enterotoxigenní E. coli (ETEC), Entamoeba histolytica [3]. Nezřídka proběhne AGE bez prokázaného infekčního agens.
Ve vyšších věkových kategoriích dominují kampylobaktery, salmonely a u dětské populace rotaviry.

Epidemiologie

Virové AGE se obvykle vyskytují epidemicky v prostorách s větším nahromaděním osob, známé jsou např. epidemie na výletních lodích (poslední větší epidemie byla zaznamenána v lednu 2014 a postihla více než 700 pasažérů a členů posádky na lodi renomované společnosti v Karibské oblasti), ve stravovacích zařízeních a nemocnicích. Typický je sezonní výskyt AGE.

Mezi příčiny epidemického výskytu patří:

• nízká infekční dávka,
• odolnost vůči některým dezinfekčním prostředkům,
• dlouhodobá perzistence, na površích vydrží i několik týdnů, na rukou 4 hodiny,
• přenos fekálně-orálně i vzdušnou cestou (zvracení),
• lehký přenos v prostředí s nižším hygienickým standardem, např. v kolektivech dětí s následným přenosem do rodin, v ústavních zařízeních s možným vznikem nozokomiálních epidemií.

Klinický obraz

Obvykle je AGE definována jako tři a více stolic za 24 hodin se změnou konzistence na kašovitou nebo tekutou. Přítomnost zvracení a zvýšené tělesné teploty není pro stanovení diagnózy AGE klíčová [3]. Vzhledem k tomu, že laická populace má tendenci považovat za průjem už 1–2 stolice řidší konzistence, je při diagnostice důležité správné a detailní odebrání anamnézy. Inkubační doba je krátká, většinou v rozsahu 12 hodin až 7 dnů.
U nekomplikovaných stavů a u nerizikové populace je možné léčit AGE v domácích podmínkách. U dětí je možné zvolit nejvhodnější postup na základě telefonické konzultace s praktickým lékařem pro děti a dorost. Osobní návštěva, respektive ambulantní vyšetření lékařem je nutností při častějších průjmech, tj. vyskytne-li se více než 8 stolic kašovité či tekuté konzistence za 24 hodin, při perzistujícím zvracení, horečnatém průběhu, přítomnosti krve a hlenu ve stolici, současném jiném závažném základním onemocnění a u kojenců ve věku do 4 měsíců [4].
Indikací k hospitalizaci je dehydratace s úbytkem více než 9 % tělesné hmotnosti, protrahované zvracení nebo zvracení s příměsí žluče, selhání terapie s podáváním perorálních rehydratačních roztoků (oral rehydration solution, ORS), situace, kdy rodiče nezvládají či nemohou poskytnout adekvátní péči doma, podezření na chirurgickou diagnózu, neurologické změny (letargie, křeče) a šok [5].

Léčba

Nejvýznamnějším faktorem pro stanovení terapeutického postupu je přítomnost a stupeň dehydratace. Její prevence, respektive co nejrychlejší správná korekce, je nejvýznamnějším terapeutickým opatřením.

Rehydratace

Základem léčby je rehydratace pomocí ORS, tedy roztoky, které využívají glukózo-sodíkový kotransport: přítomnost glukózy umožňuje resorpci Na+ enterocytem i při nízkých koncentracích sodíku.
Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) doporučuje ORS s 60 mmol Na+/l. K dispozici pro účely rehydratace jsou i hypoosmolární rehydratační roztoky, které obsahují 75 mmol Na+/l a jsou doporučeny WHO (World Health Organization) – WHO ORS, shrnuje tab. 1.

ORS se podává chlazený na 4–8 °C po lžičkách, např. po 5–10 minutách vždy 5–10 ml roztoku. Pokud trvá intenzivní zvracení nebo pacient odmítá přijmout roztok ústy, je vhodné použít nazogastrickou sondu, protože představuje přirozenější, jednodušší a méně invazivní způsob podání než intravenózní aplikace [5].

Z hlediska osmolarity není vhodné nahrazovat ztráty iontů u pacientů s AGE výlučně podáním kolových nápojů (Coca-Cola apod.), jak se občas traduje, jelikož se jedná o vysoce osmolární nápoje (469 576 mOsm/kg
se značným obsahem cukrů) bez potřebných iontů (1–3 mmol Na+/l). Samotný čaj nebo běžné minerálky problém racionální terapie dehydratace neřeší – obsahují jen stopové množství požadovaných iontů, chybí glukóza a citrát.V případě nemožnosti zakoupení komerčně dostupných ORS, např. na cestách, je možné vyrobit si podobný roztok svépomocí z cukru (4–5 kostek), kuchyňské soli (1 kávová lžička) a šťávy z citronu, pomeranče nebo grapefruitu (do 1 litru pitné vody), případně z rýže (50 g rýžového prášku se povaří 5 minut v 1 litru vody a přidají se 3 g kuchyňské soli).

Realimentace

Správná realimentace má pro organismus i v průběhu epizody AGE nemalý význam, reguluje zvýšenou střevní permeabilitu, podílí se na udržení integrity sliznice, omezuje možnost bakteriálního přerůstání a eventualitu rozvoje závažné až atrofické střevní léze.Pokud dítě nebylo při AGE dehydratováno, vyžaduje se zachování racionální realimentace bez významného omezení v následné výživě!

V případě dehydratace je nutné zvolit živiny, které nezatíží střevo. Realimentace prováděná po 4–6 hodinách výhradního podávání ORS zajišťuje přírůstky tělesné hmotnosti, neprodlužuje trvání AGE, nezvyšuje četnost zvracení ani stolic a není příčinou laktózové intolerance. Mateřské mléko je v těchto situacích podáváno kontinuálně – i při aktuální dehydrataci dítěte – pro obsah látek přímo ochraňujících a stimulujících střevní sliznici. Uměle živení kojenci jsou realimentováni stejnými mléčnými přípravky pro kojence na bázi kravského mléka, jakými byli živeni před onemocněním. Mléka jsou podávána v plné koncentraci, není indikováno jejich ředění. Nejsou indikována bezlaktózová, sójová či tzv. hydrolyzovaná mléka. Vhodná je jejich příprava do rýžového odvaru.

Batolata a starší děti již dostávají stravu odpovídající věku – při zahájení realimentace jsou preferovány potraviny obsahující škroby – rýže, brambory v různých formách úpravy, těstoviny, pečivo, mrkvové polévky, jablečné pyré apod. Nízkoenergetická dieta s nízkým obsahem proteinů a tuků známá jako BRAT (bread, rice, apple, toast) je relativně populární, k prokázání signifikantního účinku však zatím chybí více studií. Jídlo je vhodné přijímat spíše v menších dávkách. Přechodně je nutné omezit nápoje a džusy s vysokým obsahem fruktózy, sacharózy nebo sorbitolu a velmi sladká jídla. Hladovění má význam jen v případě osmotického průjmu [4–6].

Farmakoterapie

Racekadotril

Racekadotril redukuje zvýšenou sekreci při průjmu vyvolaném virovým nebo bakteriálním agens. Normalizuje sekreci zachováním aktivity enkefalinů, které snižují aktivitu adenylátcyklázy, tím klesá vylučování chloridů do střeva a transport tekutiny stejným směrem. Eliminuje tedy účinek patogenů, respektive jejich toxinů, a brání vzniku dehydratace. Neovlivňuje motilitu, neovlivňuje bazální sekreci střev ani délku střevního tranzitu, nevyvolává abdominální distenzi a nemá jiné účinky na gastrointestinální systém. Racekadotril snižuje objem stolice, zkracuje trvání AGE a ve spojení s ORS je účinnější a levnější léčbou než užití samotného ORS.

Klinické studie potvrzují efektivitu racekadotrilu v symptomatické léčbě akutního průjmu u dětí ve věku od 3 měsíců. Bezpečnostní profil racekadotrilu je podobný placebu. Neprochází hematoencefalickou bariérou a nemá účinky na centrální nervový systém. Je eliminován močí. Nejsou popisovány žádné interakce s jinými léky. Účinek nastupuje přibližně 30 minut po perorálním podání, biologický poločas je 3 hodiny. Neměl by být podáván v případě horečnatého průběhu průjmu a příměsi krve ve stolici. Racekadotril má snadné podání – v malém množství tekutiny, může být přidán k potravě, rozptýlen ve sklenici vody, v kojenecké láhvi nebo jednoduše na lžičce, dobře se zamíchá a ihned podává. Přípravek je dostupný v lékové formě zrněného prášku pro přípravu perorální suspenze pro děti (10 mg a 30 mg); od letošního roku 2014 je racekadotril dostupný také v lékové formě kapslí pro dospělé (100 mg) [8].

Diosmektit

Diosmektit je adsorbent (přírodní Al-Mg silikát), který se pojí s hlenem střevní sliznice, zvyšuje jeho kvalitu a množství, vyvazuje endotoxiny a exotoxiny, bakterie a rotaviry (podává se v odstupu 1,5 hod. od užití jiné medikace, hlavně probiotik). Diosmektit nebarví stolici, není rtg-kontrastní, nezrychluje ani nezpomaluje průchod trávicím traktem. Nevstřebává se, vylučuje se stolicí. Podává se mezi jídly, jen pacienti s ezofagitidou jej užívají po jídle. Obsah sáčku se rozpustí ve vodě nebo se zamíchá do dětské stravy. Dávkování při léčbě akutního průjmu se liší podle věku. Lze podávat i dětem od tří měsíců věku [9].

Doplňková léčba

Doplňkovou léčbu AGE představují především živé probiotické kultury. Probiotika Lactobacillus GG a Saccharomyces boulardii zkracují dobu trvání průjmu o 24 hodin pouze při včasném podání vysokých dávek.
Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) byl identifikován mezi stovkami jiných laktobacilů na základě svých jedinečných vlastností. U dětí ve věku do 3 let významně snižuje frekvenci výskytu nozokomiálních průjmů.
Saccharomyces boulardii jako jediné monokmenové probiotikum prokázalo svou účinnost v dvojitě zaslepených studiích kontrolovaných placebem. Kvasinky jsou větší než bakterie a jsou schopny pokrýt větší plochu střeva, tím ji ochrání před invazí způsobenou patogenními bakteriemi. Kvasinka odolává nepříznivým podmínkám v žaludku, např. vysoce kyselým žaludečním šťávám, a je schopna dosáhnout střeva. V oblasti zažívacího traktu je odolná vůči účinku přítomných proteolytických enzymů, žlučových solí, organických kyselin i vůči značným výkyvům pH a teplot. Saccharomyces boulardii optimálně roste až při 37 °C v podmínkách in vivo a in vitro, což je fyziologická teplota lidského organismu. Při užívání Saccharomyces boulardii ve formě probiotik je dosaženo její stabilní koncentrace v tlustém střevě během 3 dnů. Antiemetika zklidní zvracení, ale následně stoupá počet a objem stolic; nemají vliv na délku gastroenteritidy, jejich podávání je proto vhodné jen v případech závažného opakovaného úporného zvracení [5].Neživé probiotické kultury a mikronutrienty, jako je např. zinek, kyselina listová, glutamin, mají v terapii AGE omezený význam.

Prevence

Specifická prevence je možná očkováním. Postinfekční imunita u virových AGE je jen slabá a krátkodobá, solidní imunita však nastupuje po očkování proti rotavirům.

Perorální vakcíny proti rotavirům (aplikace kapátkem na bukální sliznici) jsou indikovány od věku 6 týdnů s nutností očkovat poslední dávku ideálně do věku 24 týdnů, respektive 26 týdnů. Zatím nelze provádět dodatečné očkování později v životě. Po zavedení preventivní vakcinace klesl výskyt rotavirových AGE v některých oblastech světa velmi významně, až o více než 80 %.

Perorální vakcína určená primárně pro prevenci onemocnění cholerou (Vibrio cholerae séroskupiny O1) pro cestující do endemických oblastí poskytuje i krátkodobou ochranu proti onemocněním vyvolaným ETEC – trvání imunitní odpovědi u dětí starších 6 let a dospělých se odhaduje na 2 roky, u dětí mladších 6 let na 6 měsíců. Ochrana proti nákazám vyvolaným ETEC trvá asi 3 měsíce. ETEC vytváří enterotoxin, který je strukturálně a imunologicky podobný cholerovému toxinu.

Před užitím je třeba suspenzi vakcíny smísit s alkalickým roztokem hydrogenuhličitanu sodného (šumivé granule se rozpustí se ve sklenici vody), který chrání složky vakcíny před žaludečními kyselinami. Takto připravená perorální suspenze se vypije do dvou hodin od přípravy. Alespoň jednu hodinu před vakcinací a hodinu po vakcinaci se nesmí jíst, pít a užívat jiné léky.

Základní očkování perorální vakcínou proti choleře pro dospělé a děti starší 6 let tvoří 2 dávky. Dětem ve věku 2–6 let se podávají 3 dávky (šumivé granule se rozpustí ve 150 ml vody a po rozpuštění se polovina roztoku odleje, do tohoto množství se přidá celý obsah tekuté suspenze s vakcínou). Interval mezi jednotlivými dávkami vakcíny je minimálně 1 týden [10].Nespecifická prevence zahrnuje hygienu jídla, vody, osobní hygienu včetně dezinfekce rukou a preventivní užívání probiotik.

Průjmy cestovatelů

V zahraničí, zejména v rozvojových zemích, je pravděpodobný vznik AGE z infekčních příčin. Vedle výše uvedených prostředků terapie se v léčbě těchto stavů v cizině osvědčuje nifuroxazid (200 mg) – střevní dezinficiens určené pro léčbu akutního bakteriálního průjmu bez známek invaze. Má lokální účinek pouze v zažívacím systému, není absorbován a nevykazuje žádnou systémovou aktivitu. Nenarušuje střevní mikroflóru, nebyl pozorován vznik bakteriální tolerance ani rezistence. U dospělých pacientů se podává 800 mg (4 tobolky) denně ve 2–4 dávkách, u dětí starších než 6 let se podává 600–800 mg (3–4 tobolky) denně ve 2–4 dávkách. Léčba by neměla trvat déle než 7 dní [11].

Medicinální uhlí se vyrábí z březového dřeva a má adsorpční, protektivní a protiprůjmový účinek. Používá se při gastroenteritidě, nadměrné plynatosti střev, překyselení žaludku, vředové nemoci střev, alimentárních průjmech a nadměrné intestinální fermentaci. Dospělým a dětem ve věku od 3 let se podává v dávkách 600–1500 mg (2–5 tablet po 300 mg) 3–4krát denně, při průjmech se dospělým podává 3000–3600 mg (10–12 tablet) 3–4krát denně a dětem 1200–1500 mg (4–5 tablet) 4krát denně. Tablety je nutno rozkousat a zapít nebo rozdrtit a nechat rozplynout v malém objemu vody, následně zapít vodou nebo hořkým čajem. Přípravek barví stolici do černa; léčba je kontraindikována u dětí ve věku do 3 let. Medicinální uhlí je inertní látka, která není absorbována z trávicího traktu a po požití per os se kompletně vyloučí stolicí [12].

Léčivý přípravek, který obsahuje metabolity Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus, působí jako digestivum, střevní eubiotikum. Je vhodné jej podávat při trávicích problémech, včetně průjmu a plynatosti, k normalizaci střevní flóry. U dospělých se podávají 3krát denně 2 ml, u kojenců a dětí 3krát denně 1 ml. Užívá se před jídlem nebo s jídlem společně s velkým množstvím tekutiny, ne však mléka. Po zlepšení stavu je možná redukce dávky na polovinu [13].

Antibiotika (ATB) by měl v případě potřeby předepisovat pouze lékař (v zemích třetího světa jsou však volně dostupná i bez receptu, a to nejen v lékárnách!). Pokud jsou obsahem příruční lékárničky a odborná zdravotnická pomoc je nedostupná, nevylučuje se v indikovaných případech (vysoká teplota, krev a hlen ve stolici) jejich použití i laikem podle návodu v příbalovém letáku, respektive podle pokynů lékaře, který je předepsal. K nejvhodnějším antibiotikům na cesty patří chinolony se širokým spektrem účinku (s výjimkou regionů s vysokou mírou rezistence, jaká je např. v některých regionech jihovýchodní Asie) a azithromycin (není vhodný u srdeční arytmie). U dospělých mají příznivý účinek i tetracykliny, v rizikových oblastech fungují i jako antimalarická chemoprofylaxe, u dětí ve věku do 8 let a při nadměrné expozici slunci je však nelze použít. Alternativou je u dětí kotrimoxazol.

Rifaximin má lokální účinek na bakteriální patogeny v zažívacím ústrojí. Je to antibiotikum s minimální resorpcí (méně než 1 %) a s vysokou koncentrací v GIT, účinně eradikuje střevní patogeny. Při podávání nezpůsobuje na rozdíl od některých jiných ATB vznik pseudomembranózní enterokolitidy. Vylučuje se stolicí. Rifaximin je určen k léčbě akutních bakteriálních průjmů u dospělých a dětí ve věku od 6 let, délka léčby by neměla přesáhnout 7 dnů. Dávkování: dospělí a děti starší 12 let užívají 10–15 mg/kg/den (např. 1 tableta 200 mg každých 6 hodin), u dětí ve věku 6–12 let se podává 20–30 mg/kg rifaximinu denně (0,5–1 tableta 200 mg každých 6 hodin) [14].
Neustoupí-li příznaky vážnějšího průjmu při samoléčbě antibiotiky do 3–5 dní a odborná zdravotnická pomoc není dostupná, je možné zkusit užívání metronidazolu, účinného proti některým střevním parazitům (Giardia spp., Entamoeba spp.).

Antiperistaltické léky, např. kombinace atropinu s  difenoxylátem, nejsou pro léčbu infekčních průjmů vhodné, jejich indikace je však zdůvodnitelná krátkodobě, např. pro cestu autobusem nebo vlakem bez dostupné toalety v rozsahu řádově několika hodin. Rizikové skupiny, u kterých je před cestou do exotických zemí vždy indikována profylaxe probiotiky a je pro ně vhodná širší výbava cestovní lékárničky, uvádí tab. 2 [15].
V prevenci cestovatelských průjmů platí základní pravidlo šesti „O“: Obchod, Originál, Otevřít, Oloupat, Omýt, Ovařit. Podobné anglické pravidlo zní: „Cook it, boil it, peel it or leave it“ (volně přeloženo: Nemůžeš-li to upéct, uvařit nebo oloupat, nech to být.).

Závěr

Kontakt s akutní gastroenteritidou alespoň jednou v životě je velmi pravděpodobný u každého jedince bez ohledu na místo bydliště a vyspělost oblasti, v níž se pohybuje. Výskyt příznaků nemoci u sebe nebo jejich řešení u rodinného příslušníka vytváří předpoklady a potřebu disponovat nezbytnými a aktuálními informacemi a znalostmi doporučených postupů u všech relevantních profesí, zejména v rámci prevence a terapie těchto v praxi častých stavů.