Akutní inspirační dušnost u dětí

Akutní inspirační dušnost u dětí je ve většině případů náhle vzniklý stav způsobující poruchu průchodnosti horních dýchacích cest. Jeho výskyt u dětí je relativně častý, má různé klinické projevy i svoji závažnost, kdy při špatně zvoleném léčebném postupu může být dítě průběhem přímo ohroženo na životě. Řešení problematiky těchto stavů vychází z etiologie a epidemiologie, dále základních klinických projevů, a především z diferenciálnědiagnostických postupů. Právě rychlé diferenciálnědiagnostické zhodnocení těchto stavů umožňuje ihned zahájit správnou terapii u těchto urgentních stavů v dětském věku.

Úvod

Inspirační dušnost u dětí je ve většině případů náhle vzniklý stav, který může pacienta svým průběhem přímo ohrožovat na životě pro poruchu průchodnosti horních dýchacích cest. Samozřejmostí je tyto klinické případy správně diferenciálnědiagnosticky zhodnotit a ihned zahájit správnou terapii.

Nejčastější příčinou akutní inspirační dušnosti v dětském věku bývají zánětlivá onemocnění horních dýchacích cest nebo aspirace cizích těles. Pokud se jedná o věkové rozlišení, zánětlivé procesy bývají spíše u starších dětí, zatímco aspirace jsou charakteristické zejména u kojenců a batolat. Při zvažování možných příčin inspirační dyspnoe však věk dítěte nemusí být vždy rozhodující. Důležité je správné fyzikální vyšetření dětského pacienta s náhle vzniklou inspirační dušností a získání správných anamnestických údajů od rodičů, tak jako u všech akutně vzniklých stavů, a to jak u dětí, tak i u dospělých pacientů.

Zánětlivá onemocnění horních dýchacích cest

Etiologie a epidemiologie

Většina zánětů horních dýchacích cest je virového původu. V 75 % jsou vyvolavateli adenoviry, RS viry, influenza a parainfluenza viry [1]. Vzácně mohou být způsobeny Mycoplasma pneumoniae. Bakteriálního původu je u dětí pouze akutní epiglotitida, kdy v současné době je hlavním vyvolavatelem Haemophilus influenzae typ b, velmi vzácně může být příčinou Streptococcus pneumoniae nebo Staphylococcus aureus. Vzhledem k možnosti aktivní imunizace proti Haemophilus influenzae typu b u dětí v posledních letech výrazně klesla incidence akutních epiglotitid [2]. Od roku 2001 je výše uvedená aktivní imunizace součástí základního očkování v kojeneckém věku. Měla by však být doporučována i u dětí starších, a to alespoň do 6 let věku [3,9,10]. V literatuře se jako vyvolavatel akutní epiglotitidy uvádějí i virová agens. Tato forma je rovněž velmi vzácná a její klinický průběh je, na rozdíl od klasické bakteriální epiglotitidy, velmi mírný. Při zvažování možných příčin akutních zánětů horních dýchacích cest u dětí je nutné uvést i záškrt (difterii), jehož vyvolavatelem je Corynebacterium diphteriae. I v tomto případě se u všech dětí v České republice provádí proti této bakterii povinná imunizace, proto je jeho incidence rovněž velmi vzácná. Výskyt zánětlivých onemocnění horních dýchacích cest je častější u chlapců než u děvčat, a to především v chladných měsících roku. Asi u 15 % jedinců se setkáváme s jeho familiárním výskytem.

Klinický obraz

Akutní stenózující laryngotracheobronchitida

Většinou se jedná o virové onemocnění, kdy primárně dochází k zánětlivému otoku a destrukci řasinkového epitelu horních dýchacích cest, která je spojena s exsudací (obr. 1). Sekundární bakteriální infekce bývá vzácná. V klinickém obraze dominuje akutní intermitentní inspirační dušnost se stridorem, jejichž rozvoji většinou předchází několik dní trvající suchý dráždivý kašel [4]. Postupně se intermitentní průběh dušnosti mění na kontinuální. Objektivně je na dětech patrný alární souhyb, zatahování jugula a mezižeberních prostor. Zánětlivý proces postupně přechází i na dolní dýchací cesty, což se manifestuje změnou inspirační dušnosti na dušnost exspirační nebo smíšenou. Teplota bývá pouze lehce zvýšená, horečky jsou vzácné. Klinické příznaky se obvykle zhoršují v nočních hodinách a často dochází k jejich recidivě i v průběhu zlepšování klinického stavu během léčby [5]. Vzhledem k akutní dušnosti jsou tyto stavy většinou provázeny neklidem dítěte, což vede ke zhoršování klinického průběhu. V akutním stadiu jsou děti bledé, tachypnoické, dochází k tachykardii. Při následném rozvoji respirační insuficience se objevuje hypoxémie, hyperkapnie a cyanóza.

Tento klinický průběh se velmi obtížně diferenciálnědiagnosticky odlišuje od podobného průběhu u akutní epiglotitidy. Proto tito pacienti vyžadují urgentní péči na jednotce intenzivní péče, jelikož je u nich akutně ohrožena průchodnost dýchacích cest.

Akutní epiglotitida

Jedná se o jeden z nejzávažnějších urgentních stavů vyskytujících se v dětském věku, který může vést k přímému ohrožení života dítěte. Nejčastější výskyt je mezi 2.–7. rokem. Vzhledem k povinné aktivní imunizaci proti Haemophilus influenzae typu b u dětí v kojeneckém věku a doporučené imunizaci u dětí do 6 let věku došlo v posledním období k výraznému poklesu incidence této choroby [8,9].

Charakteristickými klinickými znaky akutní epiglotitidy jsou prudký vzestup teploty (často až ke 40 °C), náhle vzniklá těžká inspirační dušnost, poruchy polykání, které bývají spojeny se zvýšenou salivací a bolestí v krku. Typickým projevem dětí s akutním průběhem epiglotitidy je výrazný neklid, úzkost a panický strach při manipulaci. Spontánně zaujímají strnulou polohu vsedě v hyperextenzi, brání se změně polohy do lehu. Při fyzikálním vyšetření je kromě inspiračního stridoru patrný alární souhyb, vtahování jugula a mezižeberních prostor. Typický je nález v dutině ústní – zarudlé hrdlo a prominující jasně červená, zduřelá epiglotis. Fyzikální vyšetření v dutině ústní musí být velmi šetrné, jelikož při manipulaci hrozí uzávěr horních dýchacích cest zduřelou epiglotis, a tím následné kardiorespirační selhání. Při podezření na tento typ zánětu je nutné pro přesnější zhodnocení změn v dutině ústí využít přímou laryngoskopii a při potvrzení diagnózy následně provést endotracheální intubaci [10]. Veškerá vyšetření je třeba provádět s ohledem na co nejmenší manipulaci s dětmi. Jak již bylo uvedeno, rozhodně je násilím nenutíme ke změně polohy. Je důležité si uvědomit, že progrese symptomů u akutní epiglotitidy je velmi rychlá a vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. Při adekvátní terapii netrvá choroba déle než 2–3 dny [11].  

Akutní subglotická laryngitida

Je nejčastější zánětlivé onemocnění horních dýchacích cest u dětí mezi 1.–6. rokem. Klinický průběh je podobný jako u akutní laryngotracheobronchitidy, ale rozvoj příznaků je velmi rychlý. Typický je náhle vzniklý suchý štěkavý kašel a inspirační stridor. Průběh bývá bez zvýšené teploty nebo pouze se subfebriliemi. K respiračnímu selhávání dochází zcela výjimečně. Jsou jím ohroženy především mladší děti (kojenci) [7]. Při fyzikálním vyšetření je kromě uvedených symptomů patrné zánětlivé zduření v oblasti faryngu a zatahování jugulární jamky při inspiriu. Charakteristickým rysem akutní laryngitidy je rozvoj příznaků většinou v nočních hodinách v chladných měsících roku, a to především v oblastech se sníženou kvalitou ovzduší.

Terapie

Většina pacientů s akutní afebrilní laryngitidou nebo febriliemi provázenou akutní laryngotracheobronchitidou se může bezpečně a účinně léčit v domácím prostředí.

Základem adekvátní terapie je chladné a vlhké prostředí, které způsobí snížení laryngeálního spasmu a otoku v oblasti nosohltanu. Tím dochází ke snížení obstrukce horních dýchacích cest. Často má dostačující účinek chladný noční vzduch v zimním období, kdy i vlastní cesta k lékaři vede ke zlepšení klinického stavu.

Podobný účinek má i inhalační léčba. Využívá se fyziologický roztok v kombinaci s adrenalinem nebo s adrenalinem a budesonidem po dobu 2–3 dnů [6].

K hospitalizaci se přistupuje obvykle při klinickém podezření na akutní epiglotitidu, při progresivním stridoru, hypoxémii, cyanóze, poruchách chování nebo neustupujících febriliích. Většinou je hospitalizace pouze observační a invazivní výkony (endotracheální intubace, tracheostomie) se provádějí zcela výjimečně.

Jak při léčbě v domácím prostředí, tak při hospitalizaci dítěte s akutní laryngitidou nebo laryngotracheobronchitidou je nutné monitorovat základní životní funkce, protože rozvoj tachypnoe s hypoxií bývají iniciálními příznaky respiračního selhávání, ke kterému i u těchto typů zánětu horních dýchacích cest může dojít.

Při neklidu dětí jsou vhodná sedativa, která jsou však kontraindikována při respiračním selhávání, jelikož mohou způsobit útlum dechového centra.

Nezbytnou součástí u závažnějších klinických stavů je oxygenoterapie.

Použití antitusik, expektorancií, eventuálně bronchodilatancií a antihistaminik souvisí s charakterem zánětlivého procesu a závisí na jeho stadiu.

Antibiotika nejsou u nekomplikované akutní laryngitidy nebo laryngotracheobronchitidy indikována. Součástí terapie se stávají při bakteriální sekundární infekci, která však bývá vzácná.

Kortikosteroidy se využívají především v inhalační formě, často v kombinaci s adrenalinem. Jejich účinek spočívá ve snižování otoku sliznice v horních dýchacích cestách a současně působí jako prevence destruktivních změn řasinkového epitelu dýchacích cest.

U akutní subglotické laryngitidy (pseudokrupu) je indikováno promptní jednorázové rektální podání kortikosteroidů, u nás obvykle prednison – přípravek Rectodelt. Rodiče dětí, které tímto onemocněním trpívají častěji, vybavujeme těmito čípky preventivně, aby je měli k dispozici jako první pomoc.

Je nutné si uvědomit, že především u opakovaných laryngitid nebo laryngotracheobronchitid může být vyvolávající příčinou kromě alergické dispozice i gastroezofageální reflux. Klinické zkušenosti potvrzují, že jeho konzervativní nebo vzácněji chirurgické odstranění snižuje jejich četnost. 

Na rozdíl od v podstatě symptomatické terapie výše uvedených zánětlivých chorob horních dýchacích cest je léčba akutní epiglotitidy kauzální a urgentní [9]. Při stanovení této diagnózy nebo i při podezření na ni musí být léčba okamžitá a zcela účinná, aby byla zajištěna průchodnost dýchacích cest.

Prvním krokem je endotracheální intubace, případně tracheostomie, čímž se výrazně snižuje riziko mortality. Oxygenoterapie maskou je kontraindikována, protože může zhoršovat neklid dítěte. Využití adrenalinu nebo kortikosteroidů je v iniciální fázi terapie neúčinné.

Druhým krokem terapie jsou antibiotika. Vzhledem k tomu, že prakticky ve všech případech je akutní epiglotitida v našich podmínkách vyvolána Haemophilus influenzae, byl by lékem volby chloramphenicol. Pro nežádoucí účinky na krvetvorbu se místo něj u dětí jako antibiotikum první volby používá ampicillin. V této fázi terapie mají využití i kortikosteroidy pro svůj antiedematózní účinek. Doba podávání antibiotik u akutní epiglotitidy se pohybuje mezi 7–10 dny.

Cizí tělesa v horních dýchacích cestách

S přítomností cizích těles v horních dýchacích cestách, která mohou být jednou z příčin akutní inspirační dyspnoe, se setkáváme především u dětí v kojeneckém nebo batolecím věku (obr. 2).

Klinické příznaky, fyzikální nálezy a možné komplikace s tím související závisí na charakteru cizích látek, jejich lokalizaci a na stupni obstrukce horních dýchacích cest, která je jimi způsobena. Kromě mechanického uzávěru cizím tělesem se spolupodílí na snížené průchodnosti horních dýchacích cest i následně vzniklý edém sliznice a později i zánětlivé změny [12,13]. Většina cizích těles, která jsou aspirována do horních dýchacích cest, je odstraněna reflexním kašlem. Pokud se tímto způsobem z hrtanu neodstraní, objevuje se laryngeální inspirační stridor a afonie [14]. Klinický průběh může být komplikován hemoptýzou a cyanózou.

Z uvedených příznaků vyplývá, že se vždy jedná o urgentní stav, který je nutné okamžitě správně diagnostikovat a léčit. Ideální metodou je využití přímé laryngoskopie, která kromě funkce diagnostické slouží i jako metoda terapeutická při odstraňování cizího tělesa [15]. Využít lze i bočný rentgenový snímek s centralizací na hrtan. Ne vždy musí však být cizí těleso rentgen kontrastní. Při velmi rychlé progresi klinických příznaků, které souvisejí s narůstající obstrukcí dýchacích cest, je třeba volit jako první metodu tracheostomii, abychom uvolnili dýchací cesty a zabránili smrti pacienta [15].

Závěr

Problematika akutní inspirační dušnosti u dětí je v klinické praxi relativně častá. Nejčastější chorobou bývá především akutní laryngitida, která obvykle nemívá tak dramatický klinický vývoj jako akutní epiglotitida. Ale právě pro závažnost akutní epiglotitidy, která při špatné diagnostice a léčbě může vést ke smrti dítěte, je nutné si uvědomit, že správně zvolený diferenciálnědiagnostický postup a následná adekvátní terapie mají pro další osud dětského pacienta velký význam. V pediatrické praxi může právě vysoká četnost méně závažných příčin akutní inspirační dyspnoe vést k relativnímu podcenění symptomů onemocnění podstatně závažnějšího, a tím vzniklým chybám, kterých bychom se měli vyvarovat.