Akutní rinosinusitidy a jejich léčba

Souhrn:
Akutní rinosinusitidy jsou častým onemocněním dětí i dospělých. V článku je podán přehled etiologie, patogeneze, klinických příznaků a léčby akutních rinosinusitid. Léčba je převážně konzervativní, a to lokální i systémová. Z lokálních léčiv používáme sympatomimetika, antiseptika, antibiotika, kortikostero-idy a solné roztoky. K systémovým léčivům patří sympatomimetika, antihistaminika, antibiotika, mukolytika, fytofarmaka a analgetika.

Key words: acute rhinosinusitis, conservative therapy, pharmacotherapy.

Summary:
Acute rhinosinusitis is a common disease in both children and adults. This article represents a review of its aetiology, pathogenesis, clinical symptoms, and therapy. Therapy is mainly conservative, both topical and systemic. Topical medications include sympathomimetics, antiseptics, antibiotics, corticoids, and sea salt solutions. Systemic medications include sympathomimetics, antihistaminic drugs, antibiotics, mucolytics, phytopharmaca, and analgesics.

Úvod

Rinosinusitidy jsou zánětlivá onemocnění postihující nosní dutiny a vedlejší nosní dutiny.
Od dřívějšího dělení na rinitidy a sinusitidy bylo upuštěno, protože již při středně těžké viróze probíhá reakce na sliznici vedlejších nosních dutin. Nejčastěji jsou postiženy čichové dutiny (etmoidální sklípky), jako druhá v pořadí bývá postižena čelistní (maxilární) dutina, dále čelní (frontální) a vzácně dutina klínová (sfenoidální). Při postižení více dutin na jedné či více stranách mluvíme o jednostranné či oboustranné pansinusitidě. Podle doby trvání obtíží rozlišujeme rinosinusitidy akutní (příznaky vymizejí do 12 týdnů) a chronické (doba trvání obtíží je delší než 12 týdnů).

Etiologie

Etiologie je většinou primárně virová, původcem jsou rinoviry, adenoviry, respiračně syncytiální (RS) viry, pikornaviry. Na virem tan-govanou sliznici může nasednout bakteriální superinfekce, nejčastějšími vyvolavateli jsou u dětských zánětů Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (70 %), méně často Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus a další. U dospělých se kromě toho setkává-me i s polybakteriálním původem, anaerobní bakterie (Peptococcus, Peptostreptococcus) jsou příčinou sinusitid dentálního původu. Vzácně se setkáme s maxilární sinusitidou mykotického původu způsobenou Aspergillem.

Patogeneze

V patogenezi rinosinusitid hraje klíčovou roli ostiomeatální komplex, tj. oblast ve středním nosním průduchu, kam jsou drénovány dutiny maxilární, frontální a přední etmoidální sklípky. Při jeho správné funkci je zajištěno provzdušňování a drenáž vedlejších nosních dutin a nosní dutiny. Otevřené ostium také umožňuje pomocí mukociliární clearance odstranit i případné bakterie. Problém nastává v případě zúžení ostia, což může být způsobeno anatomicky či zánětem. Ciliární funkce jsou ovlivněny i faktory, jako je prochlazení nohou, stres atd. V horních dýchacích cestách tak vzniká circulus vitiosus, jehož následkem je narušena aerace a drenáž mezi dutinou nosní a paranasálními dutinami a dochází k rozvoji akutní rinosinusitidy [1]. Dále se uplatňují vrozené dispozice (cystická fibróza, porucha ciliárního transportu), fokální infekce v nose či nosohltanu (adenoidní vegetace, zubní infekce). Ze zevních vlivů je to zejména pracovní prostředí (prašnost či chemické znečistění) [2].

Klinické příznaky

Akutní rinosinusitida je charakterizována minimálně dvěma z následujících příznaků, jimiž jsou nosní obstrukce, bolest hlavy, nosní sekrece [3]. Z dalších příznaků můžeme uvést teplotu až horečku, bolest vystřelující do ucha, rinolálii, poruchy čichu, u dětí pláč, noční kašel. Bolesti hlavy mohou být difuzní, dospělý pacient většinou udává jejich maximum v oblasti nad postiženou dutinou, bolest se stupňuje při poskocích a předklonu, je výraznější dopoledne. Při empyému antrum Highmori může být patrné zduření tváře. Etmoidální sinusitidu doprovází pocit tlaku retrobulbárně, pacient slzí. Pro postižení klínové dutiny svědčí bolest v záhlaví či za očima. Sekrece z nosu je podle stupně zánětu vodnatá, vodnatě hnisavá, hnisavá, při odontogenních sinusitidách páchnoucí [4].

Diagnostika

Pacient může vnímat poklep nad postiženou dutinou jako bolestivý, palpačně citlivé až bolestivé jsou i výstupy první či druhé větve trigeminu. Otorinolaryngolog vyšetřuje i endoskopicky, hodnotí zduření sliznic, charakter sekretu, často je patrný stékající proužek hnisu zpod střední skořepy.

Podle závěrů Evropského konsensu o rinosinusitidě a nosní polypóze (EPOS) 2007 není prostý rtg snímek vedlejších nosních dutin doporučen k určení diagnózy, výpočetní tomografie vedlejších dutin nosních je indikována pouze při velmi závažném průběhu, u pacienta s oslabením imunitního systému nebo při podezření na komplikace [5].

Komplikace

Komplikace rinosinusitid dělíme na místní a vzdálené. K místním patří slizniční cysty, mukokély dutin, komplikace kostní, orbitální a nitrolební. Ke vzdáleným náleží sinobronchiální syndrom [4].Mezi kostní komplikace rinosinusitid patří ostitida a osteomyelitida. Příznakem ostitidy je zduření kůže nad postiženou oblastí, boles-ti a febrilie. Akutní osteomyelitida může vzniknout z frontální sinusitidy, projevuje se alterací celkového stavu, bakteriemií a sepsí. Léčba je komplexní, kromě intenzivní konzervativní i radikálně chirurgická. V současné době se setkáváme s těmito diagnózami vzácně.

Nejčastější místní komplikací rinosinusitid jsou komplikace orbitální, které představuje preseptální celulitida, orbitální celulitida, subperiostální absces a orbitální absces. Orbitální komplikace vznikají přestupem z etmoidálních sklípků, méně často i z dutiny frontální a maxilární. Kromě příznaků sinusitidy se preseptální celulitida projevuje otokem, napětím a zarudnutím víček, uzávěrem oční štěrbiny. Orbitální celulitida je difuzní zánět v očnici, kdy navíc pozorujeme exoftalmus a omezenou hybnost bulbu. U subperiostálního abscesu jsou příznaky podobné, může dojít i k dislokaci bulbu. Orbitální absces je nahromadění hnisu v očnici a kromě uvedených se objevují i příznaky celkové a syndrom hrotu očnice. V praxi se nejčastěji setkáváme s preseptální celulitidou. Terapie je konzervativní za hospitalizace a zahrnuje intravenózní podávání širokospektrých antibiotik, anemizaci a odsávání nosního sekretu. Při dalších stupních očnicových komplikací je ohrožen visus nemocného a kromě intenzivní konzervativní léčby je namístě i léčba chirurgická.

Nitrolební komplikace se vyskytují méně často než očnicové, jde však o velmi závažné a život ohrožující stavy. Meningitida vzniká přestupem zánětu přes tvrdou plenu mozkovou do likvorového prostoru, objevuje se neurologická symptomatologie. Epidurální, subdu-rální a mozkový absces provázejí horečky, neurologická symptomatologie, topické příznaky dle lokalizace abscesu. Tromboflebitis sinus cavernosus vzniká nejčastěji přestupem ze sfenoidální dutiny či očnice. Pacient má vysoké horečky, třesavky a protruzi bulbu s chemózou spojivky. Diagnostika zahrnuje výpočetní tomografii, magnetickou rezonanci a při meningitidě lumbální punkci. Léčba je intenzivní antibiotická, chirurgická léčba zahrnuje sanaci postižené paranasální dutiny, případně je provedena neurochirurgická kranio-tomie a odstranění abscesu.

Vzdálené komplikace představuje sinobronchiální syndrom, který vzniká zejména při vleklé sinusitidě a projevuje se záchvaty noční-ho kašle. Léčba spočívá v přeléčení sinusitidy.

Léčba

Léčba akutních rinosinusitid závisí na typu a stupni zánětu, zahrnuje léčbu lokální i systémovou. Hlavními cíli léčby je obnovení drenáže ostiomeatálního komplexu, potlačení infekce, potlačení bolesti a prevence recidiv a zabránění přechodu do chronické fáze [6].

Farmakoterapie

Lokální sympatomimetika mají rychlý a výrazný vazokonstrikční účinek, zlepšují nosní průchodnost. Sympatomimetika (naphazolin, oxymetazolin, xylometazolin) v lokální formě nemají systémové účinky. Při jejich dlouhodobém užívání hrozí zduření nosní sliznice, které je těžko léčebně ovlivnitelné, proto doporučujeme tato léčiva podávat krátkodobě, tj. pět až sedm dnů.

Při opakovaném podání by měla přestávka mezi touto léčbou trvat alespoň 14 dnů. Podle věku pacienta máme k dispozici různé kon-centrace léčiv ve formě kapek, spreje či emulze [7].

Carbethopendecinium v kapkách je antiseptikum, které můžeme doporučit i kojencům [8]. Fusafungin je lokální antibiotikum v aerosolové formě, osvědčené v léčbě rinosinusitid. Má poměrně široké antibakteriální spektrum, na rozdíl od systémových antibiotik nebyla při podávání fusafunginu pozorována přímá ani zkřížená rezistence bakterií na toto léčivo. Jeho antimikrobiální a protizánětlivý účinek nastupuje do 30 minut a trvá 10–12 hodin. Fusafungin může být použit samostatně či v kombinaci se systémově podanými antibiotiky [9].

Lokální kortikosteroidy mají při aplikaci na sliznice výrazný protizánětlivý účinek, zmírňují překrvení a snižují sekreci hlenu. Při lokální aplikaci nemají zpravidla systémové účinky. Je možné je použít v monoterapii či v kombinaci s antibiotiky u dětí ve věku od 12 let a u dospělých. Z nežádoucích účinků můžeme někdy pozorovat krvácení z nosu či pocit suchosti v nose [10].

Solné roztoky, minerální vody a mořská sůl mohou být hypotonické, izotonické či hypertonické. Zajišťují oplach nosní sliznice a slouží k její regeneraci.

Mezi ostatní nosní lokální přípravky patří éterické oleje a vitaminy, hlavně vitamin E nebo vitamin A. Mají epitelizační a regenerační účinek, brání vysušování sliznic [8].

Sympatomimetika (například pseudoefedrin) podávaná per os vedou k dekongesci nosní sliznice. Vzhledem ke krátké době svého účinku jsou většinou obsažena v retardovaných lékových formách. Obvykle jsou kombinována s H1 antihistaminiky (pseudoefedrin, loratadin). Tato léčiva jsou určena pro děti starší 12 let a dospělé, neměla by být ordinována pacientům s hypertenzí, hyperthyreózou, ischemickou chorobou srdeční a u pacientů se sklonem k arytmiím. Obsažená složka antihistaminika může způsobit útlum a únavu, a snížit tak pozor-nost pacienta (řízení vozidel, obsluha strojů apod.). Tato léčiva není vhodné podávat déle než jeden týden bez vědomí lékaře, neboť by mohlo dojít u citlivých osob k návyku [7].

Antihistaminika se uplatňují zejména při léčbě alergické rinosinusitidy. Jejich krátkodobé podání se však osvědčuje i u akutní rinosinusi-tidy u dětských pacientů (desloratadin).

Zejména vzhledem k narůstající rezistenci některých bakteriálních patogenů (Streptococcus pneumoniae k penicilinu a Haemophilus influenzae k makrolidům) bychom měli být při systémovém podávání antibiotik přísně racionální [12]. Zjednodušeně můžeme rinosinusi-tidy rozdělit na tzv. common cold – virový zánět – a bakteriální rinosinusitidu. Při virovém zánětu trvají symptomy do pěti dnů nebo následně rychle ustupují. Léčba je symptomatická, podáváme antiflogistika, zajišťujeme dostatečný příjem tekutin, sympatomimetika podáváme lokálně. Při bakteriální sinusitidě trvají příznaky déle než pět dní, aniž by u pacienta došlo ke zlepšení, je přítomna horečka, hnisavý sekret z nosu a výrazné bolesti hlavy. Neznáme li etiologické agens, můžeme v léčbě empiricky použít aminopeniciliny (amoxi-cilin), při neúspěchu léčby nebo při jejím těžším průběhu či při komplikacích užíváme kombinace amoxicilin/sulbactam, amoxici-lin/kyselina klavulanová, cefalosporiny 2. generace, makrolidy (při přecitlivělosti na β laktamová antibiotika), linkosamidy (u anaerobní a odontogenní infekce).

Antibiotická střediska v České republice monitorují antibiotickou rezistenci a pravidelně poskytují data k centrálnímu zpracování v Národní referenční laboratoři pro antibiotika. Vyhodnocení těchto dat by měla být vodítkem pro lékaře v každodenní praxi.

Antibakteriální chemoterapeutikum trime­tho­prim/sulfamethoxazol je určeno pro děti ve věku od tří let a dospělé k léčbě bakteriální rinosinusitidy.

Mukolytika zajišťují snížení viskozity hlenu. Podávají se většinou per os [8].Fytofarmaka se osvědčují u virových zánětů či jako doplněk antibiotické léčby. Působí dezinfekčně a urychlují vylučování sekretu [8].Analgetika antipyretika (paracetamol, u dospělých kyselina acetylsalicylová) snižují horečku a zmírňují bolesti hlavy.

Léčebné postupy

Common cold neboli virový zánět charakterizují bolesti hlavy, nosní obstrukce a sekrece z nosu, které trvají do pěti dnů nebo následně rychle ustupují. V léčbě doporučujeme dostatečný příjem tekutin, podávání nesteroidních antiflogistik a lokálních sympatomimetik. Rinosinusitida bakteriální etiologie se vyznačuje příznaky trvajícími déle než pět dnů bez zlepšení, pacient má horečku, výraznější bolesti hlavy, hnisavou sekreci z nosu. Před zahájením léčby je třeba zhodnotit, zda jde o mírnější, či závažný stupeň příznaků. V prvním přípa-dě zvolíme empiricky aminopenicilin, při těžším průběhu amoxicilin/kyselinu klavulanovou, amoxicilin/sulbactam či cefalosporiny 2. generace. U anaerobní a odontogenní infekce ordinujeme linkosamidy. Při přecitlivělosti na β laktamová antibiotika volíme makrolidy či trimethoprim/sulfamethoxazol. Lokální sympatomimetika přinášejí úlevu pacientovi, je však nutné zdůraznit doporučení krátkodobého použití. Systémová sympatomimetika uvolní vývody paranasálních dutin, a jsou proto důležitou součástí léčby (u dětí starších 12 let a dospělých). Použití intranasálních kortikosteroidů u akutní rinosinusitidy patří mezi novější indikace těchto léčiv. Monoterapie se řídí doporučenými postupy podle EPOS (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps) pro mírné formy bakteriální infekce. Většina studií potvrzuje jejich pozitivní působení při kombinované léčbě s antibiotiky.

Akutní rinosinusitida u dětí

Ke komplexní léčbě u malých dětí, které neumějí smrkat, patří odsávání nosního sekretu. V rozhodování, zda jsou indikována antibiotika a která léčiva použít, platí stejné zásady jako u dospělých. Osvědčuje se i krátkodobé užití antihistaminik (desloratadin). Při recidivují-cích sinusitidách je v klidovém období indikována adenoidektomie. Akutní rinosinusitida je onemocnění, které jde ve většině případů vyléčit konzervativně.

Chirurgické řešení

K operativnímu řešení přistupujeme pouze v případech, kdy klinické příznaky přetrvávají i po vyčerpání možností adekvátní farmakote-rapie, dále pokud jde o těžkou, komplikovanou ostiální dysfunkci spojenou s retencí sekrece a tvorbou hladinky ve vedlejších nosních dutinách a při anatomických anomáliích a u nosní polypózy.Chirurgické řešení spočívá v provedení punkce a výplachu dutin, zajištění fyziologické drenáže (funkční endonasální endoskopická chirurgie) a odstranění postižené tkáně [6].

Závěr

Akutní rinosinusitida je onemocnění, se kterým se setkává pediatr, praktický lékař a otorinolaryngolog. Volba léčebného postupu záleží na závažnosti obtíží nemocného a délce jejich trvání. Byly vypracovány algoritmy pro léčbu akutních rinosinusitid u dětí i dospělých, které nám mohou být dobrým vodítkem [5,11]. Zejména antibiotickou léčbu bychom měli indikovat velmi uvážlivě, aby nedocházelo k narůstání rezistence bakterií. K prevenci rinosinusitid přispívá kromě zásad všeobecného zvyšování obranyschopnosti pravidelná péče o sliznici nosní dutiny.