Ambulantní monitorování krevního tlaku

24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku poskytuje více údajů o sledovaném jedinci než kazuální měření v ambulanci lékaře. Tyto údaje lépe korelují s poškozením cílových orgánů u hypertenze a s celkovým kardiovaskulárním rizikem. K dispozici jsou počítačově zpracované údaje – průměrné denní, noční a 24hodinové hodnoty systolického, diastolického, středního a pulzního tlaku. 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku umožňuje zachytit variabilitu, ranní zvýšení a diurnální kolísání hodnot krevního tlaku (tzv. dippers, nondippers). Pomáhá diagnostikovat nemocné se syndromem bílého pláště a s maskovanou hypertenzí, které nelze kazuálním měřením krevního tlaku rozpoznat. Umožňuje zkoumat dostatečný 24hodinový efekt podávaných léčiv.

Úvod

24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) se dostalo do klinické a výzkumné praxe počátkem devadesátých let 20. století. Umožňuje opakované neinvazivní měření krevního tlaku (TK) po zvolenou dobu (nejčastěji 24–48 hodin). TK a tepová frekvence (TF) jedince nejsou konstantní, ale kolísají vlivem krátkodobě, střednědobě i dlouhodobě působících regulačních mechanismů v důsledku změn vnitřního i zevního prostředí. Pokud jsou tyto základní regulační parametry narušeny, dochází ke změně hemodynamických biorytmů. Tyto změny zvyšují kardiovaskulární riziko (KVR). Nejjednodušší kontrolou základních parametrů biorytmů je měření TK a TF. Tyto hodnoty běžně měříme v ambulanci lékaře pomocí palpace tepu a rtuťového sfygmomanometru. Získáme tak základní údaje z ohraničeného časového úseku dne – takzvaný kazuální TK a TF. Vzhledem k velkému kolísání hodnot TK a TF během 24 hodin a vzhledem k vlivu nemocničního prostředí během měření přináší tato metoda mnohem méně údajů než AMTK. Metoda AMTK poskytuje více údajů a mnohem těsnější korelaci ke KVR. Korelační koeficient mezi kazuálním TK a AMTK je zřídka vyšší než 0,50 [1].

Základní údaje o AMTK

Přístroj k provádění AMTK se skládá z modulu o hmotnosti 200–300 g, zavěšeného u pasu a spojeného spojovací hadičkou s manžetou. Manžeta je umístěna na nedominantní paži (pokud není rozdíl mezi měřenými končetinami ≥ 5 mm Hg) a musí mít správné parametry. Při obvodu paže ≤ 34 cm musí mít šířku 13 cm a délku gumového vaku 30 cm, při obvodu > 34 cm jsou předepsány rozměry 16 x 38 cm. Přístroj je programován a data čtena pomocí počítače. Při monitorování zaznamenává pacient údaje o své činnosti během měření TK (ranní vstávání, čas užití léků, denní jídla, údaje o větší fyzické a psychické zátěži, odpolední spánek, usínání, noční vstávání). Přístroj je obvykle programován během denní periody (6–22 hodin) k měření TK po 15 minutách, v noční periodě (22–6 hodin) k měření po 30 minutách. Během 24 hodin je tak zaznamenáno okolo 70–80 měření TK. Vyhodnocení za pomoci počítačového software provádí lékař. Vyhodnocuje se řada údajů. Pro klinickou praxi jsou nejdůležitější průměrné hodnoty systolického (STK) a diastolického (DTK) tlaku. Je potřeba si uvědomit, že průměrné 24hodinové hodnoty TK jsou nižší než kazuální měření TK v ordinaci sfygmomanometrem. Je to způsobeno jednak zaznamenáváním hodnot TK v domácím prostředí (bez negativního vlivu zdravotnického zařízení), jednak fyziologickým poklesem hodnot TK během spánku.

Způsob měření TK při AMTK a validace přístrojů

Převážná většina přístrojů pro AMTK používá k zjištění hodnot TK oscilometrickou metodu a tyto přístroje jsou plně automatické (nafouknutí a vyfouknutí manžety je řízeno elektronicky). Hodnota největší oscilace (chvění) v brachiální tepně odpovídá střednímu arteriálnímu TK. Střední arteriální TK se počítá ze vzorce: DTK + (STK - DTK) . 3-1. U oscilometrických přístrojů se STK a DTK zjišťuje nepřímo pomocí empiricky odvozeného algoritmu z hodnoty středního tlaku. Tento algoritmus se může lišit přístroj od přístroje i v rámci jedné firmy. Proto je velmi důležitá validace každého typu přístroje. Způsob validace, doporučené přístroje a mnoho dalších informací týkajících se AMTK lze najít na internetových stránkách dabl Educational Trust Ltd [2]. Pro zdravotnická zařízení i pro výrobce vyplývá ze zákona povinnost kontrolovat přístroje nejméně jednou za 2 roky. U oscilometrických přístrojů je lépe provádět kontrolu častěji, a to jednoduše pomocí Y-spojky s kalibrovaným rtuťovým přístrojem do jednoho tlakového okruhu. Lze takto kontrolovat i přístroje používané pacientem k domácímu měření TK. Oscilometrická metoda je méně přesná při arytmiích (nejčastěji při fibrilaci síní) a při pohybu paže (během měření je potřeba nechat paži v klidu).

Klasifikace hypertenze při AMTK

V současné době byla vydána nová doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH), na která navážou nová doporučení České společnosti pro hypertenzi v roce 2008 (zatím jen pracovní verze). V těchto doporučeních je uvedena současná klasifikace hodnot AMTK odpovídající kazuálnímu TK < 140/90 mm Hg (tab. 1) [3].

Oproti minulým doporučením se mírně zvýšily 24hodinové a noční hodnoty STK, které lépe korelují s výsledky populačních klinických studií a s hodnotou kazuálního TK 140/90 mm Hg. Můžeme vycházet z výsledků rakouských autorů, kteří zjistili korespondující hodnoty kazuálního TK a AMTK s jednotlivými stadii hypertenze klasifikované podle doporučení ESH [4]. Zatím nemáme k dispozici dostatek údajů pro odpovídající hodnoty AMTK korespondující s TK < 130/80 mm Hg při měření sfygmomanometrem. Cílový kazuální TK nižší než 130/80 mm Hg je doporučován u nemocných s vysokým a velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem dle klasifikace ESH, dále u pacientů s diabetem a nefropatií [3]. V budoucnosti lze čekat toto doporučení i u jedinců s metabolickým syndromem. V naší poslední práci jsme se zabývali touto problematikou a hodnoty AMTK zjištěné u zdravých dobrovolníků s kazuálním TK 130/80 mm Hg jsou uvedeny společně s výsledky rakouských autorů v tab. 2 [5].

Výsledky měření, další informace získané při AMTK a jejich hodnocení

Kromě jednotlivých měření TK jsou při AMTK k dispozici další počítačově zpracované údaje – průměrné hodinové, denní, noční a 24hodinové hodnoty STK, DTK, TF, pulzního tlaku (PT, PT = STK - DTK) a středního TK. AMTK umožňuje posoudit ranní zvýšení a diurnální kolísání hodnot TK (dippers, nondippers) a variabilitu TK během 24 hodin. Diagnostikuje nemocné se syndromem bílého pláště (SBP) a s maskovanou hypertenzí (MH), které nelze kazuálním měřením TK zjistit a kteří mají vyšší KVR než normotonici. Umožňuje zkoumat dostatečný 24hodinový efekt podávaných léčiv. Tyto údaje lépe korelují s poškozením cílových orgánů u hypertenze a s celkovým KVR vyšetřeného jedince než kazuální měření v ambulanci lékaře [6, 7].

Hodnocení krevního tlaku u AMTK

Průměrný 24hodinový TK mnohem lépe předpovídá poškození cílových orgánů u hypertenze než kazuální TK. Na základě výsledků velkých studií to platí pro postižení srdce (hypertrofie levé komory a srdeční selhání), ledvin (proteinurie, mikroalbuminurie), mozku (lakunární poškození) a malých i velkých tepen (hypertrofie medie) [1]. Stejně tak to platí pro celkové KVR u starších pacientů s neléčenou systolickou hypertenzí [8]. Pro stratifikaci KVR hypertoniků mají nejlepší korelaci v sestupném pořadí: noční hodnoty TK při AMTK, denní hodnoty TK při AMTK, domácí měření TK pacientem a kazuální měření TK v ordinaci lékaře. Při stratifikaci rizika odpovídá změna 1,5 mm Hg při kazuálním měření TK změně o 1,0 mm Hg při AMTK.

Syndrom bílého pláště (SBP)

SBP je definován jako zvýšení krevního tlaku při měření v ambulanci lékaře (kazuální TK > 140/90 mm Hg) a zároveň normální hodnoty při AMTK (denní TK < 135/85 mm Hg). Pro definování syndromu je důležité, že pacienti se SBP nesmějí mít žádné známky orgánového poškození hypertenzí. Prognóza těchto nemocných je jen mírně horší než u normotenzní populace. Až 15 % pacientů se SBP však má při echokardiografii zjištěnu hypertrofii levé komory srdeční (HLK). Nemocní s touto změnou cílového orgánu tedy definici SBP nesplňují. Jejich riziko je zřejmě vyšší než u pacientů bez HLK. U pacientů s normotenzí (jak při AMTK, tak při měření sfygmomanometrem) je HLK přítomna jen ve 4 %. Prevalence SBP se pohybuje okolo 20–30 %, stoupá s věkem a je častější u gravidních žen [9–11] (tab. 3).

Zatím není jasné, zda je u všech pacientů se SBP indikována léčba. V současnosti je doporučeno léčit jen nemocné s přidruženými rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění (HLK, diabetes, hypercholesterolémie, mikroalbuminurie/proteinurie a pozitivní rodinná anamnéza časného kardiovaskulárního onemocnění), jež nelze pod definici SBP zahrnout.

Maskovaná hypertenze (MH)

MH je definována jako reverzní SBP – nemocný má normální hodnoty TK při měření sfygmomanometrem v ambulanci lékaře (TK < 140/90 mm Hg), ale má zvýšené hodnoty při AMTK (denní TK ≥ 135/85 mm Hg). Prevalence HLK u těchto nemocných se pohybuje okolo 14 % a celkové KVR mají vyšší než pacienti s normotenzí nebo se SBP. Relativní riziko cévní mozkové příhody (CMP) a celkové kardiovaskulární úmrtnosti oproti normotenzní populaci bylo ve studii japonských autorů statisticky významně vyšší u pacientů s hypertenzí (o 126 %) a u nemocných s MH (o 113 %). Statisticky nevýznamně vyšší bylo toto riziko zaznamenáno u pacientů se SBP (o 28 %) [10]. Problém MH spočívá v obtížné diagnostice těchto nemocných, která bývá spíše náhodná (výzkumné AMTK, příznaky poškození cílových orgánů u hypertenze). Opět zůstává otázkou, zda tyto pacienty léčit (postup by měl být zatím stejný jako u SBP), a zejména je třeba zodpovědět, jak kontrolovat dosažení cílového TK při léčbě. Zde bude zřejmě nutno v budoucnosti rozšířit indikace AMTK [11] (tab. 3).

Pulzní tlak

PT je dán hodnotou rozdílu mezi systolickým a diastolickým TK. Hodnotu PT lze automaticky získat počítačovým zpracováním dat z AMTK dle použitého software. Bývá zvýšený u starších pacientů a u nemocných s postižením velkých tepen aterosklerózou. Podobně jako systolický TK má zejména ve vyšším věku lepší předpovědní sílu k riziku kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Američtí autoři sledovali 5571 jedinců po dobu průměrně 16,5 roku z kohorty First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) z hlediska KVO a úmrtí. Každý nárůst o 10 mm Hg v hodnotě PT zvýšil riziko kardiovaskulárního úmrtí o 26 % ve věku 25–45 roků a o 10 % ve věku 46–77 roků. [12] Optimální hodnota PT při AMTK byla arbitrárně stanovena na méně než 53 mm Hg [13, 14].

Zvýšená variabilita TK

Zvýšené kolísání hodnot TK během 24 hodin je pravděpodobně nezávislým rizikovým faktorem KVO. Byl prokázán pozitivní vztah mezi zvýšenou variabilitou TK při AMTK a HLK [1, 7]. Taktéž byl prokázán pozitivní vztah mezi variabilitou systolického TK, PT a karotickou aterosklerózou [1]. Za zvýšenou variabilitu TK při AMTK považujeme hodnotu směrodatné odchylky > 15 při výpočtu průměrného 24hodinového STK.

Ranní zvýšení TK

AMTK dokáže zaznamenat zvýšení hodnot TK po probuzení a v prvních ranních hodinách. V tomto období dochází k aktivaci sympatického nervového systému se zvýšením TF a spolu s dalšími negativně působícími faktory (zvýšená prokoagulační aktivita, zvýšená aktivita krevních destiček, zvýšená sekrece kortikoidů atd.) k výrazně vyššímu výskytu akutních koronárních syndromů a CMP. AMTK pomáhá posoudit 24hodinový účinek podávaných léčiv a umožňuje upravit jejich dávkování.

Porušení diurnálního rytmu hodnot TK

U zdravých jedinců ve věku 25–74 roků dochází ve spánku ke snížení aktivity sympatického nervového systému, což způsobuje převahu parasympatiku. S tím souvisí snížení hodnot TK a TF v období spánku. Za normální je považován noční pokles TK o 10–20 % oproti denní době (tito jedinci jsou označováni jako „dippers“). Pacienti s nočním poklesem TK menším než 10 % oproti denní době jsou označováni za „nondippers“. Mají zvýšené riziko KVO z důvodu trvalého zvýšení hodnot TK a tím zvýšené tlakové zátěže. U tzv. nondippers byla zjištěna pozitivní korelace s HLK, s diabetickou nefropatií, se zvýšenou mortalitou při izolované systolické hypertenzi a CMP nebo korelace s tranzitorní ischemickou atakou. Porušený diurnální rytmus hodnot TK (nondippers) mívají častěji pacienti se sekundární hypertenzí (renální, endokrinní, těhotenskou – hrozí EPH gestóza), se syndromem spánkové apnoe a s cerebrovaskulární insuficiencí [14]. Pacienti s poklesem nočního TK o více než 20 % jsou označováni za tzv. excesivní dipry. Excesivní dipping, zejména u starších jedinců, může vést k nedostatečnému prokrvení životně důležitých orgánů v nočních hodinách (riziko vzniku CMP, infarktu myokardu a arytmií) [1]. Bohužel, správné posouzení charakteru dippingu klade značné nároky na spolupráci nemocného, zejména vedení záznamu pacienta o 24hodinové aktivitě, a má velmi velkou individuální variabilitu hodnot. V současnosti se hledají nové možnosti stanovení diurnálních změn hodnot TK [15] (tab. 4).

AMTK a sledování antihypertenzní léčby

AMTK je lépe reprodukovatelné a užitečnější v posuzování účinku antihypertenzní léčby než kazuální měření TK. AMTK je vhodné jak při studiu vlastností nově zaváděných léčiv, tak i při monitorování léčby individuálních pacientů v klinické praxi. A to z několika důvodů. AMTK není ovlivněno SBP (až 20 % jedinců) a není zatíženo chybou vyplývající z placebo efektu léčiv. 24hodinové průměrné hodnoty TK jsou 3krát reprodukovatelnější než kazuální TK (stačí menší soubory nemocných na stejnou statistickou sílu testu). AMTK umožňuje sledovat 24hodinový efekt léčiv podávaných jednou denně (využitím trough/peak poměru nebo smoothness indexu). Léčiva snižující variabilitu hodnot TK během 24 hodin představují nižší riziko vzniku poškození cílových orgánů a KVO u hypertoniků [1].

Současné indikace AMTK

Zvýšená variabilita TK, diskrepance mezi TK naměřeným doma a ve zdravotnickém zařízení (podezření na SBP a MH), rezistence hypertenze k léčbě, podezření na epizody hypotenze (zejména u starších pacientů a diabetiků), zvýšení TK v těhotenství a podezření na eklampsii patří mezi současné indikace AMTK. Vzhledem k rozšiřujícím se poznatkům o prospěšnosti AMTK lze v budoucnosti očekávat rozšíření těchto indikací [16]. Limitem bude cena vyšetření, které je hrazeno ze zdravotního pojištění. Diskutovanými indikacemi jsou: zjištění a kontrola diurnálních hodnot TK, hypertenze u diabetu a při onemocnění ledvin, hypertenze u syndromu spánkové apnoe (až 80 % nondippers).

Závěr

AMTK je novější metodou měření TK, jejíž výsledky lépe korelují s KVR. K výzkumu hypertenze a kardiovaskulárních onemocnění přispívá řadou nových poznatků. Umožňuje vyhledávat jedince s vysokým KVR. Vzhledem k ceně a náročnosti vyšetření má však zatím omezené indikace.

Práce je podpořena grantem Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy České republiky číslo: MSM0021622402.