Aplastická anémie – možnosti léčby

Aplastická anémie je velmi významné hematologické onemocnění s především autoimunitní patogenezí. S ohledem na tíži útlumu krvetvorby, věk pacienta a dostupnost HLA (human leukocyte antigen) identického sourozeneckého dárce krvetvorných buněk je v první linii léčby upřednostněna alogenní transplantace krvetvorných buněk nebo intenzivní imunosupresivní léčba s antithymocytárním globulinem (ATG) a cyklosporinem. Při recidivě nemoci po imunosupresivní léčbě lze podle okolností doplnit alogenní transplantaci nebo imunosupresi ještě jednou zopakovat. Imunosupresivní léčba přináší obecně vyšší riziko recidivy a klonálních evolucí, transplantace je naopak zatížena rizikem rejekce štěpu nebo reakcí štěpu proti hostiteli.

Úvod

Aplastická anémie (AA) patří mezi vzácnější, ale velmi významná hematologická onemocnění. Poznatky v tomto článku vycházejí především z aktuálních doporučení British Committee for Standards in Haematology [1] a Severe Aplastic Anemia Working Party (SAAWP) of the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) [2, 3].

Definice a diagnostika

Aplastická anémie je definována jako pancytopenie, při které jsou přítomny ale-spoň dva z následujících ukazatelů: hemo-globin < 100 g/l, trombocyty < 50 x 109/l, neutrofily < 1,5 x 109/l, a současně je přítomna snížená buněčnost kostní dřeně (< 30 %). Podle tíže útlumu krvetvorby je dále rozlišována tzv. těžká AA (severe aplastic anaemia, SAA), při níž musí být přítomny ale-spoň dva příznaky, mezi které patří: počet trombocytů < 20 x 109/l nebo počet neutrofilů < 0,5 x 109/l nebo snížený počet retikulocytů s horní hranicí pohybující se v rozsahu 20–50 x 109/l s ohledem na metodiku analýzy (přístrojové nebo manuální měření) a autory. V případě tzv. velmi těžké AA (very severe aplastic anaemia, VSAA) musí být hodnota neutrofilů < 0,2 x 109/l [1–5]. Diagnostika onemocnění nemusí být vždy jednoznačná a kromě vyšetření periferní krve nutně vyžaduje provedení trepanobiopsie s histologickým vyšetřením kostní dřeně a odeslání vzorků aspirátu dřeně na genetické analýzy a průtokovou cytometrii. V diferenciální diagnostice je nutné odlišit především hypocelulární formu myelodysplastického syndromu (MDS), paroxysmální noční hemoglobinurii (PNH) a velmi vzácně pak také případy kongenitální formy AA manifestované v pozdějším věku (např. Fanconiho anémie). Zhruba u 50 % pacientů s AA lze průtokovou cytometrií detekovat klony PNH bez přítomnosti hemolýzy [6] a u 12 % pak abnormální cytogenetické klony (včetně např. trisomie chromozomu 8 a monosomie chromozomu 7) bez přítomnosti MDS [7]. Nejčastěji detekovatelné abnormality zahrnují trisomii 8, 6, delece 5q- a anomálie chromozomů 7 a 13. Přítomnost monosomie 7 je zřetelně spojena s perzistentní pancytopenií bez léčebné odpovědi na imunosupresivní léčbu a s vysokým rizikem transformace do MDS nebo akutní leukemie. Klonální aberace nevylučují diagnózu SAA, ale přítomnost fibrózy dřeně, blastů nebo dysplastické změny myelo- a/nebo megakaryopoezy či monosomie a delece chromozomu 7 a 5 jsou spíše ukazatelem hypoplastického MDS. Podle klasifikace WHO z roku 2008 lze stav s přetrvávající cytopenií nejasného původu a přítomnost monosomie nebo delece 7 a 5 považovat za důvodné podezření na MDS i bez přítomnosti morfologických známek dysplazie [1, 3, 7–9].

Klinicky se pacienti s AA manifestují různě silně vyjádřenými anemickými příznaky, krvácivými projevy a infekcemi. Spontánní ústup nemoci je vzácný.

Výskyt, etiologie, patofyziologie

V západních zemích se AA vyskytuje v poměru 2 : 1 000 000, v Asii je pak incidence 2–3krát vyšší. Výskyt je častější u dospívajících pacientů a dále pak ve věku nad 60 let [10]. U většiny případů AA je onemocnění pokládáno za imunitně zprostředkované a automunitní mechanismy se tak nejspíše podílejí na případech rozvoje AA v těhotenství, při séronegativní hepatitidě, syndromu eozinofilní fasciitidy a u některých polékových reakcí. Krvetvor-ná tkáň, respektive kmenová buňka, se stává cílovým místem cytotoxického působení oligoklonálně aktivovaných a proli-ferujících T lymfocytů, které byly aberant-ně aktivovány určitým antigenem, jako jsou např. chemické látky, lék nebo virus – tento konkrétní spouštěč reakce bývá ale u naprosté většiny pacientů s AA neznámý. Aberantně dochází také ke zvýšené produkci interferonu gama (IFN), tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) a interleuki-nu 2 (IL-2), což dále přispívá k toxickému poškození cílové buňky. Není jisté, proč jsou T lymfocyty takto patologicky aktivovány. Lze však usuzovat na možnost genetického podkladu poruchy. Uplatňovat se může porucha detoxikačních enzymů eliminujících patologické noxy, u pacientů s AA se častěji vyskytuje fenotyp HLA-DR2, polymorfismy genů spojené s vyšší imunitní odpovědí, bývají zjišťovány i nízké hladiny SAP proteinu (protein inhibující produkci IFN) při mutaci SAP genu [11]. V rozvoji aplastické anémie má význam také redukce délky telomer. Mutace genů telomerázového komplexu (TERC, TERT) jsou zjišťovány u kongenitálního útlumu krvetvorby v rámci dyskeratosis congenita a krátké telomery byly zjištěny také u získané SAA, přičemž při léčbě pacientů imunosupresí pak byly spojeny s kratším celkovým přežitím, klonální evolucí a rizikem relapsu [12, 13].

Někdy může být útlum krvetvorby způsoben i metabolickou poruchou zapříčiňující zvýšený toxický efekt na krvetvorbu a samostatnou problematikou jsou útlumy krvetvorby po aplikaci cytostatik.

Léčba

Rozhodnutí o volbě léčby závisí především na věku pacienta, tíži AA a dostupnosti HLA identického sourozeneckého dárce krvetvorných buněk. Vyšetření HLA typizace pacienta a jeho sourozenců musí být vždy součástí prvních kroků při podezření na AA. Je-li transplantace obecně indikována, musí být realizována co nejdříve. Pacient s AA je ohrožen především infekcí, krvácením a rizikem aloimunizace při opakovaných transfuzích. Parciální remise nemoci je definována jako stav nezávislosti na transfuzích, kompletní remise pak jako normalizace krevního obrazu.

Alogenní transplantace krvetvorných buněk

Sourozenecká transplantace je doporučena v rámci první linie léčby u dospělých pacientů s SAA nebo VSAA, přičemž původní hranice věku do 40–50 let se nyní zvyšuje a léčba může být realizována s ohledem na individuální situaci (komorbidity) až do věku 60 let [14]. U dětí je sourozenecká transplantace doporučována jako první linie léčby i v případě, že nejsou zcela splněna kritéria pro SAA. Sourozenecké transplantace představují 75–80% šanci na dlouhodobé uzdravení, přičemž komplikacemi zde zůstává především selhání štěpu a riziko reakce štěpu proti hostiteli (graft versus host disease, GVHD). Upřednostňují se transplantace kostní dřeně před stimulovanými periferními krvetvornými buňkami, které nesou vyšší riziko rozvoje chronické GVHD a sníženého přežívání. Standardní před-transplantační přípravou mladších pacientů je aplikace cyklofosfamidu v dávce 50 mg/kg/den podávané po dobu 4 dnů (celková dávka 200 mg/kg) s doplněním ATG, jež nejspíše přispívá k lehce vyššímu desetiletému přežívání. Potransplantační imunosupresivní léčba je reprezentována aplikací methotrexátu (tzv. short metho-trexate protocol) v kombinaci s cyklosporinem A (CyA), jehož užívání by mělo pokračovat alespoň 12 měsíců s pozvolným vysazováním léku, aby nedošlo k pozdnímu selhání štěpu.

Transplantace s HLA identickým nepříbuzenským dárcem z registru jsou doporučovány při SAA po selhání léčby s ATG a CyA u pacientů až do věku 60 let (individuálně s ohledem na aktuální fyzický stav). Vhodným režimem přípravy v tomto případě nebo obecně u pacientů starších 40 let je kombinace Flu/Cy/ATG – fluda-rabin 30 mg/m2 po dobu 4 dní (celkem 120 mg/m2), cyklofosfamid 300 mg/m2 po dobu 4 dní (celkem 1200 mg/m2) s doplněním ATG nebo alemtuzumabu. Alemtuzumab použitý v kombinaci s fludarabinem nebo bez něj zajišťuje významnou T-lymfocytární depleci, čímž přispívá ke kontrole GVHD a zajištění přihojení štěpu, nicméně nese s sebou vyšší riziko CMV reaktivace a EBV infekce.

Imunosupresivní léčba (IS léčba)

V rámci první linie je tato léčba doporučována u pacientů bez dostupného HLA identického sourozeneckého dárce, u pa-cientů s SAA nebo VSAA ve věku nad 40 let a/nebo u pacientů bez těžké AA, ale s potřebou transfuzí. U pacientů s lehkou AA bez potřeby transfuzí je vhodné sledování vývoje. Standardním protokolem léčby je podávání ATG v kombinaci s CyA, při kterém je v horizontu tří měsíců dosahováno léčebné odpovědi zhruba u 70 % pacientů, přičemž léčba samotným ATG bez CyA dosahovala odpovědi jen u 41 % pacientů [15, 16]. V případě selhání této IS léčby, a není-li s ohledem na věk, stav pa-cienta a dostupnost dárce krvetvorných buněk realizovatelná alogenní transplan-tace, mohou pacienti podstoupit 2. cyklus léčby. Ten ale nesmí být zahájen dříve než 4–6 měsíců po cyklu prvním kvůli možnému dosažení až pozdních léčebných odpovědí. Po druhém cyklu léčby je zhruba 30–60% šance na odpověď. Pacienti, kteří zůstávají i nadále bez odpovědi na léčbu, nebudou reagovat ani na třetí cyklus a lze je označit za plně refrakterní [17]. Léčebná úspěšnost klesá také s věkem; odpovědi u pacientů se ve věku vyšším než 50 let dociluje v 57 % případů, ve věku 50–59 let ve 49 % a ve věku nad 60 let v 37 % případů [18].

Podání králičího ATG (Thymoglobuline, Genzyme) v kombinaci s CyA v první linii léčby u pacientů s SAA v konvenčním dávkovacím schématu 3,5 mg/kg/den i.v. infuze 1.–5. den a následně CyA minimálně 6 měsíců s dávkováním udržujícím hladiny v krvi 200–400 ng/ml dosáhlo léčebné odpovědi v 92 % případů (38 % v kompletní remisi) s mediánem v den 93 (79–623) a s pravděpodobností trvání odpovědi ve třech letech přibližně 65 % [19]. U pacientů refrakterních na úvodní léčbu koňským ATG (v ČR neregistrován) bylo pak dosaženo efektu v 77 % a u pacientů s recidivou nemoci v 65 % případů [20, 21]. Z významnějších a častějších komplikací je nutné v souvislosti s králičím ATG zmínit především reakce při aplikaci léku (zimnice, exantém, třesavka), jejichž výskyt byl zaznamenán u 33 % pacientů, z toho u 7 % se jednalo o reakci stupně III–IV [19].

Přípravky obsahující ATG nejsou ekvivalentní. V USA je k dispozici koňský ATG, u nás lze pak používat králičí ATG produkovaný senzibilizací lidskými T lymfocyty (Thymoglobuline, Genzyme) nebo králičí ATG produkovaný po senzibiliza-ci buněčnými liniemi (Jurkat linie) akutní T lymfoblastické leukemie (ATG-Fresenius, Fresenius Biotech), který má ve srovnání s koňským ATG udávánu nižší účinnost [22].

Aplikace ATG má být zajišťována kombinací kortikosteroidu, antihistaminika a antipyretika z důvodu snížení výskytu vážnějších reakcí z přecitlivělosti. Užívání prednisonu v rámci IS léčby se dále doporučuje pro prevenci sérové nemoci po ATG, ale jinak nemají být kortikosteroidy pro svá rizika v léčbě AA dlouhodoběji podávány.
Po léčbě ATG v kombinaci s CyA by měli být pacienti dále pravidelně a dlouhodobě sledováni pro riziko relapsu a klonální evoluce s rozvojem PNH, MDS a akutní myeloidní leukemie. Obecně zhruba třetina pacientů zůstává zcela vyléčena, asi jedna třetina pacientů je dlouhodobě závislá na pokračující léčbě s CyA a u jedné třetiny pacientů dochází k relapsu nebo právě k rozvoji klonálních proliferací.

Samostatná intenzivní léčba s využitím vyšších dávek cyklofosfamidu bez podpory transplantací krvetvorných buněk není obecně doporučována pro výrazné riziko protrahované pancytopenie, infekcí a pro opakovanou potřebu transfuzí [23, 24].

V případě těhotenství je základním přístupem zajištění maximální podpůrné péče, udržování hladin trombocytů vyšších než 20 x 109/l a v případě léčby lze pak bezpečně využít samostatně CyA. Těhotenství také zvyšuje riziko recidivy nemoci (33 %).

Podpůrná léčba

Pacienti s protrahovanou neutropenií mají zvýšené riziko bakteriálních a mykotických infekcí a musí být zajištěni vhodnou antimikrobiální clonou. V případě rozvoje infekční komplikace je možné pokusit se krátkodobě (ne déle než týden, nedostavuje-li se léčebná odpověď) aplikovat růstový faktor granulopoezy (G-CSF, filgrastim) v dávce 5 mg/kg/den ve snaze podpořit produkci neutrofilů. Kvůli konfliktním datům a rizikům rozvoje klonálních evolucí však zatím není jednoznačně doporučeno rutinní podávání G-CSF pacientům léčeným kombinací ATG + CyA mimo klinické studie [25] a nedoporučuje se ani podávání erytropoetinu. Trombocyty mají být podávány při poklesu jejich množství v krvi pod 10 x 109/l nebo pod 20 x 109/l v případě krvácení nebo horeček, transfuze erytrocytů pak v případě symptomů anémie. Deriváty mají být deleukotizovány a u pa-cientů léčených transplantací nebo IS léčbou by měla být zajištěna iradiace transfuzí z důvodu rizika možného rozvoje GVHD při případném přihojení transfundovaných T lymfocytů. Chelatační léčba má být zvažována u polytransfundovaných pacientů a při hladinách feritinu vyšších než 1000 mg/l.

Závěr

Výsledky léčby AA se za posledních 20 let zlepšily, což je při prakticky nez-měněném protokolu IS léčby přičítáno především zkvalitnění podpůrné léčby a rozšíření indikace alogenních transplantací. Dokládají to i výsledky přežívání pacientů po první linii léčby ATG Ī CyA vedených v databázi EBMT (graf 1): pro roky 1973–1980 pětileté přežívání u 49 ± 7 % (n = 178), pro roky 1980–1990 u 62 Ī 3 % (n = 850), pro roky 1990–2000 74 Ī 3 % (n = 928) a pro roky 2000–2007 72 Ī 6 % (n = 444) [2].