Asthma bronchiale – současný stav diagnostiky a léčby

Souhrn:
Bártů V. Asthma bronchiale – současný stav diagnostiky a léčby. Remedia 2021; 31: 10–12.
Asthma bronchiale – chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest – je dnes vnímáno jako syndrom. Charakteristická je bronchiální hyperreaktivita, která je doprovázena obstrukční ventilační poruchou. Ta se zcela upraví spontánně nebo adekvátní léčbou. Asthma bronchiale postihuje osoby všech věkových skupin. Symptomy onemocnění nemusejí být zcela typické a onemocnění někdy není včas diagnostikováno. Cílem terapie je mít astma zcela pod kontrolou a zabránit závažným a prudkým exacerbacím. Optimálně zvolená léčba umožnuje nemocným vést plnohodnotný život.

Summary:
Bartu V. Bronchial asthma – current status of diagnostics and treatment. Remedia 2021; 31: 10–12.
Today, bronchial asthma – a chronic inflammatory disease of airways – is perceived as a syndrome. The characteristic symptom is bronchial hyperreactivity that is accompanied by obstructive lung disease. It can spontaneously improve or with a help of adequate therapy. Bronchial asthma affects people of all ages. The symptoms of the disease do not have to be entirely typical and sometimes the disease is not diagnosed in time. The goal of the therapy is for the asthma is entirely under control and to prevent severe and rapid exacerbations. Optimally chosen therapy allows the patients to have a full life.

Key words: bronchial asthma gradual therapy, inhalation corticosteroids,exacerbations, biological therapy, inhalation technique

Úvod

Asthma bronchiale je dlouhodobě léčitelné onemocnění, ne však zcela vyléčitelné. Jedná se o chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest s bronchiální hyperreaktivitou. Typická je obstrukční ventilační porucha, která je plně reverzibilní. Asthma bronchiale postihuje osoby všech věkových skupin. V České republice se prevalence tohoto onemocnění pohybuje v rozmezí 8–10 %. Část pacientů není obvykle kvůli méně výrazným symptomům správně diagnostikována, a není proto ani vhodně léčena. Příčin vzniku astmatu je celá řada a některé spouštěcí podněty nejsou přesně určeny. Řada rizikových faktorů zevního prostředí a samotného jedince podporuje hypotézu o souběžném působení těchto vlivů. Podstatná je i expozice škodlivým látkám v řadě povolání, která vede k rozvoji onemocnění. Ve vyspělých zemích je profesní asthma bronchiale nejčastějším respiračním onemocněním z povolání. Podklad představuje expozice pesticidům, parfémům, enzymům, aromatickým látkám, pryžím. Nárůst počtu astmatiků v posledních desetiletích současně s rodinným výskytem svědčí i pro genetický základ nemoci. Tím lze zčásti i vysvětlit individuální odlišnosti odpovědi na léčbu danou fenotypem astmatu. Z tohoto důvodu je velký důraz kladen na přesnou diagnostiku onemocnění [1].

Diagnostika asthma bronchiale

Podstatou přesné diagnostiky je podrobná anamnéza zaměřená na spouštěče astmatu, alergickou anamnézu, rodinnou zátěž s výskytem astmatu, komplikující faktory, případně přidružené choroby. Základním diagnostickým momentem je funkční vyšetření – spirometrie, bodypletysmografie. Bronchiální hyperreaktivita, která je přítomna u všech fenotypů astmatu, se vyznačuje zvýšenou variabilitou průsvitu dýchacích cest jak během dne, tak mezi jednotlivými dny. Zvýšený základní tonus dýchacích cest v důsledku bronchiální hyperreaktivity je u astmatu základem pro bronchodilatační test k průkazu reverzibility. Za ten je považována změna objemu vzduchu vydechnutého během 1 sekundy usilovného výdechu (FEV₁) o nejméně 200 ml za 30 minut po inhalaci krátkodobě působícího β₂ agonisty (SABA). Vyšetření frakce oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO) slouží k průkazu eozinofilního zánětu bronchů. Nezbytnou součástí diagnostiky je stanovení počtu eozinofilů v periferní krvi. Alergologické vyšetření vede k průkazu alergenů, které vyvolávají astmatické projevy, cestou specifických IgE protilátek pomocí kožních testů nebo určením z periferní krve [2].

Klasifikace asthma bronchiale

Asthma bronchiale lze klasifikovat dle několika kritérií. Dle projevů, intenzity a frekvence příznaků astmatu a jejich kontroly hovoříme o astmatu plně kontrolovaném, částečně kontrolovaném a pod nedostatečnou kontrolou (tab. 1). Podle typu farmakoterapie dělíme astma na intermitentní, lehké, středně těžké, těžké a těžké refrakterní (tab. 2). Dle odpovědi na léčbu lze astma rozdělit ještě na snadno léčitelné a obtížně léčitelné (OLA), které postihuje 5–10 % nemocných. Rozlišujeme tři základní fenotypy astmatu. Eozinofilní alergické astma je charakterizováno výraznou alergií, často s projevy jiných alergických onemocnění. Eozinofilní nealergický fenotyp se vyznačuje eozinofilií v periferní krvi s výskytem více než 300 eozinofilů/µl krve a absencí alergie. Non eozinofilní nealergické astma je často spojeno s jinými komorbiditami, s výskytem v dospělosti, u žen a bez průkazu alergie a eozinofilie [3].

Prognostický význam pro další průběh onemocnění s dopadem na optimální léčbu má výskyt exacerbací astmatu. Jedná se o stav zhoršení onemocnění, kdy je nutný urgentní zásah lékaře, aby se předešlo závažným následkům s hospitalizací či úmrtí na astma. Je nutné podání systémových kortikosteroidů (SKS) minimálně na tři dny [4].

Léčba asthma bronchiale

Léčba asthma bronchiale je vícestupňová a odráží míru závažnosti onemocnění dle nejpřesnější klasifikace. Cílem terapie je dosažení co nejlepší kontroly onemocnění. Směřuje k udržení normálních hodnot plicních funkcí tak, aby pacient měl plnohodnotný život s odpovídající fyzickou aktivitou. U obtížně léčitelného astmatu je úkolem léčby minimalizovat frekvenci a intenzitu exacerbací, které jsou prognosticky velmi závažné. Dlouhodobě se léky v terapii asthma bronchiale dělí na dvě základní skupiny – úlevové a udržovací. Léky rychle a krátkodobě působící – tzv. úlevové – akutně redukují výskyt symptomů onemocnění, především ataky dušnosti a kašle. Mezi ně patří SABA, krátkodobě působící inhalační anticholinergikum (SAMA) nebo jejich kombinace.

Léky dlouhodobě působící – tzv. udržovací – mají za úkol zajistit permanentní kontrolu nad astmatem. Základním přípravkem v léčbě asthma bronchiale jsou inhalační kortikosteroidy (IKS), které potlačují alergickou složku zánětu. Jejich dávkování je u každého pacienta individuální. Cílem je eliminovat typické symptomy onemocnění. Pacienti s intermitentním astmatem, kteří mají minimum potíží, v léčbě vystačí s aplikací rychle působícího inhalačního přípravku jen při výskytu symptomů. Do jejich terapie lze i vložit nízkou dávku IKS. Inhalační β₂ agonisty s dlouhodobým účinkem (LABA), odpovídající za bronchodilataci, lze zařadit do kombinační terapie s IKS od stadia středně těžkého astmatu až po těžké refrakterní astma. V terapii těžkého a těžkého refrakterního astmatu je pro dosažení úspěšné kontroly onemocnění třeba použít střední až vysoké dávky IKS/LABA. Tato kombinace má hned několik výhod. Zajišťuje lepší kontrolu astmatu a zároveň byla prokázána lepší compliance pacientů s léčbou při současném podání obou přípravků v jednom inhalačním systému. Pokud však ani tato terapie nezajišťuje bezpříznakový průběh choroby, jsou doporučeny další postupy.

Antileukotrieny jsou antagonisté receptorů pro leuko­trieny a lze je použít jako další léčebnou možnost již od stadia lehkého astmatu. Mají akutní bronchodilatační účinek a předpokládá se i efekt protizánětlivý. Jsou vhodné i u pacientů, kteří trpí ještě alergickou rinitidou [1,2].

V posledních letech přináší velmi dobré terapeutické výsledky biologická léčba, která je aplikována parenterálně. Ta je indikována pro pacienty s nestabilním těžkým refrakterním astmatem s eozinofilním zánětem, u kterých ani léčba vysokými dávkami IKS/LABA nevedla ke stabilizaci stavu. Jedná se o cílenou léčbu monoklonálními protilátkami zaměřenou na určité imunopatogenetické mechanismy. Byla stanovena jasná kritéria, kdy je možné tuto „centrovou“ léčbu podat. U nemocných je třeba prokázat eozinofilii v periferní krvi nebo alergii. Další podmínkou je, aby pacient prodělal za posledních 12 měsíců více než dvě exacerbace astmatu léčené SKS nebo měl SKS zařazeny do léčby po dobu delší než šest měsíců. Mezi biologika patří přípravky, které se řadí k anti IgE protilátkám či působí proti interleukinu 5 (IL 5), interleukinu 4 a 13 (IL 4, IL 13) nebo proti receptoru pro IL 5.

V indikovaných případech lze do léčby těžkého asthma bronchiale zařadit i terapii makrolidy nebo případně i bronchiální termoplastiku [3].

Studie z posledních let prokázaly různorodost léčebné odpovědi na podávanou medikaci ve všech věkových skupinách. Tato variabilita klinické odpovědi koresponduje s různými klinickými fenotypy astmatu. Ukazuje se, že úlohu zde hrají právě polymorfismy genu pro β₂ adrenergní receptor [5].

Inhalační technika

Důležitou součástí léčebné strategie je i výběr optimálního inhalačního systému pro aplikaci antiastmatik. K dispozici jsou dva základní typy – aerosolový a práškový. Podstatnou charakteristikou léčivého přípravku je velikost jeho částic, které mohou měřit 0,5–5 μm. Každý z inhalačních systémů má své výhody a rizika. Je třeba zdůraznit, že čím méně „kroků“ inhalační manévr zahrnuje, tím méně chyb může být způsobeno. Aby mohl být vybrán optimální systém pro konkrétního pacienta, je třeba mu pomocí inhalačního trenažéru s placebem ukázat, jak se inhalace správně provádí. Volba inhalačního systému by měla být uzpůsobena potřebám každého nemocného tak, aby mu maximálně vyhovovala a jednoduchá manipulace byla spojena s minimální chybovostí. U starších pacientů, u kterých je chybovost vyšší, je třeba i po dlouhodobém užívání inhalátoru zopakovat, předvést a vyzkoušet správnost inhalační techniky. Zvládnutí inhalačního manévru je nezbytným předpokladem k tomu, aby došlo k požadovanému účinku podaného přípravku [6,7].

Závěr

V diagnostice asthma bronchiale je třeba postupovat velmi zodpovědně. Příznaky onemocnění, které nemusejí být zcela typické, je třeba vyhodnotit pneumologickým a alergologickým vyšetřením. Podstatou je komplexní funkční plicní vyšetření včetně bronchodilatačního testu a provedení FeNO. Důležité je vyšetření periferní krve na eozinofilii, posouzení míry atopie cestou stanovení hodnoty IgE. Léčba asthma bronchiale je dynamický proces, který vychází z komplexního posouzení tíže choroby. Je vedena stupňovitě podle frekvence a četnosti příznaků a tíže onemocnění. Cílem je pak dosáhnout nejlepší úrovně kontroly astmatu, aby u pacienta byly zachovány normální plicní funkce, pacient mohl mít adekvátní fyzickou aktivitu a zároveň aby výskyt typických příznaků a frekvence exacerbací byly minimální. Současná doporučení pro plnou kontrolu astmatu jsou vícestupňová, fenotypově modifikovaná dle stupně závažnosti choroby. Pro nemocné s těžkým refrakterním astmatem jsou velkým příslibem při splnění indikačních kritérií biologika, jejichž pomocí je možno docílit stabilizace stavu. Stejně důležitou součástí léčby je správná inhalační technika, kterou lze dosáhnout vysoké koncentrace léku v dýchacích cestách. Právě tento zdánlivě jednoduchý moment bývá někdy příčinou málo účinné léčby [8]. V současné době pandemie COVID 19 nebylo prokázáno, že asthma bronchiale představuje rizikový faktor pro těžký průběh infekce. Důležité je nadále dodržovat všechna terapeutická doporučení pro astma a léčbu nepřerušit [9].

I když se komplexní péče a edukace pacienta s asthma bronchiale trvale zlepšuje, stále existují hraniční situace včetně nestabilní formy onemocnění, anafylaktických reakcí, těžkých polyvalentních alergií, jejichž řešení vyžaduje špičkovou a mezioborovou spolupráci. V léčbě se výhledově nabízejí nové možnosti včetně protizánětlivé profylaxe, nové aplikační systémy, objasnění genetické úlohy, otázka vyléčitelnosti onemocnění, redukce zevních faktorů. Velká naděje se do budoucna upíná k možnostem prenatálního ovlivnění choroby [10]. Dnes zatím zůstává nepodcenitelným základem při diagnostice a léčbě vytvoření optimální a fungující spolupráce mezi praktickým lékařem, pacientem a odborným lékařem – pneumologem, alergologem.