Benigní hyperplazie prostaty

Benigní hyperplazie prostaty je onemocnění, na jehož rozvoji se podílí řada faktoru a které je endokrinně podmíněno. Pod vlivem dihydrotestosteronu dochází k rustu přechodné zóny prostaty a ke zvýšenému odporu v prostatické uretře, který omezuje mikční proud během močení. Sekundárně se vyvíjejí i patofyziologické změny ve stěně měchýře ve smyslu detruzorové dysfunkce. U nemocných, u kterých se nevyvinula naléhavá indikace k chirurgické léčbě a kteří své klinické příznaky dobře tolerují, je možná léčba sledováním. V rámci farmakologické léčby se uplatňují a-blokátory, blokátory 5a-reduktázy (i v kombinaci) a fytofarmaka. Zajímavou skupinou jsou statiny.

Úvod

Málokteré oblasti bylo v minulých deseti letech věnováno v literatuře tolik místa jako léčbě benigní hyperplazie prostaty (BHP). Incidence i prevalence BHP vzrustá s věkem (obr. 1). Postihuje 75 % mužu sedmdesátníku a v sekčních nálezech devadesátníku jsou patologické změny ve smyslu adenomyomatózní hyperplazie nalezeny prakticky vždy. BHP je rovněž velmi častou příčinou návštěv pacientu v lékařských ordinacích: v USA bylo 4,5 milionu návštěv ročně věnováno primozáchytu BHP a více než 8 milionu kontrol léčbě pacientu s příznaky BHP. V osmdesátých letech bylo provedeno v téže zemi téměř 90 tisíc operací prostaty, v devadesátých letech počet prostatektomií dramaticky poklesl právě vlivem nástupu farmakoterapie BHP a částečně i s počínajícím rozvojem minimálně invazivních léčebných metod [27].

Etiologie

Etiologie BHP je multifaktoriální a je endokrinně podmíněna. Iniciální změny se začínají projevovat již v třetí dekádě života a klinicky se manifestují od páté dekády. Benigní hyperplazie prostaty je histopatologicky charakterizována buněčnou proliferací epiteliálních buněk a buněk stromatu v prostatické žláze. Odlišným poměrem těchto dvou složek je vysvětlován i odlišný vliv léčby a-blokátory, které účinkují tam, kde je u nemocného vyvinuta komponenta hladké svaloviny, zatímco u nemocných s významnější přítomností kolagenu ve stromatu k léčebnému ovlivnění BHP nedojde.

Pod vlivem dihydrotestosteronu dochází k rustu přechodné zóny prostaty a ke zvýšenému odporu v prostatické uretře, který omezuje mikční proud během močení. Sekundárně se vyvíjejí i patofyziologické změny ve stěně měchýře ve smyslu detruzorové dysfunkce, takže souhrnně hovoříme o příznacích dolního močového traktu (LUTS – lower urinary tract symptoms). Některé studie prokázaly pozitivní korelaci mezi hladinou volného testosteronu, estrogenu a objemem prostaty. Přímá úměrnost mezi věkem a BHP muže být výsledkem zvýšených hladin estrogenu, které vedou k indukci androgenních receptoru, jež činí prostatu senzitivní k volnému testosteronu [25]. Ruzné příznaky LUTS mají tedy příčinu nejen ve zvýšeném infravezikálním odporu, ale i v abnormální detruzorové funkci. Proto více než 60 % nemocných s LUTS má přítomnou hyperaktivitu nebo hypersenzitivitu detruzoru. Iritační příznaky mohou být pak poplatné nejen doprovodné uroinfekci, ale mohou být – a častěji – senzorickou urgencí v souvislosti s hypersenzitivitou měchýře. Měchýřová hypersenzitivita muže vést k příznakum noční i denní polakisurie, k senzorické urgenci a pocitu dyskomfortu přetrvávajícího i po mikci [10].

Dysfunkce močového měchýře muže vzniknout i z jiných příčin, než je BHP (např. vlivem neurogenních změn při diabetu). Výtoková měchýřová obstrukce (BOO – bladder outlet obstruction) muže být rovněž zpusobena i řadou jiných příčin (např. nádorem hrdla měchýře, cystolitiázou nebo karcinomem prostaty). Vztahy mezi LUTS, BOO a BHP znázorňuje obr. 2.

Teorie vzniku BHP

Hormonální

Prostata je orgán velmi citlivě reagující na stimulaci dihydrotestosteronem (DHT), který vzniká z testosteronu pomocí enzymu 5a-reduktázy 2. typu. Vysoká stimulace vede k hyperproliferaci především žláznatých struktur (které jsou mimochodem obviňovány i ze vzniku malignity). Dojde-li k nerovnováze mezi testosteronem a androgeny (většinou je přítomna vyšší hladina estrogenu), vzroste stromální složka BHP.

Teorie kmenových buněk

Hormonální stimulací se vytvoří větší množství buněčných linií s částečně autonomním rustem. Tato stimulace vede opět k hyperproliferaci především žláznatých struktur.

Teorie nedostatečné apoptózy

Buňky BHP se chovají částečně autonomně a mají významně prodloužený poločas buněčného života, a tím dochází k jejich zmnožení.

Teorie rustových faktoru

Neinhibovaná reakce prostatických fibroblastu na řadu mikrotraumat (mikčních, ejakulačních i zánětlivých). Stimulačně pusobí epidermální rustový faktor (EGF), fibroblastový rustový faktor (FDF) a dále IGR-1 a IGR-2. Suprimačně pusobí TGF-b. Stále platí, že pouze muži kastrovaní před pubertou a muži s familiárním defektem

5a-reduktázy 2. typu jsou jednoznačně BHP ušetřeni.

Klinické příznaky

BHP se manifestuje příznaky obstrukčními a symptomy iritativními.

Obstrukční příznaky: pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře, přerušovaný proud, dále slabý proud moči (malý oblouk proudu při močení), nutnost při močení tlačit až zástava močení (retence).

Iritativní příznaky: časté nucení na močení přes den (polakisurie), obtížné oddálení pocitu nucení k močení (urgence), nutnost chodit močit i několikrát za noc (nykturie).

Vyšetření

Standardizovaným dotazníkem ke zjištění závažnosti mikčních obtíží je IPSS dotazník (obr. 3). Skóre vyšší než 7 je již považováno za klinicky počínající BHP, skóre nad 20 pak za těžké příznaky BHP. Pro farmakologickou léčbu BHP jsou vhodní nemocní s IPSS 8–19. Zajímavé je rozložení mezi klinickými a asymtomatickými nemocnými, co se hodnot IPSS týče: mírné příznaky udávalo 20 % nemocných a 83 % kontrol, střední 57 % oproti 15 % a závažné 23 % pacientu oproti 2 % „zdravých" subjektu [14]. Nejčastějším obstrukčním příznakem je slabší proud moči, který bývá také příznakem prvním. Nejčastějším iritativním, a také nejvíce pacienty obtěžujícím, příznakem jsou urgence. Tyto symptomy mělo v Massachusettské studii vyjádřeno 8,4 % čtyřicátníku a 33,5 % šedesátníku [15]. Iritační příznaky se vyskytují častěji u afroamerikáncu než u bělochu [20]. Závažnost příznaku je přítomna 3,5krát častěji u prostat větších než 50 g a uroflowmetrie nižší než 10 ml/sec je sdružena s 2,4krát vyšším rizikem středních až závažných klinických příznaku. Riziko močové retence vzrustá od 0,9 % v páté dekádě až k 4,8 % v dekátě osmé [9].

Klinickými metodami používanými k diagnostice BHP je rektální vyšetření, vyhodnocení postmikčního rezidua a stanovení sérových hladin PSA. Na specializovaných urologických pracovištích je následně provedeno ultrasonografické vyšetření prostaty transrektální sondou a uroflowmetrie, eventuálně urodynamická pressure-flow studie. Vždy je třeba před nasazením jakékoliv léčby mít jistotu, že za obstrukčními či iritačními příznaky se neskrývá závažnější onemocnění, jiné než BHP.

Sledování pacienta

bez farmakoterapie

„watchful waiting"

Bylo zjištěno, že 85 % mužu má stabilní příznaky BHP i po jednom roce sledování. Proto je tento zpusob přijatelný pro všechny nemocné, u kterých se nevyvinula naléhavá indikace k chirurgické léčbě a kteří své klinické příznaky dobře tolerují. Ostatně před nástupem farmakoterapie existovaly jen tyto dvě alternativy léčby.

Farmakologická léčba a-blokátory

V pruběhu 80. let byla zavedena do terapie BHP i léčba farmakologická. Zprvu byly používány nespecifické

a-blokátory, jejichž hlavní terapeutickou indikací byla léčba hypertenze (prazosin). Následně byly do léčby zavedeny selektivní a1-blokátory, které měly podstatně výrazněji utlumenu složku vlivu na cévní stěnu, a naopak vystupňován účinek na hladkou svalovinu prostaty (obr. 4).

Léčba a-blokátory a inhibitory 5a-reduktázy je terapií první volby. Gallup survay studie zjistila, že 88 % urologu doporučuje a-blokátory u mužu se středními obtížemi a hmotností prostaty nižší než 40 g a 69 % urologu tuto léčbu preferuje u hmotnosti prostaty nad 40 g [5].

Současné možnosti a dávkování jednotlivých léčiv jsou uvedeny v tab. 1, chemické strukturní vzorce terazosinu, doxazosinu, alfuzosinu, tamsulosinu, finasteridu, dutasteridu, simvastatinu a atorvastatinu jsou znázorněny na obr. 5.

In vitro byly detekovány jednotlivé subtypy adrenoreceptoru – a1A, lokalizované v prostatě a ve velkých arteriích, a1B bez vlivu na prostatu i cévy a a1D, které jsou uroselektivní. Ty nemají žádný vliv na cévní stěnu, tudíž ani na krevní tlak, a jejich dominantním pusobením je účinek na detruzor močového měchýře. První z těchto subtypu je lokalizován ve stromatu prostaty, druhý a třetí v epitelu i stromatu prostatické žlázy [26]. Celým minulým desetiletím se táhla jako červená nit otázka uroselektivity. K plnému pochopení je nutno odlišovat uroselektivitu farmakologickou, funkční a klinickou. Klinická uroselektivita je definována jako maximální účinnost léčiva na prostatu a močový měchýř, která vede ke zlepšení uroflowmetrie a k redukci příznaku LUTS při současných minimálních vedlejších účincích léčby [1]. I když bylo ze studií in vitro předpokládáno, že predominance a1-receptoru je v prostatě a v hrdle močového měchýře, jednoznačná potvrzující přispění jednotlivých subtypu adrenergních receptoru k symptomatologii BHP zustávají in vivo dosud jednoznačně neobjasněna [23].

Heimbach a Muller provedli metaanalýzu shrnující výsledky u 44 000 nemocných v 92 pracích. Z toho 52 publikací zahrnovalo 10 400 nemocných v randomizovaných, placebem kontrolovaných dvojitě slepých studiích, ostatních 40 klinických studií s 33 600 nemocnými tyto předpoklady nesplňovalo. Touto metaanalýzou byla zjištěna zřetelná účinnost a-blokátoru před placebem, a to ve všech studiích. Bylo prokázáno, že neprojeví-li se účinek medikace do 8 týdnu, měla by léčba být ukončena. Maximální prutok moče se zlepšil o 1,8–2,5 ml/sec, ke zlepšení IPSS došlo o více než 35 %. Selektivní antagonisté a1-receptoru měly méně vyjádřené nežádoucí účinky, a nesnižovaly významně tlak u normotoniku [9].

Další metaanalýzu a-blokátoru provedli Djavan a Marberger – srovnávali účinek alfuzosinu, terazosinu, doxazosinu a tamsulosinu na IPSS a UFM. Výsledky jejich zkoumání jsou shrnuty na obr. 6 [4]. Byl posuzován i vliv a-blokátoru na sexuální funkce. Studie s tamsulosinem prokázaly zlepšení sexuálních funkcí u těch nemocných, u kterých byla farmakologická léčba BHP úspěšná [8]. Zajímavé jsou výsledky urodynamických vyšetření před léčbou a po 6měsíčním užívání a-blokátoru – bylo zjištěno pouze statisticky nevýznamné snížení příznaku urodynamicky hodnotitelné obstrukce, mezi jednotlivými a-blokátory nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl [24]. Nežádoucí účinky léčby a-blokátory zahrnují závratě, bolesti hlavy, astenii, ospalost, posturální hypotenzi a retrográdní ejakulaci. Nebyly zaznamenány žádné dramatické rozdíly v toxicitě ani v četnosti nežádoucích účinku mezi jednotlivými léčivy. Nicméně určitý rozdíl mezi blokátory

a1-adrenoreceptoru existuje – alfuzosin a tamsulosin jsou snášeny lépe než doxazosin, terazosin a prazosin [5].

Otevřenou otázkou zustává i vliv a-blokátoru na apoptózu v prostatických buňkách. Některými studiemi byla sice během léčby zaznamenána, nicméně zustává nejasné, zdali je klinicky významná.

Některé a-blokátory mají vliv i na inhibici oxidace low-density cholesterolu, a tím by mohly být účinné i v prevenci aterosklerózy (obr. 7).

Používání lékových forem a-blokátoru s řízeným uvolňováním (SR, XL), které jsou užívány jedenkrát denně, je pacienty preferováno před těmi, které je nutno podávat denně vícekrát. Hlavní rozdíl mezi jednotlivými a-blokátory představují jejich farmakologické vlastnosti a cena.

V devadesátých letech byly více ordinovány nespecifické a-blokátory – studie NAMCS prokázala, že terazosin byl podáván jako lék první volby v letech 1994–1996 u 15 % nemocných, po uvedení selektivních a-blokátoru na trh byl nahrazen doxazosinem a tamsulosinem, které v roce 2000 představovaly 23 % preskripcí pro BHP. Preskripce finasteridu byla 6,5 %, resp. 7,3 % [18]. Podávání fytoterapeutik není možno vyhodnotit, neboť jejich preskripce není sledována. Zastoupení těchto jednotlivých skupin (tj. a-blokátoru, blokátoru 5a-reduktázy a fytoterapeutik) v jednotlivých zemích značně kolísá (obr. 8). Situaci v české republice vyhodnotil Morávek – dotazníkovým zpusobem na 11 urologických pracovištích zjistil nejčastější podávání uroselektivních a-blokátoru (alfuzosinu a tamsulosinu) u 75 % nemocných (59–91 % podle jednotlivých pracovišť), doxazosin a terazosin byly podávány v 17 % případu (3–38 %), blokátory 5a-reduktázy pouze u 1 % nemocných (při objemu prostaty nad 60 g, s poznámkou, že v roce následujícím po vyhodnocení práce došlo k nárustu používání finasteridu). Mepatricin byl podáván výjimečně a fytoterapie byla zastoupena u 3–15 % pacientu. Dobré výsledky medikamentózní léčby bez nutnosti následné operace byly udávány u 70 % všech nemocných. Terapie byla dobře snášena a byla podávána celkem 1–8 let. Je pacienty stále více vyžadována, i když je ekonomicky velmi náročná [17]. V USA představuje medikamentózní léčba BHP sumu 2 577 $ na jednoho nemocného za rok. V české republice je ročně na farmakoterapii vydávána částka přes 250 miliónu Kč [6].

Nyní dostupné a-blokátory jsou zřetelně lékem první volby pro nemocné s příznaky LUTS. Jsou srovnatelně účinné, bez patrných rozdílu, co se týče nežádoucích účinku. Další vývoj bude směřovat k lékum cíleně pusobícím na všechny typy a-adrenergních receptoru přítomných v prostatě.

Farmakologická léčba blokátory

5a-reduktázy

Finasterid blokuje konverzi testosteronu na dihydrotestosteron. Má tak vliv na epiteliální komponentu prostaty, jejímž výsledkem je redukce hmotnosti žlázy a zlepšení klinických příznaku. Nástup jeho účinku není bezprostřední, maximální účinek je dosažen až po 6 měsících léčby.

Studie PLESS hodnotila u 4 222 mužu po dobu 4 let účinek finasteridu a dospěla k závěru, že významně redukuje riziko akutní močové retence (57 %), významně snižuje nutnost operačního výkonu (55 %) a má vliv i na zlepšení parametru IPSS, uroflowmetrických hodnot a zmenšení hmotnosti prostaty, která byla vyšetřována nukleární magnetickou rezonancí [21]. Finasterid pusobí pouze na 5a-reduktázu 2. typu, nejlepšího účinku je dosaženo u prostat s hmotností nad 40 g. Jeho vedlejší nežádoucí účinky byly hodnoceny jako „minimální", i když zahrnovaly poruchy ejakulace, impotenci a snížení libida u 12 % nemocných. Léčba finasteridem nesnižuje úspěšnost detekce karcinomu prostaty, je však nutno získanou hodnotu PSA násobit při léčbě dvakrát. Účinek finasteridu na LUTS muže přetrvávat dlouhodobě i po vysazení léčby [23].

V současnosti jsou považovány blokátory 5a-reduktázy za jediná léčiva, která ovlivňují jak urodynamické parametry mikce, tak mikční symptomy a hmotnost prostaty. Dále jsou účinné ve snížení frekvence recidivující hematurie zpusobené BHP (četnost 12 % oproti 77 % v kontrolní skupině). Je ovšem třeba podotknout, že je v případě hematurie vždy třeba nemocného vyšetřit obvyklým zpusobem, aby nedošlo k zanedbání závažnějšího onemocnění (např. nádoru měchýře). Finasterid je možno využít i jako stress-test – u nemocných se suspekcí na karcinom prostaty, kteří mají PSA nižší než 4 ng/l a negativní biopsii. Pokud u nich dojde po 6–12 měsících k redukci o více než 50 %, je pravděpodobnost výskytu karcinomu prostaty nízká.

Druhým představitelem blokátoru

5a-reduktázy je dutasterid, který snižuje cirkulující hladiny dihydrotestosteronu tím, že inhibuje izoenzym 5a-reduktázy jak typu 1, tak typu 2 (obr. 9). Nástup jeho účinku je oproti finasteridu časnější (po měsíci), k plnému účinku je i zde nutná dlouhodobá léčba [19]. Pusobí pruměrný pokles sérového dihydrotestosteronu po 1. roce léčby 94 %, po dvou letech až 93 %. Významného zmenšení prostaty je dosaženo již za měsíc po zahájení terapie, další zmenšování pokračuje až do 24. měsíce terapie. Po roce léčby došlo k pruměrnému zmenšení celkového objemu prostaty o 23 % a zmenšení přechodové zóny prostaty o 17,8 % [22]. V české republice není pro svoji vysokou cenu zatím k dispozici.

Farmakologická kombinační

léčba a-blokátory + inhibitory

5a-reduktázy

Racionálním podkladem této léčby je, že a-blokátory pusobí převážně na dynamickou složku obstrukce (relaxací hladké svaloviny hrdla), zatímco inhibitory 5a-reduktázy mají významnější vliv na statickou složku, a to zmenšením přechodné zóny prostaty výše popsaným hormonálním mechanismem.

Studie VA COOP srovnávala placebo, terazosin, finasterid a kombinaci obou léčiv a prokázala redukci hmotnosti prostaty u skupiny finasteridu a u kombinace a snížení hodnot PSA u těchže skupin. Uroflowmetrie byla zlepšena nejvíce u skupiny terazosinu, stejně jako u kombinace [13]. Obdobné výsledky přinesla i studie PREDICT, srovnávající doxazosin, finasterid a kombinaci [11].

Největší multicentrickou randomizovanou studií srovnávající kombinační léčbu (placebo, 5 mg finasteridu a 4 mg, resp. 8 mg doxazosinu) u 3 047 nemocných je studie MTOPS (Medical therapy of prostate symptoms). Tato studie prokázala, že kombinace obou skupin léčiv je účinnějši než podávání léčiva z každé skupiny samostatně, přičemž progrese BHP byla hodnocena jako zhoršení IPSS skóre o více než 4, výskyt akutní močové retence, přítomnost recidivující uroinfekce či hyperkreatininémie. Kombinační léčba a-blokátory a blokátory 5a-reduktázy byla výrazně účinnější než monoterapie v redukci rizika progrese BHP (66 % oproti 34 %). Riziko akutní retence a nutnost invazivní léčby (prostatektomie) byly rovněž nižší při kombinované léčbě, dále i při podávání finasteridu, nikoliv však při podávání doxazosinu. Všechny účinné látky signifikantně zlepšovaly IPSS, i zde byla kombinační léčba hodnocena lépe než monoterapie doxazosinem nebo finasteridem. Studie byla uzavřena s tím, že dlouhodobá kombinační léčba doxazosinem a finasteridem je bezpečná a redukuje riziko klinické progrese BHP [14].

Nově se zkoušejí i režimy, kdy je a-blokátor po iniciální kombinační léčbě vysazen po nástupu účinku léčby blokátorem 5a-reduktázy. Procento zhoršení nemocných po vysazení a-blokátoru bylo za 3 měsíce 60 %, za 6 měsícu 40 %, za 9 měsícu 25 % a za 12 měsícu jen 10 % [22].

Nemocní s mírnými příznaky BHP, IPSS do 7 či nemocní se středními příznaky, kteří se s nimi dobře vyrovnávají, mohou být léčeni strategií watchful-waiting.

Alfuzosin, doxazosin, tamsulosin i terazosin jsou vhodnými léčivy v léčbě středně závažné BHP. Ačkoliv se mírně liší ve výskytu nežádoucích účinku, terapeutickou účinnost mají stejnou. Podání inhibitoru 5a-reduktázy je vhodné tam, kde je u nemocného prostata vyšší hmotnosti. Vždy je třeba pacienty poučit o možných nežádoucích účincích této léčby (sexuální dysfunkce) a sdělit jim, že tuto terapii je nutno podávat dlouhodobě. Léčba inhibitory 5a-reduktázy není vhodná k léčbě „malých" prostat. Kombinační léčba je naopak u „větších" prostat vysoce účinná [2].

Farmakologická léčba statiny

Statiny jsou inhibitory HMG-CoA reduktázy. Jsou silnými inhibitory biosyntézy cholesterolu, mají přímý účinek na buňky endotelu a kromě ovlivňování lipidového metabolismu je jejich racionální použití i v léčbě BHP – zde relaxují hladkou svalovinu prostaty, snižují fibrózu měchýře a prostaty, zvyšují apoptózu, snižují proliferaci prostatického stromatu a zvyšují prutok v dolních močových cestách [16]. Z puvodních látek (simvastatin, mepatricin) byla zaznamenána pozitivní celková odpověi u 40 % nemocných a částečná klinická odpověi ve 38 % případu. V nynější době je ve stadiu v klinického zkoušení atorvastatin, který má ovlivňovat jak statickou, tak dynamickou složku BHP, má rychlý nástup účinku a terapeutické maximum po 4 týdnech léčby. I atorvastatin je hypolipidemikum snižující LDL cholesterol a zvyšující HDL cholesterol.

Léčba fytoterapeutiky

U těchto přípravku pusobí účinně řada látek, které lze synteticky jen obtížně definovat. Mimo ordinace urologa je tradičně českým nemocným doporučován odvar z vrbovky malokvěté (Epilobium parviflorum Schreb) s prokazatelným antiseptickým a protizánětlivým účinkem na tkáň prostaty.

Nejčetněji zastoupeným fytoterapeutikem je extrakt ze slivoně africké (Pygeum africanum Hook), u něhož byl v experimentu prokázán vliv na prostatické rustové faktory, který tento extrakt inhibuje. Tak muže vést ke změně morfologické složky BHP. Extrakt z Pygeum africanum obsahuje standardní účinné látky v přesně měřitelném množství. Metaanalýzou 18 randomizovaných placebem kontrolovaných studií s 2 939 nemocnými bylo zjištěno, že pusobí obdobné zlepšení symptomu BHP i uroflowmetrie jako finasterid, navíc s méně výraznými nežádoucími účinky.

V léčbě BHP se dále používá b-sitosterol, který omezuje tvorbu prozánětlivých prostaglandinu a snižuje žilní kongesci v prostatické tkáni. Dalšími účinnými látkami mohou být terpeny, mastné kyseliny a estery alkoholu s dlouhými řetězci.

Rostlinné drogy lze kombinovat. Např. Urtica dioica + Serenoa repens vedou ke stejnému terapeutickému účinku jako finasterid v hodnocení jak objektivních, tak subjektivních ukazatelu (UFM i IPSS), přičemž rostlinné přípravky mají významně méně vedlejších nežádoucích účinku.

Odpurci fytoterapie poukazují na deficit randomizovaných studií. V USA jsou fytoterapeutika nabízena pouze jako potravinové doplňky. Přistoupíme-li na možnost, že tyto látky mohou zasáhnout do etiopatogeneze BHP, jak některé experimentální práce dokládají, pak je otevřená i otázka jejich „protektivního" podávání.

Závěr

Současné doporučení pro farmakoterapii BHP je léčit tak, aby se dosáhlo cíle. Chceme-li pouze zlepšit příznaky BHP, pak podáme a-blokátory. U pacientu s prostatou o hmotnosti 30–40 g a při hodnotách PSA mezi 1,4–2,0 ng/l muže přidání inhibitoru 5a-reduktázy oddálit, či dokonce zabránit další klinické progresi BHP. Vždy je třeba nemocného informovat o účincích, rizicích i ceně medikamentózní léčby BHP [2].