Chlamydia pneumoniae na cestě od respiračního patogenu k extrapulmonálním onemocněním

Chlamydie jsou intracelulární bakterie s unikátním bifázickým vývojovým cyklem a dvěma zřetelnými morfologickými formami. Velikost celé sekvence genomu C. pneumoniae je pouze 660 kDa, tedy menší, než je tomu u všech jiných prokaryot s výjimkou Mycoplasma spp. Extracelulární infekční forma velikosti o 0,25–0,4 mm se nazývá elementární tělísko (ET), intracelulární neinfekční replikující se větší formou o velikosti 0,8–1,2 mm je retikulární tělísko (RT). ET C. pneumoniae mají typický hruškovitý tvar se širokým periplazmatickým prostorem, odlišným od kulovitých ET jiných druhů chlamydií [2]. ET mají vysoce kondenzovaný chromozom bez detekovatelných známek replikační aktivity. Jsou však dynamickou formou chlamydií schopnou zabezpečit iniciaci infekce a inhibici endozomální acidifikace. Mají i enzymatickou aktivitu (ATPáza). Vývojový cyklus začínají infekční ET útokem na povrchovou membránu vnímavých hostitelských buněk, v typickém případě na epitelové buňky respiračního traktu. Mechanismus této adherence není dosud jasný. ET jsou schopna zajistit si vstup do hostitelských buněk buď fagocytózou, nebo receptorově zprostředkovanou endocytózou [4]. Jakmile chlamydie proniknou do nitra buňky, zůstávají ukryty v endozomu, tedy ve vakuole, kterou do buňky vstoupily. V endozomu měnícím se v dalším vývoji v inkluzi jsou chráněny před fúzí s lysozomy a před destrukcí. Chlamydie se ve spolupráci s hostitelskou buňkou podílejí na tvorbě struktur inkluze a ta, přestože je plná parazitujících chlamydií, přežívá uvnitř buňky jako její vlastní organela. Inkluze má plášťový cytoskelet vytvořený sítí F-aktinu a intermediárních filament, která kooperativě stabilizují vakuolu obsahující patogen. Předpokládá se, že chlamydie kooptují funkci obou vláken ve snaze stabilizovat inkluzi a minimalizovat expozici jejího obsahu vrozeným obranným imunitním procesům [9]. V průběhu několik málo hodin se ET diferencují v metabolicky aktivní retikulární tělíska (RT). Ta se množí binárním dělením, sekretují a transportují esenciální aminokyseliny i metabolické kofaktory. Využívají přitom energie hostitelské buňky a jejích nutričních zásob. Po četných cyklech dělení se začnou RT transformovat zpět do ET. Na konci růstového cyklu je cytoplazmatický prostor hostitelské buňky téměř vyplněn endozomem – inkluzí, kde počet zralých ET může být až 10 000. Z napadené buňky se ET dostávají ven buď jejím zánikem či exocytózou a zahájí další cyklus napadením nové buňky, viz obr. 1 [10]. Chlamydie vedoucí svým intracelulárním parazitismem k vyčerpání i smrti hostitelské buňky jsou však nadány obdivuhodnou schopností bránit apoptóze napadené buňky po dobu, kdy ji zneužívají. Hostitelské buňky infikované chlamydiemi jsou zcela rezistentní k apoptóze indukované širokým spektrem proapoptotických stimulů včetně inhibitoru kinázy taurosporinu, látky ničící DNA etoposidu či tumor necrosis faktoru α (TNF-α). Antiapoptotické působení je pozorováno v pozdním stadiu vývojového cyklu chlamydií a je závislé na produkci některých jejich bílkovin, které blokují uvolnění mitochondriálního cytochromu c a aktivaci kaspázy (proteázy s cysteinem v aktivním místě), tedy faktorů vyskytujících se v apoptotické kaskádě [11, 12]. Zmíněné poznatky naznačují, že inhibice apoptózy může být jedním z mechanismů, které při infekci C. pneumoniae vedou k chronickému průběhu. V životě chlamydií jsme tedy svědky unikátní proměnlivosti jejich vztahu k hostitelské buňce rezonující od exploatace až po ochranu hostitele. Další poznání mechanismu antiapoptotického působení chlamydií by mohlo pomoci v definování jejich patogeneze a přinést další informace o centrálních mechanismech regulujících apoptózu hostitelských buněk.

V tkáňových kulturách trvá celý vývojový cyklus 2–3 dny. Průběh skutečné infekce je mnohem složitější, neboť vývoj chlamydií in vivo je více zranitelný. Určité okolnosti (nutriční deficit, interferon-gamma, antibiotika) mohou vést k morfologickým alteracím RT a objevení se zvětšených atypických chlamydiálních forem (obr. 1). Tyto aberantní formy mohou perzistovat v hostitelské buňce v životaschopném, ale kultivačně neprokazatelném stavu po dlouhou dobu [2].

Ve všech stadiích vývoje jsou chlamydie obaleny dvojitou membránou, charakteristickým znakem gramnegativních bakterií. Na rozdíl od jiných gramnegativních bakterií nemají chlamydie mezi oběma membránami vrstvu peptidoglykanu, a nemají proto pevnou buněčnou stěnu. V genomové sekvenci C. trachomatis ale sekvence genů pro syntézu peptidoglykanu objevena byla. Tento fakt by mohl vysvětlit poněkud paradoxní zkušenost, že vývoj chlamydií je in vitro blokován betalaktamovými antibiotiky likvidujícími bakterie s peptidoglykanem v buněčné stěně. Ve stěně chlamydií byly dále prokázány penicilin vázající proteiny (PBPs) a předpokládá se i přítomnost proteinové sítě podobné peptidoglykanové výztuži. Peptidoglykan by mohl být potřebný pro dělení RTs. Hlavním endotoxinem gramnegativních bakterií je lipopolysacharid (LPS) lokalizovaný na povrchu chlamydií, a to jak u ET, tak u RT. Chlamydiální LPS je strukturálně podobný formám LPS enterobakterií a má jak společné, tak rodově specifické epitopy. V chlamydiích byly nalezeny obě formy LPS (rough form, smooth form). Struktura LPS není u všech druhů chlamydií identická a ve srovnání s LPS u enterobakterií má chlamydiální LPS mnohem nižší aktivitu.

Zevní mebrána obsahuje proteiny označované jako proteiny zevní membrány (outer membrane proteins, Omps). Z nich nejhojněji je zastoupen velký protein zevní membrány (major outer membrane protein, MOMP), obsahující druhově a poddruhově specifické epitopy. Může být tedy identifikován monoklonálními protilátkami. MOMP C. pneumoniae se zdá bý méně imunogenně a antigenně komplexní než MOMP ostatních chlamydií. Později ve vývojovém cyklu jsou syntetizovány na cystein bohaté Omp2 a Omp3.

Proteiny označované jako polymorfní proteiny zevní membrány (polymorphic outer membrane proteins, Pmps) jsou také lokalizovány v zevní membráně. Každý ze tří studovaných druhů chlamydií má rodinu vzdáleně příbuzných genů pro Pmps. Nejvěší počet takových genů, celkem 21, byl nalezen u C. pneumoniae. Rodina Pmps genů sestává z heterogenní skupiny genů s nízkou identitou, ale s podobnými charakteristikami. Mnohé z genů kódují proteiny o velikosti 90–100 kDa. Pmps jsou lokalizovány i na povrchu C. pneumoniae.

Chlamydie dále obsahují tzv. proteiny teplotního šoku (heat shock proteins, Hsps) zajišťující univerzální stresovou odpověď buňky. Byla stanovena sekvence, a dokonce naklonovány geny kódující proteiny Hsp10, Hsp60 a Hsp70. Tyto geny jsou kontinuálně vyjádřeny v průběhu celého vývojového cyklu chlamydií včetně C. pneumoniae. Všechny tři Hsps lze nalézt v komplexu zevní membrány ET i RT. Chlamydiální Hsp60 a Hsp70 jsou v průběhu přirozené infekce vysoce imunogenní.

Místem primárního útoku C. pneumoniae jsou epiteliální buňky respiračního aparátu – horních a dolních dýchacích cest. V průběhu infekce je mobilizována bohatá humorální i buněčná imunitní odpověď, nespecifická a později specifická. U většiny lidí perzistuje infekce naštěstí jen po krátkou dobu, do rozvinutí mechanismů adaptivní obranyschopnosti. Zdá se, že specializovaná vakuola – inkluze, v níž se chlamydie vyvíjí, chrání mikroba proti neutralizujícím a opsonizujícím protilátkám a proti jeho rozpoznání obrannými mechanismy buněčné imunity. Navíc antiapoptotický stav buňky infikované C. pneumoniae se zdá bránit T-buněčné destrukci. V určitém okamžiku se ale chlamydie musí přemístit z jedné buňky do druhé, protože infikované epiteliální buňky jsou definitivně vyloučeny ze slizničního povrchu a zanikají. Je tedy pravděpodobné, že chlamydie jsou v této pro ně vulnerabilní fázi spojené s přechodem do jiné buňky vnímavé k eliminaci a u většiny lidí zničeny v průběhu týdnů až měsíce. Toho je dosaženo nejspíše CD4 Th1-dependentními cytokiny, jako je interferon g, a také neutralizujícími protilátkami (např. slizniční IgA). Důležitou roli v nasměrování adaptivní T-buněčné imunity mají i NKT buňky (natural killer T cells). Jejich aktivace infekcí C. pneumoniae indukuje následně fenotypové a funkční změny dendritických buněk významných v rozvoji protektivní imunity v klinicky relevantních respiračních infekcích [13, 14]. Výsledky studií na zvířatech a také průkaz chlamydií v oblastech lidského organismu jiných, než je respirační aparát, prokazují, že C. pneumoniae je schopna pronikat z místa primárního kontaktu hlouběji do organismu. Bylo zjištěno, že lidský biovar C. pneumoniae dokáže infikovat a množit se in vitro v endoteliálních buňkách, v buňkách hladké svaloviny, monocytech/makrofázích a lymfocytech [15]. Diseminace byla studována např. v myších modelech, kdy po intranazální inokulaci C. pneumoniae došlo k jejímu systémovému rozšíření, takže mohla být pak izolována nejen z plic, ale i ze sleziny a peritoneálních makrofágů. Právě u myší bylo prokázáno, že C. pneumoniae má schopnost systémové diseminace infikovanými makrofágy prostřednictvím krevních a lymfatických cest [16]. Při pokusech na králících infikovaných intratracheálně C. pneumoniae bylo zjištěno, že chlamydie lze detekovat v granulocytech, alveolárních makrofázích a alveolárních epiteleliích déle než 8 týdnů po infekci. Infikované makrofágy procházejí slizničními bariérami a tím otevírají mikrobu lymfatický systém. Infikované periferní monocyty jsou vektorem infekce i uvnitř krevního řečiště, odkud se C. pneumoniae může přenášet do stěny cév a dalších orgánů [16].

C. pneumoniae je patogen, který způsobuje většinou mírné infekce horních i dolních dýchacích cest. Bylo prokázáno, že infekce může probíhat asymptomaticky. Uvádí se 2–5 % takovýchto onemocnění, při kterých byla C. pneumoniae prokázána ze vzorků nosohltanového sekretu tkáňovou kultivací a PCR, ale nemocní neměli žádné klinické obtíže, a ani nesplňovali sérologická kritéria akutní infekce [19, 20]. Na druhé straně bezpříznakovost může být často pouze zdánlivá, neboť infikovaný jedinec má příznaky, které se nedávají do souvislosti s infekcí chlamydiemi. Spoluzodpovědnost infekce C. pneumoniae byla popsána i u běžné rýmy z nachlazení, perzistujícího kašle, faryngitidy, sinusitidy a otitis media. Nejčastěji rozpoznanými nemocemi dolních cest dýchacích spojenými s infekcí C. pneumoniae je akutní tracheobronchitida a pneumonie [21]. Pro pneumonii vyvolanou C. pneumoniae je typická vysoká frekvence konkomitantní infekce jinými plicními patogeny, např. Mycoplasma pneumoniae nebo Streptoccocus pneumoniae [18]. Nelze nalézt žádné klinické nebo rentgenové znaky, které by dovolily rozlišit komunitní pneumonii vyvolanou C. pneumoniae a pneumonii vyvolanou jiným mikrobem. Pneumonie vyvolaná C. pneumoniae je častou příčinou tzv. walking pneumonia, kdy většina postižených v průběhu pneumonie je schopna chodit a účastnit se v redukovaném rozsahu i práce. Jsou však popsány i průběhy s akutním respiračním selháním. Chlamydiová pneumonie bývá spojena s bolestmi hlavy a může se objevit i zmatenost [17]. Relativně nízký srdeční puls v porovnání s teplotou uváděný někdy v souvislosti s chlamydiovou pneumonií byl prokázán i u jiných infekcí. C. pneumoniae je při akutním onemocnění detekovatelná z bronchoalveolární tekutiny (BAT) pomocí PCR [7]. V BAT jsou často prokazovány lymfocyty, což může svědčit o T-buněčné odpovědi organismu na chlamydiální infekci.

Velmi diskutovanou je otázka vztahu infekce C. pneumoniae a jiných respiračních onemocnění, jako je asthma bronchiale, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), ale i bronchogenní karcinom či sarkoidóza [2, 22]. Je prokázáno, že patogen se významnou měrou podílí na akutních exacerbacích asthma bronchiale i CHOPN, ale dosud se nepodařilo prokázat kauzální souvislost infekce C. pneumoniae se zmíněnými plicními nemocemi. Je prokázána asociace infekce C. pneumoniae a asthma bronchiale podložená signifikatně vyšší detekcí mikroba u astmatiků v bronchiální stěně oproti jiným respiračním onemocněním [23, 24]. Vysoké titry protilátek proti C. pneumoniae jsou u nich spojeny s výraznějšími klinickými obtížemi [23]. Intenzivní příliv neutrofilů demonstrovaný u těžkého astmatu je potenciálním potentním zdrojem proteolytických enzymů schopných poškozovat a aktivovat epitel dýchacích cest, přičemž neutrofilní elastáza může vyvolávat degranulaci eozinofilů. Zánětlivé změny způsobené infekcí C. pneumoniae tak mohou akcelerovat zánět i poškození dýchacích cest způsobené již vlastním astmatem. Granulocyty jsou totiž jedněmi z hlavních cílových buněk pro C. pneumoniae, infekcí následně proměněných v jakýsi „infekční rezervoár“. Tyto skutečnosti potvrzují excelentní schopnost C. pneumoniae přežívat v různých imunitních buňkách, využívat jich jako nosičů pro překonání bariér a tím vyvolávat chronickou perzistující infekci.

Infekce C. pneumoniae je spojována i s malobuněčným a skvamózním karcinomem plic. Séropozitivita proti Hsp60 C. pneumoniae a elevované titry protilátek zvyšují signifikantně riziko pro následný vznik plicní rakoviny [25]. Tento poznatek podporuje roli C. pneumoniae v karcinogenezi. Uvažuje se i o souvislosti infekce C. pneumoniae se vznikem sarkoidózy [22].

C. pneumoniae se považuje za rizikový (potenciálně kauzální?) faktor řady mimoplicních onemocnění. Infekce C. pneumoniae je spojována především s kardiovaskulárními nemocemi. Význam zánětu a zvýšené odpovědi imunitního systému aktivovaného v průběhu chronické infekce C. pneumoniae je diskutován v souvislosti s aterosklerózou, akutním infarktem myokardu (AIM) a ischemickou chorobou srdeční. První výsledky spojující C. pneumoniae s koronární srdeční nemocí a AIM publikoval Saikku již v roce 1988 [26]. Subakutní zánětlivá onemocnění, jako je endokarditida a vaskulitida, jsou rovněž některými autory považována za následek infekce C. pneumoniae. Přestože nebyla dosud prokázána kauzální spojitost mezi infekcí C. pneumoniae a aterosklerózou, lze nalézt téměř 500 publikovaných sdělení podporujících teorii, že infekce C. pneumoniae je zapojena do patogeneze této nemoci a jejích komplikací, jako je AIM, cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka (TIA) a aneurysma abdominální aorty (AAA). Teorii o spoluúčasti infekce C. pneumoniae při vzniku a rozvoji aterosklerózy podporují pokusy na zvířatech s hypercholesterolovou dietou a inokulací mikroba. Bylo také prokázáno, že Hsp60 C. pneumoniae navozuje formaci pěnových buněk indukcí oxidace nízkodenzitního lipoproteinu v makrofázích cévní stěny [2]. Velké naděje v souvislosti s tzv. infekční teorií aterosklerózy se vkládaly do intervenčních studií s užitím antibiotik, kdy v souvislosti s podáváním antimikrobních přípravků se očekával pokles rizika vzniku např. koronárních příhod. Studie WIZARD s tříměsíční léčbou azithromycinem podávaným jednou týdně však potvrdila, že použití tohoto antibiotika nepřináší efekt v léčbě koronární srdeční nemoci [27]. Podobné závěry přinesla studie ACES, kdy azithromycin dávkovaný 1krát týdně po dobu 1 roku neovlivnil riziko srdeční příhody u nemocných se stabilní koronární nemocí [28]. Zastánce infekční teorie aterosklerózy nepotěšila ani studie PROVE-IT s prolongovaným (10 dní v měsíci) podáváním gatifloxacinu po dobu průměrně 2 let. Signifikantní ochrana před koronární příhodou nalezena nebyla [29].

Role C. pneumoniae je zvažována i ve studiích zabývajících se cerebrovaskulárními onemocněními (iktus, TIA). Prostřednictvím monocytů infikovaných chlamydiemi může mikrob pronikat hematoencefalickou bariérou [15]. Existuje několik sdělení o asociaci infekce C. pneumoniae s akutním postižením centrální nervové soustavy typu meningoencefalitidy a syndromu Guillain-Barré. Mimoto C. pneumoniae může hrát roli u dvou významných neurologických onemocnění – sklerózy multiplex (SM) a Alzheimerovy nemoci. Její přítomnost při lidské SM neznamená automaticky, že organismus způsobuje či spouští toto onemocnění. Může být pouze oportunní sekundární událostí, ale na druhé straně přítomnost tohoto patogenu může vést k exacerbaci či modulovat již preexistující patologický proces. Tuto teorii podporují nálezy, že nemocní s C. pneumoniae PCR-pozitivním mozkomíšním mokem mají více aktivní léze než nemocní s negativním nálezem [15].

Infekce C. pneumoniae je spojována i s řadou dalších onemocnění, jako je iritida, vaskulitida, non-hodgkinský lymfom, kardiomyopatie, erythema nodosum, reaktivní artritida, raritní syndrom Sézary (maligní T lymfom s erytrodermií, generalizovanou lymfadenopatií a leukemizací periferní krve) nebo Sweet’s syndrom (akutní neutrofilní dermatóza) [2].

Onemocnění je identifikováno především na základě klinické symptomatologie. Retrospektivně lze klinickou diagnózu potvrdit na základě nepřímého průkazu specifických protilátek pomocí sérologických metod. Novější postupy dovolují stanovení přímého průkazu antigenu, což může být zvláště cenné v diferenciálně diagnosticky svízelných případech. Detekce přítomnosti protilátek, jejich specifity a kvantity není relevantním měřítkem protekční aktivity hostitele [3].

Kultivace organismu je zlatým standardem v diagnostice chlamydií, ale izolovat a vypěstovat C. pneumoniae je poměrně obtížný úkol. Izolace se nejlépe provádí na tkáňových kulturách, nejvíce citlivé jsou buňky linie HeLa (z rakoviny děložního čípku zemřelé Heleny Langeové) a Hep-2 (buňky lidského laryngeálního karcinomu). Po kultivaci následuje fluorescenční značení a mikroskopické hodnocení. Senzitivita buněčné kultury je při diagnóze akutní respirační infekce C. pneumoniae přibližně 60%, zatímco specificita je prakticky 100%. Izolace v chronických stadiích je mnohem obtížnější. Pravděpodobná příčina patrně tkví v tom, že jsou postiženy hlubší tkáně – makrofágy plicního intersticia, makrofágy stěny arterií a buňky hladké svaloviny. Tyto oblasti nejsou snadno přístupné k rutinnímu odběru vzorků. Navíc léze při chronických infekcích jsou také postiženy aktivovanými obrannými mechanismy. Metody využívající průkaz antigenu (přímý průkaz mikroba) zahrnují použití monoklonálních protilátek a enzymovou imunoanalýzu. Test přímé mikroimunofluorescence (MIF) využívá monoklonálních protilátek specifických pro C. pneumoniae a umožňuje detekci ET v různých vzorcích. Jde o metodu se senzitivitou vyšetření 20–60 %; vyšší je senzitivita u vzorků z hlubších oblastí.

ELISA testy (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) pracují s LPS rodově i druhově specifickými. LPS antigeny byly také metodou ELISA detekovány z cirkulujících imunokomplexů. Metoda není snadná a zdá se, že není tak citlivá jako detekce protilátek. Nevýhodou je, že protilátky proti lipopolysacharidu chlamydií mohou zkříženě reagovat s jinými gramnegativními bakteriemi. V poslední době se ale objevily amplifikované kity ELISA, jejichž senzitivita se v porovnání s ligázovou nebo polymerázovou řetězovou reakcí pohybuje mezi 85–90 % při téměř stoprocentní specificitě.

Schopnost amplifikovat malý objem specifické nukleové kyseliny umožnila využívat PCR techniky jako důležitý a výhodný diagnostický nástroj užívaný i pro rychlou a spolehlivou detekci C. pneumoniae. PCR je schopna detekovat i jen 10 ET. Vhodný vzorek k vyšetření zahrnuje nosohltanový sekret, bronchoalveolární tekutinu, sputum, vykloktanou vodu, krev a tkáň z biopsie či nekropsie. Vzhledem k možnosti detekovat pomocí PCR chlamydiální DNA u neinfekčních RT i nekultivovatelných ET lze očekávat, že tato technika bude citlivější metodou než kultivace. Byly vypracovány postupy ve snaze minimalizovat riziko falešně pozitivních či falešně negativních výsledků. Jednou důležitou oblastí je standardizace protokolu, při které hraje významnou roli nárůst automatizace vyšetření a komerční využití diagnostických kitů. K průkazu protilátek proti C. pneumoniae (nepřímý průkaz mikroba) jsou užívány reakce vazby komplementu, detekce specifických protilátek enzymovou imunoanalýzou, monoklonálními protilátkami a technikou tzv. western blotu.

Sérologie je dosud nejčastěji využívanou metodou k diagnóze infekce C. pneumoniae. V prvních 6–8 měsících věku dítěte je třeba počítat s možnou přítomností transplacentárně přenesených IgG protilátek. Za sérologický průkaz akutní infekce se považuje nejméně čtyřnásobný vzestup hladiny IgG nebo IgA protilátek mezi párovými séry odebranými v odstupu několika týdnů. Titr IgM protilátek ≥ 16 (MIF) je také považován za průkaz akutně probíhající infekce. Při primární infekci jsou IgM protilátky produkovány kolem 3. týdne po nástupu nemoci, zatímco IgG a IgA protilátky se nemusí objevit ještě 6–8 týdnů po nástupu onemocnění. Při reinfekci se objevují IgM protilátky jen v nízkých titrech, zatímco titry IgG a IgA rostou rychle během 1–2 týdnů a mohou dosáhnout i vysokých hodnot. Titry IgM počínají klesat v průběhu dvou měsíců a mizí po 4–6 měsících. IgA protilátky mají také krátký poločas, naproti tomu IgG protilátky perzistují v organismu a mohou být detekovatelné i déle než 3 roky [2, 3, 30]. Zvláště starší nemocní, kteří mohli prodělat vícekrát infekci C. pneumoniae, mohou mít perzistující vysoké titry IgG. Problémem může být, že protilátky signalizující aktivní infekci nacházíme poměrně často (asi ve 25 %) u zdravých osob – dárců krve. Nejčastěji se jedná o IgG a IgA pozitivitu [30, 31].

Komplementfixační reakce (KFR) detekující protilátky proti chlamydiálnímu LPS není schopna diferencovat jednotlivé druhy chlamydií. Hlavní přínos KFR lze spatřovat v tom, že protilátky proti LPS chlamydií jsou produkovány při primární infekci velmi časně. Senzitivita KFR testu při primární infekci je kolem 60 %. Naproti tomu při reinfekci není KFR vhodnou metodou, zachytitelné protilátky proti LPS jsou detekovatelné pouze raritně a její senzitivita dosahuje pouze 10 % [2].

Testy ELISA jsou rodově i druhově specifické a schopné diferencovat jednotlivé třídy protilátek. Kity ELISA užívají jako antigen lipopolysacharid extrahovaný z ET nebo syntetické peptidy specifické pro C. pneumoniae. Testy ELISA umožňují plnou automatizaci provedení i analýzu údajů. Podle zkušeností některých pracovišť lze pomocí rodově specifických metod ELISA prokazovat protilátky i v poměrně časné fázi onemocnění. Mikroimunofluorescence byla dříve používána jako referenční metoda. Jde o poměrně složitou a subjektivní metodu. Test stanovuje protilátky proti C. pneumoniae za využití ET jako antigenu. Stanovuje druhově specifické protilátky tříd IgA, IgM a IgG a podobně jako ELISA napomáhá v rozlišení primární infekce a reinfekce.

Chlamydiové infekce léčíme především empiricky s vědomím toho, že nevhodná terapie antibiotiky může vést ke chronicitě onemocnění. V pátrání po vhodném preparátu účinném na infekci C. pneumoniae byl testován široký počet antibiotik. Prokázán byl efekt tetracyklinů, erythromycinu a semisyntetických makrolidů. Především azithromycin a klarithromycin jsou dva makrolidy, u kterých byla in vitro prokázána vysoká aktivita proti organismu. Azithromycin dosahuje vyšších koncentrací v alveolárních makrofázích, což následně vede k signifikantnímu nárůstu fagocytózy apoptotických epiteliálních buněk a neutrofilů alveolárními makrofágy [17]. Vyšší dávky azithromycinu snižují i hladinu prozánětlivých cytokinů [4]. Účinnost proti chlamydiím prokázaly i některé nové fluorochinolony (moxifloxacin, levofloxacin, gatifloxacin) a ketolidy (telithromycin). Dětem a těhotným nebo kojícím matkám nelze chinolony a tetracyklin podávat. Organismus není in vitro citlivý vůči sulfonamidům, penicilin a ampicilin brání růstu organismu, ale nedestruují jej. Klinické zkušenosti ukázaly, že příznaky infekce C. pneumoniae se často po krátké či konvenční době terapie příslušnými antibiotiky vrací. Vzhledem k této skutečnosti je indikována intenzivní dlouhodobá terapie, preferuje se léčba po dobu 2–4 i více týdnů. Přesto je eradikace chlamydií i při tomto režimu někdy obtížná, dochází jen k redukci původců a u určitého procenta nemocných hrozí riziko perzistence chlamydií. Zatímco na léčbu akutní infekce C. pneumoniae panuje v odborných kruzích všeobecný konsenzus, je terapie perzistující infekce celosvětově předmětem diskusí bez dosud jednoznačných závěrů. Vedle dlouhodobé, řádově měsíce trvající léčby kombinací či sekvenčním podáváním různých antibiotik je zařazována i terapie přírodními výtažky, enzymatickými preparáty, potravinovými doplňky a dalšími přípravky spíše z oblasti paramedicinální. Studie se čtyřměsíčním podáváním doxycyklinu nemocným s elevací protilátek IgG, IgA a pozitivními imunokomplexy, provedená v roce 1998, konstatovala, že sérologické parametry infekce C. pneumoniae zůstaly nezměněny a monoterapie doxycyklinem neeradikovala chronickou infekci C. pneumoniae [32]. Nedostatečný efekt terapie antibiotiky u chronických perzistujících infekcí může svědčit o již probíhajícím autoimunitním procesu, k jehož ovlivnění je nutno hledat jiné léčebné postupy než antibiotika, např. imunoterapii.

Terapeutickým problémem v ambulancích praktických lékařů, pneumologů a otorhinolaryngologů jsou tedy nemocní s perzistujícími mírnými příznaky onemocnění horních a dolních dýchacích cest, u kterých jediným patologickým nálezem z celé bohaté palety absolvovaných diagnostických metod je nález trvalé elevace IgA protilátek proti C. pneumoniae. Do rámce klinického obrazu, který bych nazval „IgA-itis“, náleží rovněž stěhovavé myalgie, artralgie, nevýkonnost, oprese na hrudníku, únavový syndrom a neurastenické ladění. Z pohledu ošetřujícího lékaře je nutné u pacienta vyloučit především zcela jiná závažná onemocnění (hematoonkologická, neurologická, infekční apod.). Posléze je žádoucí volit pouze psychoterapeutický přístup a zastavit eskalaci následných došetření a experimentálních léčebných postupů. Souvislost infekce C. pneumoniae a některých extrapulmonálních onemocnění včetně léčby je v současnosti předmětem pouze vědeckého výzkumu se zatím nulovým výstupem pro klinickou praxi. Důležitým záměrem pro výzkum v budoucnosti zůstává vývoj antichlamydiální vakcíny [3].