Chřipka – významná příčina morbidity a mortality populace

Souhrn:
Chřipka patří v České republice i globálně k nejvýznamnějším infekčním příčinám morbidity i mortality populace. I když chřipkové vakcíny jsou k dispozici již desítky let, proočkovanost je v naší zemi hluboce pod úrovní doporučovanou Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a značně zaostává za reálnou situací ve vyspělých zemích Evropy a Severní Ameriky. Přestože senioři mají zákonem garantováno očkování bezplatně, jejich proočkovanost v ČR nepřevy-šuje 20 %, i když WHO doporučuje minimálně 75 %. Nízká úroveň proočkovanosti je i u osob pracujících ve zdravotnictví. Ačkoli jsou epidemiologické a patofyziologické procesy chřipky v dnešní době již dobře známy, intenzitu epidemií ani vznik pandemických kmenů nedokážeme přesně předvídat. O to významnější je snažit se o dosažení a dlouhodobé udržení co nejvyšší proočkovanosti, zejména rizikových skupin. I když máme k dispozici i moderní terapeu-tické prostředky – antivirotika inhibující klíčové enzymy chřipkového viru, která je možno použít i profylakticky, preventivní očkování nahradit nemohou.

Key words: influenza – infection – outbreak – epidemic – pandemic – transmission – prevention – vaccination – therapy.

Summary:
Influenza belongs – in the Czech Republic as well as globally – to the most important infectious causes of morbidity and mortality of the population. Even though flu vaccines have already been available for several decades, the vaccination rates in our country are deeply below levels recommended by the World Health Organization (WHO) and are significantly lower compared to situation in developed European and North American countries. Despite the fact that flu vaccination is guaranteed free of charge to the seniors by the Czech legislation, their vaccination rate does not exceed 20% while the WHO recommends at least 75%. Low vaccination rate is also observed in health care workers. Epidemiological and pathophysiological processes related to flu are already well known but intensity of outbreaks and origination of new pandemic strains cannot be predicted yet. Therefore, it is important to achieve and, in the long term, to maintain the highest possible vaccination rate, especially in all groups at risk. Although modern therapeutical means are available, i.e. antivirotics suppressing key enzymes of a flu virus, which can be used also prophylactically, preventive vaccination cannot be replaced by them.

Úvod

Chřipka (influenza) je akutní infekční onemocnění patřící mezi nákazy s nejvyšší morbiditou i mortalitou. Jen v ČR si ročně vyžádá více než 1 500 obětí na životech, zabíjí tedy více lidí, než jich umírá při dopravních nehodách [1]. Ve světě postihuje chřipka mimo pandemické období až 10 % dospělé populace a až 30 % dětí, každoročně způsobuje 3–5 milionů závažných infekcí, z nichž bohužel 250 tisíc až 500 tisíc končí fatálně [2].

Vedle přímého negativního dopadu na lidské zdraví zhoršuje průběh základních chronických nemocí (astmatu, hypertenze, chronické obstrukční plicní nemoci, diabetes mellitus apod.), které se již nemusí podařit znovu stabilizovat. Chřipka je významnou příčinou hospitalizací, a to nejen u starších osob. Doba rekonvalescence může trvat několik týdnů, únavový syndrom s omezeným režimem i měsíce až roky. Nepříznivou prognózu mají bakteriální superinfekce primární chřipkové nákazy.

Patofyziologie

Původce chřipky – RNA virus z čeledi Orthomyxoviridae (rod Influenza virus) – infikuje cílové struktury organismu prostřednictvím svého důležitého antigenního proteinu hemaglutininu (obr. 1), kterým se váže na kyselinu sialovou na povrchu epiteliálních buněk respiračního traktu u savců a intestinálního traktu u ptáků. Po rozštěpení hemaglutininu vstupuje virus chřipky do buňky endocytózou. Tam dochází k jeho replikaci a ke vzniku dalších virů, které umírající hostitelskou buňku následně opouštějí v důsledku působení dalšího významného virového glykoproteinu – neuraminidázy [3–5]. Kvůli absenci RNA kontrolních enzymů produkuje RNA‑dependentní RNA polymeráza chybu v přepisu genetické informace viru s frekvencí 1/10 000 nukleotidů, což je délka virové RNA. Většina nových virů proto není identická s původním kopírovaným virem chřipky. I když tato změna není obvykle významná, časem vede ke změně povrchových antigenů viru chřipky – k tzv. antigennímu driftu [6].

Typické chřipkové příznaky jako horečka, únava, bolest hlavy jsou výsledkem působení velkého množství prozánětlivých cytokinů a chemokinů (tumor nekrotizující faktor, interferon) uvolněných z buněk napadených virem. Chřipkové viry s vysokou virulencí (např. H5N1) mohou způsobit nadprodukci prozánětlivých mediátorů, tzv. cytokinovou bouři, která se považuje za příčinu vyšší letality [7].

Přenos

Vylučování viru chřipky trvá v průměru 5 dnů, u dětí však až 2 týdny a u imunodeficitních osob dokonce i dobu delší než 8–10 dnů. K přenosu dochází respirační cestou, a to nejen přímo, ale i nepřímou cestou prostřednictvím kontaminovaných předmětů a rukou. Nižší vlhkost vzduchu a méně slunečního záření prodlužují životaschopnost chřipkových virů v prostředí, ideální podmínky pro přežití viru proto vznikají v zimním období. Zatímco schopnost jeho perzistence v životaschopné formě na kůži se odhaduje na 5 minut, na pevných neporózních materiálech (plast, kov) vydrží až dva dny. I proto má chřipka sezonní charakter a epidemický výskyt obvykle vrcholí mezi prosincem a únorem (za další příčinný faktor je považován deficit vitaminu D v tomto období). V teplých oblastech planety je výskyt chřipky zvýšen zejména v období dešťů, kdy lidé tráví více času v uzavřených prostorách v těsnější blízkosti. Pokud je virus chřipky obalen mukózním hlenem, přežívá až 17 dnů. Ve zmraženém stavu přežívají viry chřipky velmi dlouhou dobu, až desítky let. Inaktivace lze dosáhnout především teplem, nízkým pH a dezinfekcí.

Epidemiologie

Existují dva hlavní rody viru chřipky – A a B. Virus chřipky C způsobuje jen ojedinělé případy nákaz, zejména u dětí, tyto infekce jsou však klinicky neodlišitelné od jiných lehčích virových onemocnění dýchacích cest (rýma a bolest v krku).

Virus chřipky A disponuje hemaglutininem a neuraminidázou, proto obvykle způsobuje závažnější infekce a je odpovědný za pandemie. Počet obětí největší z těchto pandemií – v letech 1918–1920 – dosáhl podle odhadů 20–100 milionů [11]. Ve 20. století se následně vyskytly ještě tři pandemie chřipky (asijská v letech 1957–58, hongkongská v letech 1968–69 a ruská v letech 1977–78). Zatím poslední – tzv. mexická chřipka, pocházející od prasečího rezervoáru, – začala v roce 2009 a vyžádala si téměř 400 tisíc obětí [12]. Antigeny jejího původce A/California/7/2009 (H1N1)pdm09‑like virus se nacházejí i v letošní trivalentní chřipkové vakcíně.

Podle předpokládaného typu hemaglutininu a neuraminidázy jsou pro každý rok navrhovány očkovací látky účinné proti typům chřipky, u níž se předpokládá v následující sezoně dominance. Vzhledem ke změnám, které u těchto virů probíhají, je možné v rámci jedné chřipkové sezony onemocnět skutečnou chřipkou vícekrát než jednou. I proto jsou očkovací látky vícevalentní.

K rizikovým skupinám s nejvyšší morbiditou, resp. mortalitou populace patří starší osoby, chronicky nemocní, malé děti, těhotné ženy a obézní jedinci. Chřipka typu A však může probíhat těžce i u mladého, jinak zdravého jedince. Jsou známy případy akutního fatálního průběhu i u dětí bez rizikových faktorů. Pro diabetika s kardiovaskulárními problémy je riziko úmrtí na chřipku vyšší 240krát, u hypertonika kuřáka dokonce 435krát [1].

Vakcíny a očkování

Doporučeným hlavním specifickým nástrojem prevence chřipky je očkování. Očkovací látka je vždy určena pro konkrétní sezonu. U nás dostupné trivalentní vakcíny poskytují ochranu proti dvěma kmenům chřipky A (A H1N1, A H3N2) a proti jednomu kmeni chřipky B. V zahraničí dostupné kvadrivalentní vakcíny (v USA jsou dokonce majoritní) zahrnují antigeny ještě jednoho kmene viru B navíc. Složení všech chřipkových vakcín pro nadcházející sezonu určuje každoročně již v únoru Světová zdravotnická organizace (World Health Organization, WHO). Příprava očkovacích látek vyžaduje několik měsíců, moderní technologie však mohou u některých vakcín zkrátit dobu přípravy na týdny, což může být významné při příští chřipkové pandemii. Vakcína pro sezonu 2015/2016 zahrnuje i kmen A H3N2 –A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2)‑like, který dominoval v Evropě i v Severní Americe vloni a tak je tomu zatím i v aktuální chřipkové sezoně [2]. V loňském roce však způsobil nižší účinnost očkování vzhledem k mírnému odklonu od původního vakcinačního kmene pro minulou sezonu A H3N2. Opakování podobné situace se v sezoně 2015/2016 nepředpokládá. Prozatím zachycené kmeny viru cirkulující na severní polokouli tuto chřipkovou sezonu jsou shodné s antigeny obsaženými v aktuální vakcíně.

Očkování má význam pro všechny generace, proočkovanost ve vyspělých zemích je mnohonásobně vyšší než v ČR, kde se pohybuje kolem 5 %. Proočkovanost proti chřipce je v USA každoročně mezi 40–50 % populace, jen o něco méně v Kanadě, přibližně 30 %, více než 20 % populace se očkuje v Argentině, Chile, Panamě i v Mexiku [2]. V Evropě vedou Velká Británie, Finsko, Irsko a země Beneluxu, dosahují až 25% proočkovanosti. V dalších zemích, např. v Německu, Itálii, Izraeli, na Maltě a v Portugalsku, je očkován každý pátý obyvatel (přes 20 %). Těsně pod touto hranicí je Španělsko. Česká republika se v proočkovanosti umisťuje až za Slovenskem, Kyprem nebo Slovinskem. Žádná vyspělá země západní Evropy na tom není hůře, za námi jsou v tomto ukazateli v rámci Evropy hlavně balkánské země a bývalé země SSSR. Na další příčce pod Českou republikou se nachází Kazachstán [2].

Současná proočkovanost seniorů v ČR se odhaduje na 10–20 %, přičemž WHO doporučuje alespoň 75 %. Jejich včasná preventivní vakcinace přitom snižuje riziko úmrtí až o 80 % [1]. Velkým problémem je i nedostatečná vakcinace proti chřipce u zdravotnických pracovníků, u nichž se očkovanost pohybuje jen na úrovni běžné populace, a to přes značné profesní riziko expozice a přes možnost nákazy s následným ohrožením pacientů i svých rodinných příslušníků.

V ČR jsou k aktivní imunizaci k dispozici purifikované vakcíny typu split (štěpené) a subjednotkové vakcíny, které obsahují pouze povrchové antigeny viru (hemaglutinin, neuraminidázu) pomnožené v oplodněných slepičích vejcích ze zdravých kuřecích chovů. Ve vakcínách je jen stopové množství vaječných bílkovin; pokud může očkovaná osoba přijímat vajíčka v potravě, je možné ji očkovat i přes pozitivní výsledek alergologického testu, případně lze očkovat pod clonou antihistaminik. Alternativu představuje využití recentní vakcíny, jejíž antigeny jsou pomnoženy v Madin–Darbyho psích ledvinných (Madin‑Darby Canine Kidney, MDCK) buňkách neobsahujících stopy vajec ani formaldehydu. Tato vakcína je však určena jen pro dospělou populaci. První zkušenosti specializovaných Center očkování a cestovní medicíny Avenier se stovkami dávek aplikovaných v ČR ukazují, že jsou vhodné i pro osoby s větší nežádoucí reakcí po aplikaci jiných chřipkových vakcín v minulosti.

Intradermální vakcíny se speciálním aplikátorem určené pro letošní sezonu nejsou v ČR k dispozici. Vzhledem k nízkému zájmu v loňském roce je výrobce letos nemá v nabídce. Důvodem byla zejména jejich vyšší cena a častější výskyt lokálních reakcí, i když výlučně nezávažných.

Vakcíny proti chřipce jsou určeny pro dospělé a děti od věku 6 měsíců (s jedinou uvedenou výjimkou). U prvního očkování dítěte proti chřipce v životě se doporučují 2 dávky podané v odstupu 4 týdnů. U dětí ve věku do tří let je vhodné snížit dávku vakcíny na poloviční objem, tj. na 0,25 ml, zbytek vakcíny se zlikviduje. Vakcíny se aplikují intramuskulárně nebo hluboko subkutánně, preferenčně do ramenního svalu, u malých dětí do stehenního svalu.

U osob s imunodeficitem (bez ohledu na jeho příčinu) může být protilátková odezva na očkování nižší, i tak však bude vhodnou doplňkovou protekcí, a právě u této skupiny pacientů má vakcinace vysoký potenciál prevence těžkých stavů a úmrtí.

Očkování proti chřipce je v indikovaných případech možné ve všech fázích těhotenství, větší soubor dat existuje zejména pro druhý a třetí trimestr (viz Souhrn údajů o přípravku, SPC, u dostupných vakcín). Po vakcinaci proti chřipce byly pozorovány falešně pozitivní výsledky sérologických testů ELISA na detekci protilátek proti viru lidské imunodeficience (HIV‑1) a hepatitidy C. Při použití konfirmačního testu (Western Blot) bude falešná pozitivita vyloučena. Pro případ postvakcinační anafylaktické reakce musí být při očkování okamžitě dostupná odpovídající lékařská péče a dohled (SPC). Vakcíny je nutné uchovávat v teplotním rozmezí 2–8 °C. Před aplikací se mají zahřát na pokojovou teplotu a jejich obsah je nutno protřepat. Po vpichu se provádí tzv. aspirace za účelem vyloučení intravaskulární aplikace, která je přísně kontraindikována. Vakcínu proti chřipce lze aplikovat v jeden den s jinou neživou i živou očkovací látkou, vždy však samostatně do druhého ramene. Vzhledem k téměř identickým rizikovým skupinám je vhodná simultánní aplikace s pneumokokovou vakcínou. Pokud nejsou vakcíny aplikovány v jeden den, je nutné dodržet odstup alespoň 2 týdny po aplikaci neživých a 4 týdny po aplikaci živých vakcín.

Na základě právní úpravy provedené s účinností od 1. ledna 2010 novelou zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je úhrada očkovacích látek proti chřipce prováděna z veřejného zdravotního pojištění u osob:

• nad 65 let věku,
• po splenektomii nebo po transplantaci krvetvorných buněk,
• které trpí závažným farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév, nebo dýchacích cest, nebo ledvin, nebo
  diabetem,
• umístěných v léčebnách dlouhodobě nemocných nebo v domovech pro seniory, anebo v domovech pro osoby se  
  zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, které se rozhodnou pro toto očkování.

Nejedná se o povinné očkování ve smyslu zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, a jeho prováděcí vyhlášky MZ ČR č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, v platných zněních.

Další skupiny populace mohou na očkování proti chřipce využít příspěvek z preventivního balíčku své zdravotní pojišťovny, pokud jej již v průběhu kalendářního roku nevyčerpaly na jiné očkování.

Léčba

Léčbou chřipky je klid na lůžku, symptomatická terapie (antipyretika, analgetika, antitusika), zvýšený příjem tekutin.

Z antivirotik se delší dobu používaly blokátory povrchového proteinu M2 (amantadin, rimantadin) zabraňující přechodu nukleové kyseliny viru do hostitelské buňky. Bylo možné i jejich preventivní podání, relativně často se však projevovaly nežádoucí účinky. Novou generací určenou k léčbě a profylaxi chřipky typu A i B, včetně H5N1, ptačí chřipky a prasečí chřipky, jsou inhibitory neuraminidázy (oseltamivir, zanamivir, v některých zemích jsou registrovány i peramivir a laninamivir). Nejběžnější orální forma oseltamiviru ve formě kapslí je určena pro léčbu pacientů ve věku od jednoho roku, v případě pandemie ji však lze použít i u mladších dětí (z prášku v kapslích se připraví suspenze dle postupu uvedeného v SPC přípravku). K preventivnímu použití je nutný individuální přístup, oseltamivir však není náhradou za preventivní očkování proti chřipce.