Co znamená sdílené rozhodování mezi lékařem a pacientem u nemocných s psoriatickou artritidou?

Souhrn:
Šedová L, Tomasová‑Studýnková J, Štolfa J. Co znamená sdílené rozhodování mezi lékařem a pacientem u nemocných s psoriatickou artritidou? Remedia 2020; 30: 13–16.
V roce 2012 (s následnou aktualizací v roce 2015) publikovala Evropská liga proti revmatismu doporučení přístupu k péči o pacienty s psoriatickou artritidou ve snaze zajistit optimální standardizovanou péči o pacienty s tímto onemocněním založenou na důkazech. Jedním z hlavních předpokladů této standardizované péče je sdílené rozhodování pacienta a lékaře o všech aspektech této komplexní nemoci, což si vyžádá zevrubné informování nemocného. Tento článek se zabývá významem sdíleného rozhodování pro zlepšení spolupráce pacienta a lékaře, adherence k léčbě a schopností udělat informované rozhodnutí.

Summary:
Sedova L, Tomasova‑Studynkova J, Stolfa J. What does it mean to make shared decisions between physician and patient in patients with psoriatic arthritis? Remedia 2020; 30: 13–16.
In 2012, the European League against Rheumatism published recommendations for the management of psoriatic arthritis patient care in an effort to ensure optimal, standardized, evidence‑based care. In 2015, an update of these recommendations was published. One of the main assumptions for this standardized care is the shared decision between the patient and physician on all aspects of this comprehensive disease, which requires detailed information about the patient and his or her awareness about the complexity of the disease. This article discusses the importance of shared decision‑making for the improvement of patient‑physician collaboration, adherence to treatment, and the ability to make informed decisions.

Key words: guidelines for the management of psoriatic arthritis, shared decision, treat‑to‑target, standards of care.

Úvod

Dlouhodobě se předpokládalo, že jen lékaři sami mohou správně rozhodovat o terapeutickém postupu v léčbě pacientů s revmatickými chorobami, protože mají k tomu potřebné vzdělaní, dokážou tak problémy identifikovat, charakterizovat a najít i provést nejlepší řešení. Tento předpoklad se opíral také o přesvědčení, že pacienti a lékaři mají stejná očekávání od léčby [1]. V posledních letech vznikla řada publikací poukazujících na to, že existuje výrazná diskrepance mezi očekáváním pacientů a cílem lékařů při léčbě revmatických nemocí. Nejdříve se v revmatologii začaly na toto téma objevovat práce týkající se revmatoidní artritidy (RA).

Například Wolfe a Michaud ve své práci prokázali, že:

• 53,3 % pacientů s RA nechce měnit stanovenou terapii, protože jsou spokojeni se stávající aktivitou onemocnění,
• 72,5 % pacientů s RA si nepřeje riskovat nežádoucí účinky, které by mohly vzniknout v důsledku užívání nových léků,
• 68,1 % pacientů s RA se obává, že nová léčba nemusí být tak účinná jako stávající, a že by proto mohli ztratit kontrolu nad chorobou,
• 66,3 % pacientů s RA není přesvědčeno o tom, že jsou k dispozici lepší léky než ty, které používají,
• 35,7 % nemocných se bojí užívat léky v podkožních nebo nitrožilních injekcích.

Tyto postoje však často neodpovídají aktivitě a funkčnímu stavu RA [2]. Publikace vydané převážně pacientskými organizacemi také naznačovaly, že některé oblasti zdraví, které jsou pro pacienty důležité, jsou lékaři podceňovány.

Od začátku nového tisíciletí se proto postupně zvyšuje zájem o hodnocení revmatických onemocnění z pohledu pacienta – tzv. PROs (patient reported outcomes) – a počet publikací na toto téma exponenciálně roste od 1 211 v roce 1991 ke 22 345 v září 2019 (zdroj PubMed).

Historie pojmu sdílené rozhodování

Pod pojmem sdílené rozhodování se rozumí, že cíle léčby a jejich zdůvodnění jsou stanovovány v úzké spolupráci s pacientem a je pak také spolu s ním sestaven plán, jak těchto cílů dosáhnout, a způsob hodnocení účinnosti léčby.

V roce 2010 publikovala Evropská liga proti revmatismu (European League Against Rheumatism, EULAR) doporučení pro léčbu RA; tento dokument obsahoval tři obecné principy a 15 doporučení týkajících se způsobu sledování a hodnocení aktivity a prognózy nemoci, očekávaných cílů léčby a konkrétních terapeutických postupů. Jako druhý obecný princip („B“) byla zmíněna nutnost „…usilovat o zajištění nejlepší péče o pacienty s RA na základě sdíleného rozhodování nemocného a ošetřujícího revmatologa…“ a tento výraz byl v textu rozebrán velmi podrobně [3].

Update těchto doporučení EULAR z roku 2013 pokročil ještě dál a v obecných principech posunul dle důležitosti otázku sdíleného rozhodování z bodu B do bodu A. V tomto smyslu se zde uvádí, že je nutné informovat pacienta o účincích, ale i o rizicích léčby a o výhodách dosažení cílů léčby (remise, nízká aktivita nemoci). Zdůrazňuje se zde potřeba vzájemného sdělování názorů mezi lékařem a pacientem na cíl léčby a plán k jeho dosažení a je zde dán prostor pro pacientovy osobní preference [4].

V roce 2010 se také poprvé objevily publikace týkající se tzv. léčby k cíli u RA [5]. Smyslem této strategie je zajištění optimální péče o nemocné s RA. Vztahuje se na nemocné léčené syntetickými i biologickými chorobu modifikujícími léky (DMARDs, disease-modifying antirheumatic drugs) a je založena na pravidelném sledování aktivity onemocnění pomocí kompozitních indexů a na odpovídajících úpravách léčby. Prvním obecným principem léčby k cíli bylo již tehdy, že léčba RA má být založena na společném rozhodování pacienta a revmatologa, avšak poslední z 10 doporučení, které se týkalo právě tohoto principu, stavělo pacienta do pasivní role, protože zde bylo uvedeno, že pacient by měl být správně informován o cílech léčby a o plánu, jako tohoto cíle dosáhnout pod vedením revmatologa.

O pět let později byl zpracován update, který ukládá revmatologovi, aby zapojil pacienta s RA do procesu stanovení cílů léčby a strategie k jejich dosažení [6]. Zapojení pacienta do diskuse a společné rozhodování o postupu léčby ovšem předpokládá, že pacient bude zejména revmatologem adek­vát­ně informován nejen o charakteru choroby a její prognóze, ale i o rizicích léčby (či „neléčby“), což znamená o rizicích a přínosech jednotlivých přípravků. Toto umožní nemocnému učinit informované rozhodnutí a mělo by pomoci k lepší adherenci k terapii [7−12].

Například dotazníková anketa ohledně ochoty zkusit redukovat dávky biologické léčby, která zahrnula bezmála 4 000 respondentů s RA z Nizozemska, dokazuje, že pacienti se stavějí k úpravě terapie − např. převod na jiný (switch) nebo na biosimilární přípravek, redukce dávek biologické léčby − pozitivně, pokud jsou informováni. Pro pacienty je důležitá i jistota ohledně možnosti návratu k původnímu léku nebo dávkování při eventuálním zhoršení funkce a bolesti. Neméně podstatný je pak pro ně i názor revmatologa [13,14].

Pro správné sdílené rozhodování je nutné probrat s nemocným nejen již zmíněné cíle léčby, konkrétní chorobu modifikující i adjuvantní terapii, hodnocení její účinnosti, charakter a prognózu nemoci, ale i komorbidity ovlivňující volbu léků, vlastní potřeby, očekávání a osobní pocity pacienta. Díky tomu lze dosáhnout lepší adherence, ale také zjednodušení budoucího rozhodování ohledně případné intenzifikace léčby. Ve zmíněném bodě 10 je také uvedeno, že informace podané pacientovi, způsob jeho zapojení do rozhodování, cíl léčby a mechanismy sledování účinnosti se mají řádně dokumentovat za účelem zavést srovnatelné standardy pro péči o nemocné s RA ve všech evropských státech.

Vypracováním standardů péče (standards of care, SOC) byla pověřen Eumusc.net. (The European Musculoskeletal Conditions Surveillance and Information Network). Jedná se o projekt financovaný komisí Evropské unie (EU) a EULAR, jehož cílem je právě zavést ve všech zemích EU srovnatelné standardy pro péči o muskuloskeletální zdraví, které by byly srozumitelné nejen pro odborníky, ale i pro pacienty v celé Evropě. Jejich implementace by měla proběhnout co nejdříve, nejpozději však do roku 2020 (tab. 1) [15].

Sdílené rozhodování u psoriatické artritidy

Doporučení EULAR pro léčbu psoriatické artritidy (PsA) z roku 2012 poprvé zmiňují pojem sdílené rozhodování také jako obecný princip „B“ [16], což zůstává nadále v platnosti včetně poslední revidované verze doporučení z roku 2016 [17].

V roce 2014 publikovala EULAR doporučení ke strategii léčby k cíli pro spondyloartritidy axiální i periferní, zejména psoriatickou artritidu, kde se pojem sdílené rozhodnutí mezi lékařem a pacientem objevil stejně jako u RA již jako první obecný princip „A“. V konkrétních doporučeních se uvádí, že „…pacient by měl být přiměřeně informován a zapojen do diskuse o léčebném cíli, riziku a přínosu strategie plánované k dosažení tohoto cíle…“ [18]. Stejná dikce se objevuje i v update z roku 2017 [19].

Co všechno znamená sdílené rozhodování u PsA?

Spektrum projevů PsA je mnohem širší než u RA. Kromě samotné artritidy jsou časté i jiné muskuloskeletální příznaky jako entezitidy, daktylitidy a postižení axiálního skeletu. Navíc PsA je často doprovázena i extraartikulárními extraskeletálními manifestacemi, především kožní psoriázou, ale i např. kardiovaskulárními chorobami, metabolickým syndromem, iridocyklitidou nebo Crohnovou chorobou. To vedlo k používání širšího výrazu „psoriatická nemoc“. Je tedy nasnadě, že se o pacienta s PsA musí postarat multidisciplinární tým, který může pokrýt všechny aspekty choroby, v popředí s revmatologem a dermatologem.

V centru zájmů lékařů jsou při hodnocení choroby především objektivně měřitelné parametry, jako jsou reaktanty akutní fáze, počty oteklých a bolestivých kloubů při vyšetření, rentgenologický nález, prognostické ukazatele či jiné biomarkery, kdežto pro pacienta jsou ve středu zájmu spíše subjektivní aspekty, jako jsou kromě bolesti jeho funkční, pracovní a rekreační schopnost, pocit únavy, spánkové poruchy, deprese, úzkost, strach, nejistota, rozpaky a ostych, pocit nepohodlí, rodinné a sexuální vztahy, schopnost se s nemocí vyrovnat a z hlediska kožních projevů i estetická stránka, svědění, olupování kůže, ale i množství léků, které musí užívat [20]. Tyto subjektivní stesky mohou mít však podklad v konkrétních objektivních příznacích nemoci. Například multicentrická studie Gudua a kol. ukázala, že vyšší počty oteklých a citlivých kloubů jsou asociovány s vyšší únavou [21], podobně výsledky hodnocení registru CORRONA prokázaly, že nemocní s entezitidou, resp. daktylitidou byli též častěji unavení [22].

Velká dotazníková studie provedená National Psoriasis Foundation v roce 2013, která zahrnovala 1 712 pacientů s psoriázou, ukázala, že 45,5 % nemocných je z různých důvodů nespokojeno s terapií [23]. Ve své práci z roku 2014 Gossecová a kol. hodnotili důležitost oblasti projevů nemoci a zjistili, že pro 84 % pacientů je prioritní bolest; kožní problémy, funkční a pracovní schopnost jsou považovány za prioritní zhruba u 50 % nemocných a více než čtvrtina pacientů považuje za nejdůležitější PsA navozené psychologické problémy, únavu a komplikace v rodinných vztazích [24] a je otázkou, do jaké míry se tyto priority setkávají s léčebnými cíli lékařů. Existují práce, které ukazují na rozpor mezi těmito prioritami, kdy pro lékaře jsou důležitější především objektivní a měřitelné parametry [25].

Tato diskrepance mezi způsobem hodnocení choroby lékařem a pacientem vede k tomu, že léčba je pak nastavena převážně dle parametrů určených lékařem, neuspokojuje proto plně potřeby pacienta a ve svém důsledku může vést ke špatné adherenci k terapii, a tudíž i k její nedostatečné účinnosti. Compliance a adherence k terapii jsou přitom přímo závislé na úrovni informovanosti pacienta a na dobré interakci a vztahu mezi pacientem a revmatologem [26].

To navozuje otázku, do jaké míry se v klinické praxi pacient skutečně podílí na rozhodování o léčbě svého onemocnění, resp. jaké jsou v tomto směru jeho preference a jak ve skutečnosti svůj podíl na tomto rozhodování vnímá. Tuto otázku řešila na základě dotazníkové akce průřezová studie nizozemských autorů z roku 2014 u 894 pacientů s RA, PsA a ankylozující spondylitidou [27]. Většina pacientů (59–63 %) preferovala sdílené rozhodování o léčbě, zatímco vnímání svého podílu na rozhodování o léčbě udávalo jen 26–55 %. Pacientovy preference tak byly splněny v 54 %. To se týkalo především prvního zavedení léčby DMARDs, méně snížení dávky či přerušení léčby. Nicméně malé, ale významné množství pacientů preferovalo přenechání rozhodnutí o léčbě výhradně na lékaři (32 %). Zatímco malá participace na léčebném rozhodování vedla k nespokojenosti pacienta, větší nikoliv. Plyne z toho tedy, že lékař by měl vždy usilovat o větší zapojení pacienta do léčebného rozhodování. Mimo jiné lze od tohoto přístupu očekávat i lepší compliance pacienta.

Cílem léčby PsA by měla být remise (definována jako nepřítomnost klinických a laboratorních známek zánětu, současně je předpokladem i nepřítomnost entezitid a daktylitid), ale v poslední době se jako léčebný cíl uznává i dosažení tzv. minimální aktivity onemocnění (MiDA, minimal disease activity). Parametry měřící tyto cíle jsou komplexní a snaží se zahrnout více klinických manifestací psoriatické nemoci a pojmout ji celistvě [28,29].

Posouzení MiDA zahrnuje kromě kloubních parametrů (počet oteklých kloubů z 66 a počet bolestivých kloubů z 68) i hodnocení onemocnění pacientem (kloubní bolest a globální hodnocení onemocnění pacientem na vizuální analogové škále 100 mm) a dále počet míst s entezitidou, povrch kůže postižený lupénkou (BSA, body surface area) a funkční postižení dle Health Assessment Questionaire, tabulka 2. Tento ukazatel byl validován v několika studiích [30].

V současnosti je k dispozici pro léčbu PsA řada přípravků, od nesteroidních antirevmatik přes glukokortikoidy, konvenční DMARDs, cílené syntetické až po originální a biosimilární biologické přípravky [31] s různým potenciálem ovlivnění jednotlivých příznaků (tab. 3) [32].

Terapeutická volba by měla být určena převládajícími příznaky choroby a měla by také pokrýt co největší počet domén. V úvahu je třeba brát i předchozí terapii, pacientovy preference, další projevy nemoci a komorbidity; účinnost léčby je nutné pravidelně hodnotit a přizpůsobit stavu.

Závěr

Snaha o co nejkvalitnější péči o pacienty s revmatickými onemocněními ustavičně roste a terapeutické možnosti jsou stále lepší. Od doby vzniku doporučení EULAR a doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu PsA [16,17,29] přibyly ještě další přípravky k její terapii. Léčivých přípravků máme tedy dostatek. Nyní je proto nutné se spíše soustředit na změnu přístupu k pacientům a změnu přístupu pacientů k léčbě, což si vyžádá i nové speciální vzdělávací programy pro revmatology i pro nemocné.

V běžné klinické praxi je dosaženo remise u PsA zhruba jen v 50−60 % případů a je otázkou, jestli je to proto, že léčba není dostatečně účinná, nebo proto, že existují překážky k naplnění cílů léčby jak ze strany lékařů, tak i pacientů. Strategie léčby k cíli se zaměřuje mimo jiné právě na to, aby byl pacient dostatečně informován o cílech terapie a snažil se jich dosáhnout.

Základní podmínkou pro sdílené rozhodování je adekvátní informovanost pacienta i lékaře. Je nutné společně probrat cíle léčby, frekvence a rozsah kontrol a shodnout se na konsenzuálním postupu. Lékař by měl také znát všechny subjektivní obtíže nemocného a rozptýlit jeho obavy z možných nežádoucích účinků, stejně jako možnost nocebo efektu při změně terapie [33]. Takto nastavená vzájemná komunikace přispívá k adherenci k léčbě a pomáhá optimalizovat její výsledky.

Znamená to ovšem vypracovat systém umožňující v krátkém čase, který je plátcem vyhrazen ke kontrole pacienta s PsA, zevrubně a srozumitelně seznamovat nemocné se širokou problematikou tohoto onemocnění, jeho dopadu na fyzické i mentální zdraví a s možnostmi jeho léčby.

Podporováno výzkumným projektem Ministerstva zdravotnictví ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00000023728.