Dávkovače inzulinu a inzulinové pumpy

Dávkovače inzulinu jsou již běžně používanou pomůckou pro pacienty s diabetem. Díky využití cartridgí inzulinu odpadá pacientovi natahování inzulinu do stříkačky, nemocný nosí dávkovač u sebe připravený k okamžitému použití, snadná obsluha dovoluje větší samostatnost i méně zručným a dokonce i slepým pacientům. Tenké jehličky zajišťují minimální bolestivost aplikace inzulinu. Dávkovače inzulinu tak nejen zlepšují kvalitu života nemocných s diabetem, ale řadě z nich umožňují aplikaci inzulinu bez pomoci druhé osoby. Terapie kontinuální subkutánní infuzí inzulinu (CSII) inzulinovou pumpou je v současné době metodou léčby, která nejvíce napodobuje fyziologickou sekreci inzulinu. Programovatelný přístroj pracuje na podkladě režimu bazál-bolus. Tzv. bazální dávka inzulinu je programovatelná na 24 hodin, přístroj ji dodává automaticky. Bolusové dávky inzulinu si nemocný nastavuje manuálně podle potřeby při příjmu potravy. Přístroj aplikuje mikrodávky inzulinu, které se lépe vstřebávají. Proto se glykémie při léčbě inzulinovou pumpou spíše blíží normálu nežli za situace, kdy je pacient léčen konvenční injekční inzulinovou terapií, a po zavedení inzulinové pumpy obvykle klesá denní dávka inzulinu. Při dodržování doporučených postupů jde o léčbu velmi bezpečnou. Přístroj je vybaven řadou alarmů, které pacienta upozorní na problém, který by mohl být příčinou zastavení dodávky inzulinu. V článku je podán přehled dávkovačů inzulinu a inzulinových pump dostupných na trhu v ČR.

Úvod

Onemocnění cukrovkou s sebou nese pro část pacientů i nutnost podávání inzulinu, které nelze zatím běžně řešit jinak než subkutánní aplikací. K tomu je možno využít jednorázových stříkaček (tzv. inzulinek), dávkovačů inzulinu (tzv. inzulinových per) nebo moderních inzulinových pump. Ve stadiu zkoušení je v ČR i ve světě inhalační inzulin. Ten je podáván pomocí inhalačních dávkovačů. Tato metoda má však zatím řadu problematických oblastí.

Dávkovače inzulinu, inzulinová pera

Hlavní výhodou inzulinových per (tab. 1) je, že pacient je s sebou nosí naplněná inzulinem, připravená k okamžitému použití a odpadá natahování inzulinu před každou jeho injekcí.

Jako náplně většiny inzulinových per se používá předplněných cartridgí humánního inzulinu. Inzulin v inzulinovém peru může být vystaven i delší dobu tělesné teplotě. Obvyklá doba, během níž výrobci ručí za požadovanou kvalitu náplně, je 6–8 týdnů. V praxi to znamená, že se nemocný nemusí obávat znehodnocení inzulinu, který nosí v dávkovači. Manipulace s inzulinovým dávkovačem je velmi jednoduchá. Poskytuje tedy pacientovi nejen určité pohodlí při aplikaci inzulinu, ale umožňuje též samostatné podání inzulinu lidem, kteří by jinak byli odkázáni na cizí pomoc [1]. Po vložení zásobníku do dávkovače stačí již pouze nasadit jehličku a odstříknout vzduch z jehly a dávkovač je připraven k použití. Otáčením koncové části dávkovače pacient nastaví dávku inzulinu. Nastavenou dávku může nejen kontrolovat zrakem, ale i hmatem a sluchem, takže nastavení zvládnou např. i méně zruční či slepí pacienti. Stlačením pístu je potom vydávkován inzulin [2].

Inzulinová pera jsou stejně jako jednorázové injekční stříkačky hrazena zdravotními pojišťovnami. Jsou předepisována lékařem – diabetologem [3]. Na našem trhu je k dispozici několik typů inzulinových per. Okruh těch, která se však používají v širším měřítku, je omezený. Je to dáno zejména typem inzulinu, který pacient aplikuje. Každá z velkých firem dodávajících do naší země inzulin v zásobnících dodává ke svým inzulinům i vlastní inzulinová pera (firma Eli Lilly HumaPen Ergo, firma Novo Nordisk NovoPen a dávkovač Innovo, který ukazuje pacientovi velikost dávky inzulinu a čas od poslední dávky, firma sanofi-aventis pera s názvem OptiPen Pro). Kromě toho existují i univerzální pera, do nichž lze vložit jakoukoli cartridge inzulinu (Insupen). Nově se na trh dostaly aplikátory inzulinu k jednorázovému použití InnoLet (Novo Nordisk). Jsou určeny pro slepé a handicapované pacienty. Aplikátor má zabudovanou ampulku humánního inzulinu (Actrapid, Insulatard, Mixtard 30). Má velice jednoduché ovládání s dostatečnými zvukovými i hmatovými pomůckami, které pacientům pomohou zvládnout aplikaci inzulinu bez pomoci cizí osoby. Bohužel úhrada zdravotních pojišťoven je omezena pouze na pacienty s těžkým poškozením zraku, které musí být doloženo očním vyšetřením. Nelze je předepsat i motoricky handicapovaným nemocným, kteří by jistě z jejich použití také měli užitek.

Podmínkou je:

– ‑pokles zrakové ostrosti pod 0,4 na lepším oku s optimální korekcí a při hodnotě zrakové ostrosti do blízka méně než 10 Jg s optimální korekcí;

– ‑pacient prokazatelně nemůže v důsledku zrakového postižení používat jiné aplikátory.

V současnosti se připravují pro trh ještě další aplikátory: nová verze aplikátorů NovoPen – NovoPen 4 (proti předchozí verzi má větší a lépe čitelnou číselnou škálu zobrazující dávku inzulinu a novou pomůckou je na této řadě inzulinových per klik na konci aplikace dávky inzulinu) a aplikátorů HumaPen – HumaPen II (oproti předchozí verzi je zde jednodušší výměna zásobníku a kovová výztuž šroubovací části držáku, která zaručuje větší odolnost přístroje), aplikátor k jednorázovému použití firmy Novo Nordisk FlexPen a aplikátor inzulinu v jednom přístroji s glukometrem firmy Johnson and Johnson InDuo.

Přístroje pro inhalaci inzulinu souvisejí s trendem posledních let a snahou vyvinout inhalační inzulin (inzulin, který by nebylo nutné aplikovat injekčně), který by představoval komfortní řešení aplikace. Dnes již existuje několik funkčních prototypů takových přístrojů i inhalačních inzulinů od několika výrobců. Tato metoda je již úspěšně experimentálně zkoušena, a to převážně u pacientů s diabetem 2. typu. Má ale zatím řadu omezení, pro která se hledají stále nové možnosti zlepšení aplikátorů. Nejpodstatnější připomínkou je, že dávka inzulinu se kombinuje z několika předplněných blistrů. Po každém použití jednotlivého blistru je nutné dávkovač inzulinu rozebrat a vymýt. Další výhrada bývá k velikosti přístrojů. Tento problém se již ale několika firmám podařilo odstranit.

Inzulinové pumpy

Inzulinové pumpy (tab. 2) jsou přístroje určené pro léčbu diabetu inzulinem u těch pacientů, kteří nedosáhnou uspokojivé kompenzace diabetu standardní intenzifikovanou inzulinovou terapií [4]. Takový přístroj podává inzulin prostřednictvím kanyly zavedené do podkoží v tzv. mikrodávkách, tj. malých dávkách, které zajistí pravidelnější a dokonalejší vstřebávání inzulinu. Důsledkem je zlepšení kompenzace diabetu při nižší potřebné dávce inzulinu [5–7]. Přístroj pracuje v režimu bazál-bolus. Znamená to, že trvale podává tzv. bazální dávku inzulinu po celých 24 hodin podle individuálně naprogramovaných potřeb pacienta a pacient si přidává tzv. bolusovou dávku inzulinu k jídlu v potřebné velikosti a v čase, kdy mu to nejvíce vyhovuje [8]. Moderní přístroje nabízejí využití několika nastavení bazální dávky (např. pro pracovní den, víkend, sport). Tím se stává léčba inzulinovou pumpou ještě flexibilnější oproti standardnímu inzulinovému režimu. V případě podání bolusu může pacient u novějších přístrojů využít tzv. rozložený bolus, kdy bolusová dávka je aplikována kontinuálně v průběhu několika hodin. Pacient se tak může bez nutnosti opakované aplikace přídatných bolusových dávek zúčastnit např. i nějaké společenské události s průběžnou konzumací potravy. Přístroje jsou velmi bezpečné, jsou vybaveny řadou alarmů: např. připomínají pacientovi nutnost výměny infuzního setu při jeho ucpání, vybití baterie, docházející inzulin v zásobníku a další [9–11].

Externí inzulinové pumpy jsou konstruovány na použití inzulinu o koncentraci 100 IU/ml.

Vzhledem k tomu, že přístroj je téměř nepřetržitě vystaven tělesné teplotě, používá se speciálně upravený lidský inzulin, který je v přístroji stabilní. V poslední době se stále častěji využívá krátkodobě působících inzulinových analog [12], která také prokázala vysokou stabilitu v zásobníku inzulinových pump, a navíc dovolují dosáhnout ještě o něco lepší kompenzace diabetu s menším rizikem hypoglykemických příhod [13].

Dalším pokrokem zavedeným do běžného užívání inzulinových pump jsou teflonové infuzní sety. Tyto sety fungují na principu braunyly a umožňují nejen odpojení infuzního setu na kratší dobu bez nutnosti znehodnocení, ale jejich teflonový povrch je méně dráždivý než povrch klasických kovových setů a set je funkční až 5 dnů. Častější výměny nebývají nutné.

Téměř všechny inzulinové pumpy používají plastový zásobník inzulinu, který musí pacient plnit manuálně. Natažení inzulinu do zásobníku vyžaduje určitou zručnost pacienta, neboť je nutné jej naplnit bez vzduchových bublin, aby nedocházelo k výpadku dodávky inzulinu. Velikost zásobníku inzulinu (od 1,76 do 3,0 ml) zpravidla určuje i velikost inzulinové pumpy. Na trhu je jediná inzulinová pumpa, do které je možno místo zásobníku inzulinu vložit předplněnou cartridgi inzulinu. Jedná se o inzulinovou pumpu Accu-Chek D-Tron plus, do které se používají cartridge inzulinu Humalog.

Na českém trhu jsou dostupné inzulinové pumpy vyráběné 4 firmami: Roche (dříve inzulinové pumpy Disetronic), Medtronic MiniMed, Animas Corporation a Sooil Development. Vždy s novějším typem inzulinových pump přichází další rozšíření nabídky služeb pro pacienta. Jednodušší typy inzulinových pump (H-Tron V 100 Plus, Minimed 507c, 508, Dana II) mají možnost pouze jednoho bazálního profilu a jednoduchého, popř. rozloženého bolusu. Nejnovější inzulinové pumpy (Accu-Chek Spirit, MiniMed Paradigm 511, 712, 722 a Animas IR 1200) mají již možnost několika bazálních profilů, možnost rozloženého bolusu a ty nejdokonalejší i možnost odhadu dávky inzulinu podle glykémie a obsahu sacharidů v potravě (různé bolusové kalkulátory v pumpách – např. v nejnovějších typech inzulinových pump: např. MiniMed Paradigm 511, 712, 722 – Bolus Vizard nebo Animas IR 1200 – ezBolus). Přestože tato vylepšení mohou být pacientům užitečná, současně činí ovládání pumpy mnohem složitějším, což jejich praktické využití do značné míry limituje.

V dalších několika letech se neočekává, že by se pumpy nějak zásadně změnily. V delším časovém horizontu se možná objeví mikročipové minipumpy zhruba velikosti menší vizitky a tloušťky kolem 3 mm, plně dálkově programované a složené jen ze speciálního mikročipu a plochého zásobníku na inzulin. Stejně tak je možné očekávat širší využívání podávání inzulinu do dutiny břišní (fyziologičtější postup než dávkování do podkoží) pomocí portů pro zevní inzulinové pumpy, tak jak je známe v dnešní podobě (jediný dostupný je Diaport firmy Disetronic-Roche) či prostřednictvím implantabilních pump (jediná ve světě používaná pumpa je vyráběna firmou Medtronic MiniMed), přičemž však zejména vzhledem k ceně lze předpokládat jen velmi uvážené a omezené využití této technologie.

Uzavřený okruh podávání inzulinu

Uzavřený okruh podávání inzulinu představuje možnost propojení kontinuálního senzoru glykémie s externí či implantabilní inzulinovou pumpou. To může přinést zvrat v léčbě diabetu, neboť informace o hladině glykémie změřené kontinuálním monitorem bude zpracována expertním systémem, který bude součástí inzulinové pumpy, a ta potom podá inzulin podle aktuální potřeby pacienta. Nebude tedy nutný přímý zásah nemocného. První krok k propojení uzavřeného okruhu byl již učiněn i v našich podmínkách. Do prodeje přichází inzulinová pumpa MiniMed Paradigm 722 RT. Jedná se o inzulinovou pumpu, která je propojena s kontinuálním monitorem glykémií, který glykémie ukazuje v reálném čase. Zatím inzulinová pumpa slouží jako přijímací a zobrazovací zařízení. V budoucnu se počítá s tím, že inzulinová pumpa také zpracuje informace o naměřených glykémiích a jejich trendech a stanoví další dávkování inzulinu. Potom již půjde o tzv. uzavřený zevní okruh.

Podporováno MZO: 00023001.