Diastolické srdeční selhání

Epidemiologické studie z posledních let ukazují, že 30–50 % všech nemocných s chronickým srdečním selháním má normální ejekční frakci levé srdeční komory. Předpokládá se, že u těchto nemocných je primární příčinou srdečního selhání diastolická dysfunkce levé komory. Nicméně u části těchto nemocných jsou jejich symptomy (dušnost, periferní otoky) zpusobeny extrakardiálními příčinami, jako je např. chronická obstrukční plicní nemoc, obezita, chronická žilní insuficience apod. To činí klinickou diagnostiku diastolického srdečního selhání velmi nespolehlivou. Podle definice Evropské kardiologické společnosti musí být ke stanovení diagnózy diastolického srdečního selhání splněna tři kritéria: (1) příznaky srdečního selhání; (2) zachovaná systolická funkce levé komory (EF ≥0,45); (3) objektivní prukaz abnormální relaxace, distenzibility nebo plnění levé komory. Všechna tato tři kritéria jsou však diskutabilní. Příznaky srdečního selhání mají nízkou specificitu a pozitivní predikční hodnotu. Systolická dysfunkce levé komory muže být jen přechodná, např. při dekompenzované hypertenzi, ischémii, arytmii apod. Nejproblematičtější je ale objektivní prukaz diastolické dysfunkce levé komory. Neexistuje pro ni žádný jednoduchý parametr, jako je ejekční frakce pro funkci systolickou. Prakticky všechny neinvazivní parametry a metody, které jsou používány v rutinní klinické praxi (většinou odvozené z dopplerovské echokardiografie), mají závažné limitace. Prevalence diastolického srdečního selhání stoupá s věkem. Postihuje častěji ženy (kolem 60 %), méně nemocné po prodělaném infarktu myokardu (kolem 20 %) a hypertenze je při něm častější než při selhání systolickém. Prognóza nemocných s diastolickým srdečním selháním se zdá být lepší než se selháním systolickým. Mortalita je ve většině epidemiologických studií asi o 30 % nižší. Liší se také příčiny úmrtnosti. Závažná morbidita, vyjádřená počtem hospitalizací, je u systolického i diastolického srdečního selhání zhruba stejná. Liší se ale duvody k hospitalizacím. Na rozdíl od systolického srdečního selhání u diastolického selhání prakticky chybí mortalitní/morbiditní klinické studie. Léčení tohoto klinického stavu proto zustává stále víceméně empirické.

Úvod

Srdeční selhání, stručně definované jako neschopnost levé komory udržet adekvátní srdeční výdej v klidu nebo při zátěži při normálním plnicím tlaku, je jediným závažným kardiovaskulárním patologickým stavem, jehož incidence i prevalence ve všech rozvinutých zemích světa narustají [1–3]. Právem se mluví o epidemii 21. století. Příčiny jsou v lepší a účinnější léčbě kardiovaskulárních onemocnění, především akutních koronárních syndromu a hypertenze, a také ve všeobecně se prodlužující pruměrné délce života, tedy ve stárnutí populace. Odhady prevalence symptomatického srdečního selhání v obecné evropské populaci kolísají mezi 0,4–2 % [4].  Prevalence rychle narustá s věkem, pruměrný věk nemocných s chronickým srdečním selháním je v současnosti kolem 74 let. I přes nesporné pokroky v léčbě zustává prognóza nemocných s chronickým srdečním selháním velmi vážná. Polovina nemocných s touto diagnózou umírá během 4 let a mezi nemocnými s těžkým srdečním selháním (funkční třída IV podle NYHA) je jednoroční mortalita vyšší než 50 % [5]. Medián přežívání je od okamžiku diagnózy pro muže 1,7 roku a pro ženy 3,2 roky [3]. Na věk korigovaná mortalita na srdeční selhání dokonce narustá. Například v USA se celkově mortalita na srdeční selhání zvýšila mezi roky 1979 a 1997 o 127 % [3]. Podobně významně stoupá  u srdečního selhání i závažná morbidita vyjádřená nutností hospitalizací. V USA se počet hospitalizací pro srdeční selhání od roku 1979 do roku 1997 takřka ztrojnásobil – z 377 000 na 957 000 [3]. Také v čR narostl počet hospitalizací pro srdeční selhání v letech 1990–2000 o 25 % [6].  Srdeční selhání se u nemocných starších 70 let stalo nejčastějším duvodem hospitalizace na interních lužkových odděleních. Srdeční selhání se tak stává významnou ekonomickou zátěží zdravotních systému všech rozvinutých zemí.

Srdeční selhání bylo donedávna takřka výhradně spojováno se systolickou (kontraktilní) dysfunkcí  levé komory. Nicméně klinické příznaky a známky srdečního selhání se často objevují i u nemocných bez systolické dysfunkce levé komory. U těchto nemocných je primární příčinou klasických klinických symptomu srdečního selhání, jako je dušnost a únava, diastolická dysfunkce levé komory. Pro klinický obraz srdečního selhání, které se rozvine na podkladě diastolické dysfunkce a při zachované normální systolické funkci levé komory, se začal používat termín diastolické  srdeční selhání. Vznikla tak nová samostatná klinická jednotka.

řada epidemiologických studií v posledních 10 letech naznačila, že diastolické srdeční selhání je mnohem častější, než jsme si ještě před nedávnem mysleli. Je diagnostikováno až u  jedné poloviny všech nemocných s chronickým srdečním selháním v populaci. Jeho podíl na všech případech chronického srdečního selhání narustá s věkem. Protože populace u nás, stejně jako ve všech vyspělých zemích, stárne, zvyšuje se  a bude se zvyšovat i počet nemocných s diastolickým srdečním selháním.

Něco málo z patofyziologie

Srdeční diastola je děj komplexní a velmi složitý. Skládá se z aktivního, energii vyžadujícího procesu relaxace myokardu, který je navíc významně ovlivňován předchozí myokardiální kontrakcí, a z pasivního děje plnění levé komory, významně ovlivňovaného fyzikálními vlastnostmi levé komory, především její tuhostí, respektive její poddajností. Normálně se myokard levé komory relaxuje v pruběhu izovolumické periody, tj. po uzávěru aortální chlopně a před otevřením mitrální chlopně. Tato relaxace má za následek náhlý pokles  tlaku v levé komoře, a umožňuje tak její rychlé plnění krví  při normálním, nebo dokonce i nízkém tlaku v levé síni (fáze rychlého plnění levé komory). Relaxace myokardu je však proces závislý na energii a je značně alterován ischémií myokardu. Plnění levé komory pokračuje fází pomalého plnění, při níž jsou tlaky v levé síni a levé komoře vyrovnány a která je závislá na pasivních vlastnostech myokardu, je tedy na dodávce energie nezávislá. Fáze pomalého plnění je funkcí poddajnosti komory. Tuhost levé komory se zvyšuje (nebo poddajnost snižuje) ruznými mechanismy, např. fibrózou (sekundární při chronické ischémii nebo po prodělaném infarktu myokardu), ruznými infiltrativními procesy (např. amyloidózou) nebo hypertrofií levé komory, např. při hypertenzi nebo chlopenních vadách. Porušená relaxace a zvýšená tuhost levé komory, ať již nezávisle nebo ve vzájemné součinnosti, alterují srdeční hemodynamiku, takže udržování normálního srdečního výdeje vyžaduje zvýšení plnicího tlaku levé komory. Zvýšený plnicí tlak se pak pasivně přenáší retrográdně na plicní řečiště a posléze i do pravé komory, a dává tak vzniknout klinickému syndromu diastolického srdečního selhání. Abnormální diastolická funkce muže vzniknout také zkrácením diastoly při tachykardii nebo tachyarytmiích či ztrátou síňové kontrakce a síňového příspěvku k diastolickému plnění levé komory při fibrilaci síní.

Ischemická choroba srdeční a hypertenze, nejčastější kardiovaskulární choroby, které vedou ke vzniku srdečního selhání, nenarušují jen kontraktilní (systolickou) funkci myokardu, ale také pruběh diastoly. Při ischemické chorobě srdeční  vzniká diastolická dysfunkce bui následkem strukturálních změn, např. po prodělaném infarktu myokardu, nebo následkem funkčních změn, např. při omráčení a hibernaci myokardu nebo zátěží navozené ischémii [7]. Při srdečním selhání dochází k aktivaci celé řady neurohumorálních systému. U nemocných se systolickým srdečním selháním se zvyšují plazmatické koncentrace katecholaminu, angiotenzinu II, vazopresinu, endotelinu-1 a dalších hormonu. Tato chronická neurohumorální aktivace je spoluzodpovědná za progresi srdečního selhání. O významu neurohumorální aktivace u diastolického srdečního selhání je toho známo podstatně méně. Zvýšené koncentrace angiotenzinu II a aldosteronu mohou přispívat k rozvoji diastolického srdečního selhání stimulací hypertrofie a fibrózy myokardu a zvýšenou tvorbou extracelulární matrix [7].

Všechny tyto složité děje mohou být ovlivňovány celou řadou faktoru. Právě multifaktoriální charakter diastolické dysfunkce a její možná koincidence se systolickou dysfunkcí  činí definici, diagnostiku, diferenciální diagnostiku, a tím i zjištění přesné prevalence diastolického srdečního selhání velmi obtížnými.

Definice

V literatuře i v klinické praxi se více méně promiskue používají dva termíny – diastolické srdeční selhání a srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí. Tyto dva termíny nejsou totožné! Diastolické srdeční selhání je specifická jednotka zpusobená primárním postižením myokardu, např. ischémií, hypertrofií, fibrózou atd. K diagnóze je nezbytný objektivní prukaz diastolické dysfunkce levé komory [8]. Srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí je termín širší. Objektivní prukaz diastolické dysfunkce levé komory není obvykle vyžadován. K diagnóze stačí klinický obraz srdečního selhání a prukaz normální nebo takřka normální systolické funkce, obvykle vyjádřené hodnotou ejekční frakce levé komory větší než 0,50 (normální) nebo rovnou či větší než 0,45 (takřka normální). Potíž je v tom, že vzhledem k malé specificitě, a tedy malé diagnostické spolehlivosti hlavních klinických symptomu srdečního selhání se pod diagnózu srdečního selhání se zachovanou systolickou funkcí často dostávají nemocní, kteří vubec srdeční selhání nemají a jejichž symptomy jsou zpusobeny jinými, nekardiálními onemocněními, např. chronickou obstrukční pulmonální nemocí, obezitou a podobně [9].

Diagnostika

Studijní skupina pro diastolické srdeční selhání Evropské kardiologické společnosti publikovala zprávu, ve které navrhla diagnostická kritéria primárního diastolického srdečního selhání [8]. K diagnóze musí nemocný splňovat následující tři kritéria: 1. Musí mít příznaky (dušnost, únavnost) a/nebo fyzikální známky (venostatické chrupky na plicích, tachykardii, slyšitelnou třetí srdeční ozvu, srdeční cval, event. periferní otoky) srdečního selhání. 2. Musí mít zachovanou systolickou funkci levé komory (EF ≥≥0,45), což se v klinické praxi obvykle prokáže echokardiograficky. 3. Musí mít objektivně prokázanou diastolickou dysfunkci levé komory, ať již abnormální relaxaci, distenzibilitu a/nebo plnění levé komory. V praxi se takový prukaz získává nejsnáze a nejčastěji opět echokardiografií kombinovanou s dopplerovským vyšetřením.

Tato diagnostická kritéria však v sobě mají celou řadu úskalí. Především to je již výše zmíněná malá diagnostická spolehlivost příznaku a známek srdečního selhání. Podle studie, která proběhla v letech 1985–88 u 40 574 nemocných sledovaných 22 holandskými praktickými lékaři, má dušnost jako příznak srdečního selhání pozitivní předpovědní hodnotu u nemocných ve věkové kategorii 65–74 let jen 25 %, ve věkové kategorii nad 74 let pak 44 %. Pozitivní předpovědní hodnota periferních otoku pro diagnózu srdečního selhání je ještě nižší – ve věkové kategorii 65–74 let pouze 11 % a ve věkové kategorii nad 74 let 27 % [10]. Ani druhý bod definice Evropské kardiologické společnosti není jednoznačný. Zachovaná ejekční frakce levé komory nemusí vždy nezbytně znamenat normální systolickou funkci. Při mitrální regurgitaci muže být ejekční frakce normální i při systolické dysfunkci levé komory. U nemocného s klinickými projevy srdečního selhání muže být dusledkem toho, že příčina systolické dysfunkce, která vedla k srdečnímu selhání, byla jen přechodná, např. dekompenzovaná hypertenze, přechodná ischémie myokardu nebo arytmie. Puvodně nízká ejekční frakce se také muže normalizovat po zahájení adekvátní léčby srdečního selhání. Největší problémy jsou však se třetím bodem definice Evropské kardiologické společnosti, tedy s objektivním prukazem diastolické dysfunkce levé komory.

Bohužel, pro posouzení diastolické funkce chybí takový jednoduchý parametr, jaký představuje ejekční frakce pro posouzení funkce systolické. Přesné hodnocení diastolické funkce levé komory je možné pouze invazivně – změřením plnicího tlaku, konstrukcí tlakově-objemové křivky levé komory  a výpočtem konstanty t a konstanty myokardiální tuhosti [8,11]. To je však postup složitý a rozhodně není použitelný v běžné klinické praxi. V klinice se k posouzení diastolických vlastností levé komory běžně používá echokardiografie v kombinaci s dopplerovským vyšetřením. Možností je celá řada – tou nejjednodušší a nejběžnější je hodnocení transmitrální dopplerovské prutokové křivky a stanovení poměru časně diastolické (E) a pozdně diastolické (A) rychlosti, tedy poměru E : A [8]. Normální hodnoty E : A jsou větší než 1, hodnoty menší než 1 jsou obvykle projevem abnormálního plnění levé komory (obr. 1). Současně se také prodlužuje decelerační čas a snižuje decelerační rychlost. Problémem je, že poměr E : A je ovlivňován celou řadou faktoru – kardiálních i nekardiálních – a jeho výsledná hodnota je určována jejich vzájemnou interakcí. Hodnota E : A se snižuje při zhoršené relaxaci levé komory, ale také např. se stoupajícím věkem, zvyšuje se naopak se stoupajícím tlakem v levé síni. Při zhoršujícím se selhávání stoupá plnicí tlak v levé komoře, a tedy i tlak v levé síni, a poměr E : A se zvyšuje opět do normálních hodnot – transmitrální dopplerovská křivka se tzv. pseudonormalizuje. V praxi proto často stojíme před otázkou, zda normální transmitrální dopplerovská křivka s poměrem E : A >1 je skutečně normální při normální diastolické funkci levé komory, nebo pseudonormalizovaná při těžší diastolické dysfunkci. Rozhodnutí obvykle přinese posouzení některého dalšího echo/dopplerovského parametru, např. dopplerovské vyšetření systolické a diastolické rychlosti toku krve v plicních žilách. Projevem diastolické dysfunkce je také prodloužení izovolumického relaxačního času (IVRT), které odráží poruchu aktivní relaxace levé komory. Nejpřesnějším zpusobem neinvazivního hodnocení diastolické funkce je měření pohybu mitrálního prstence rychle se rozšiřující metodou tkáňového dopplera (Tissue Doppler Imaging, TDI). Zdá se, že v budoucnosti by mohla diagnózu diastolického srdečního selhání zpřesnit a učinit exaktnější kombinace stanovení plazmatické koncentrace natriuretického peptidu B (prukaz, že se skutečně jedná o srdeční selhání) a vyšetření tkáňovým dopplerem (prukaz, že je přítomna diastolická dysfunkce levé komory). Plazmatická koncentrace natriuretického peptidu B totiž výrazně stoupá nejenom při systolickém srdečním selhání, ale také při diastolickém srdečním selhání [12]. Dokonce se zdá, že je přímo úměrná tíži diastolické dysfunkce levé komory.

Epidemiologie

Vzhledem k výše popsaným problémum s diagnostikou je obtížné určit přesnou prevalenci diastolického srdečního selhání v populaci. Pruřezové populační echokardiografické studie ukázaly, že diastolické srdeční selhání tvoří více než 50 % (rozpětí 40–70 %) všech případu chronického srdečního selhání [13–18] (obr. 2). Od roku 2000 bylo publikováno celkem 9 nemocničních kohortových studií, které zjistily, že kolem 40 % (rozpětí 24–55 %) nemocných hospitalizovaných pro srdeční selhání má diastolické srdeční selhání. Podíl diastolického srdečního selhání na všech případech chronického srdečního selhání výrazně stoupá s věkem. Ve srovnání se systolickým srdečním selháním jsou tedy nemocní s diastolickým srdečním selháním starší a je mezi nimi mnohem větší podíl žen – asi 60 % proti 30 % u systolického selhání, tedy dvojnásobek. Mezi nemocnými s diastolickým srdečním selháním je více hypertoniku (70–80 %) než mezi nemocnými se systolickým srdečním selháním (60 %), méně nemocných s ischemickou chorobou srdeční – nemocných po prodělaném infarktu myokardu je kolem 20 % proti 40–70 % mezi nemocnými se systolickým srdečním selháním.

Prognóza

Nemocní s diastolickým srdečním selháním mají o něco lepší prognózu než nemocní se systolickým srdečním selháním. Například ve studii z Helsinek (Helsinki Aging Study)  byla čtyřletá mortalita nemocných se srdečním selháním se zachovanou systolickou funkcí 43 % ve srovnání s 54 % u nemocných se systolickým selháním [14]. Podobně ve Framinghamské studii byla šestiletá mortalita nemocných se srdečním selháním se zachovanou systolickou funkcí 46 % proti 75 % u nemocných se systolickým selháním [16]. A konečně v Cardiovascular Health Study byla jednoroční mortalita nemocných se srdečním selháním a zachovanou systolickou funkcí 8,1 %, větší než u nemocných s asymptomatickou systolickou dysfunkcí, ale menší než u nemocných se systolickým srdečním selháním [17,18], (tab. 1). Liší se také příčiny úmrtí. Nemocní s diastolickým srdečním selháním umírají ve srovnání s nemocnými se systolickým srdečním selháním méně často na progresi srdečního selhání, ale častěji na nekardiovaskulární příčiny.

Morbidita nemocných se srdečním selháním a zachovanou systolickou funkcí je srovnatelná s morbiditou nemocných se systolickým srdečním selháním. Počet hospitalizací je prakticky stejný – do 6 měsícu po první hospitalizaci pro srdeční selhání je rehospitalizováno 20–25 % nemocných a do jednoho roku 30–35 % [18]. V dnes již klasické studii DIG, která hodnotila u nemocných se srdečním selháním účinek digoxinu proti placebu a do níž bylo zařazeno také takřka tisíc nemocných s normální ejekční frakcí, bylo za pruměrnou dobu sledování 37 měsícu rehospitalizováno 67,1 % nemocných s nízkou ejekční frakcí a srovnatelných 66,5 % nemocných s normální ejekční frakcí [19]. Tyto dvě podskupiny se však výrazně lišily co do příčin hospitalizací. Nemocní se srdečním selháním a normální ejekční frakcí byli mnohem častěji hospitalizováni pro nekardiovaskulární příčiny a podstatně méně často pro zhoršení srdečního selhání.

Léčení

V posledních letech bylo získáno ohromné množství informací o epidemiologii a prognóze diastolického srdečního selhání. Stále není úplně jasné, jak tyto nemocné správně léčit. Zatímco u systolického srdečního selhání máme k dispozici výsledky desítek velkých a pečlivě provedených randomizovaných klinických studií, na jejichž základě byla postulována racionální léčba [2,3], u srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí zatím existuje jediná ukončená mortalitní a morbiditní léčebná klinická studie. Je to studie CHARM-Preserved [20], která byla součástí zatím nejrozsáhlejšího výzkumného programu u nemocných se srdečním selháním – CHARM [21]. V této studii bylo randomizováno 3 023 nemocných se symptomatickým srdečním selháním (NYHA II–IV) a EF >40 % k léčbě blokátorem receptoru AT1 pro angiotenzin II candesartanem v dávce 32 mg denně, nebo placebem. Po pruměrné době sledování 36 měsícu candesartan snížil proti placebu výskyt kombinovaného primárního cíle – součtu kardiovaskulární mortality a hospitalizací pro srdeční selhání – o 14 %, což bylo na hranici statistické významnosti (p = 0,051) – obr. 3a. Toto snížení bylo dáno výhradně snížením počtu hospitalizací pro srdeční selhání, kardiovaskulární mortalita nebyla candesartanem vubec ovlivněna (obr. 3b).

Současná doporučení o léčbě chronického srdečního selhání berou tuto situaci na vědomí a poskytují jen minimální návod [2,3]. Léčba diastolického srdečního selhání je zatím více méně empirická, i když  založená na dobrých teoretických předpokladech. V současnosti však probíhá několik velkých klinických studií hledajících optimální léčbu nemocných se srdečním selháním a zachovanou systolickou funkcí levé komory. Doufejme, že jejich výsledky pomohou přinést dosud chybějící odpovědi na mimořádně duležité otázky.

Prozatím lze pro praxi formulovat pouze obecné cíle léčení diastolického srdečního selhání:

– Odstranit, nebo alespoň snížit městnání krve diuretiky. Je nutné je opatrně dávkovat, aby nevznikla hypovolémie, která by zhoršila plnění levé komory, a tím i diastolickou dysfunkci.

– Obnovit a udržet síňovou kontrakci – antiarytmika, elektrická kardioverze, dvoudutinová kardiostimulace.

– Zabránit tachykardii a navodit bradykardii – b-blokátory, bradykardizující blokátory kalciových kanálu (verapamil, diltiazem), event. jejich opatrné kombinace.

– Léčit a předcházet ischémii myokardu – b-blokátory, dlouhodobě pusobící nitráty, dihydropyridinové blokátory kalciových kanálu vyšších generací.

– Kontrolovat hypertenzi a navodit regresi hypertrofie levé komory – všechna antihypertenziva, zejména pak inhibitory ACE a blokátory receptoru pro angiotenzin II (tzv. sartany).

– Zmírnit neurohumorální aktivaci –

b-blokátory, inhibitory ACE, sartany, spironolacton.

– Zabránit fibróze myokardu, event. navodit její regresi – inhibitory ACE, sartany, spironolacton.

– Zlepšit relaxaci komor (lusitropii) – zatím nemáme žádný specifický lék.