Dietní léčba pacientů s diabetem

Dieta je základním pilířem v léčbě diabetiků. Prokazatelně ovlivňuje všechny klíčové poruchy metabolismu glukózy přítomné u diabetu 2. typu a její implementace do léčby a prevence diabetu 2. typu se jeví jako nákladově efektivní. Názory na ideální dietní léčbu se v průběhu dějin měnily zásadním způsobem a ani v současné době není jednoznačný konsenzus ohledně optimální skladby makronutrientů v diabetické dietě. Odborné společnosti v současné době doporučují následující trojpoměr živin: tuky do 35 %, sacharidy 45–60 %, bílkoviny 10–20 % celkového objemu energie. S vědomím určitých limitací těchto doporučení se ovšem neustále hledají dietní modifikace, které by přinášely dlouhodobě lepší účinnost a zvyšovaly compliance pacientů. Trendy v diabetické dietě směřují dvěma směry – k dietám s vyšším zastoupením tuků, zvláště v podobě monoenových mastných kyselin, a dále k vysokosacharidovým dietám s nízkým glykemickým indexem a vysokým zastoupením vlákniny. Jednoznačné hodnocení těchto dietních intervencí je ovšem velmi problematické z důvodu obtížné kontrolovatelnosti prováděných studií, omezeného počtu účastníků a obvykle krátké doby trvání.

Diabetes mellitus je heterogenní skupina onemocnění definovaných hyperglykemií vzniklou v důsledku absolutní či relativní inzulinopenie. Terapii diabetu diferencujeme podle typu diabetu, tedy etiopatogenetického mechanismu. Zatímco u diabetu 1. typu je léčba založena na exogenně dodávaném inzulinu, který v důsledku destrukce pankreatu autoimunitním procesem chybí, u diabetu 2. typu se terapeutické možnosti ubírají dvěma směry – k posílení sekrece vlastního inzulinu a k optimalizaci jeho účinku v rezistentních periferních tkáních. Základním pilířem léčby diabetu 2. typu byl a je léčebný prostředek efektivní a ekonomicky nenáročný, pro diabetika ovšem obtížně realizovatelný – dieta. Také diabetici 1. typu mají prospěch z dietní léčby, jež je ovšem doplňkem k inzulinoterapii.

Dieta tvoří jednu z komponent režimových opatření, která se uplatňují v léčbě diabetiků. Druhou nezbytnou součástí je pohybová aktivita, vykazující četné příznivé metabolické účinky a zvyšující účinnost a úspěšnost dietní léčby.
Podíváme-li se na jednotlivé léčebné strategie z hlediska efektivity a bezpečnosti, je zjevné, že složením potravy jsme schopni ovlivnit z hlediska patogenetického jak inzulinovou rezistenci, tak inzulinovou sekreci, z hlediska léčebných cílů hmotnost, postprandiální glykemii i hladinu glykovaného hemoglobinu, byť samozřejmě v porovnání s farmakoterapií má dietní léčba diabetu nižší účinnost [1]. Racionálně nastavená dieta ovšem není provázena nežádoucími účinky (tab. 1). Nespornou výhodou diety je rovněž její cena. Studie hodnotící nákladovou efektivitu různých dietních intervencí v prevenci a léčbě diabetiků 2. typu prokázaly, že investovat do dietních intervencí se v těchto indikacích vyplatí (tab. 2) [2, 3].

Historie diabetické diety

Dieta byla do objevu inzulinu jedinou a nepříliš účinnou léčbou diabetu 1. typu; diabetes 2. typu byl vzhledem ke zdravějšímu životnímu stylu většiny našich předků poměrně vzácným onemocněním. Dietní léčba se historicky vyvíjela od značně bizarních receptur či hladovek k racionálním a vědecky podloženým doporučením současné doby.

Ebersův papyrus (1550 př. n. l.), nejstarší známá literární zmínka o diabetu, doporučoval léčit diabetes pokrmem připraveným ze sladkého piva, naklíčeného pšeničného zrní a zeleného cypřiše. Staří Řekové a Římané upřednostňovali, z našeho pohledu racionální, energetickou restrikci a umírněnou konzumaci alkoholických nápojů. Středověk zásadní novinky v diabetické dietě rozhodně nepřinesl, až v 17. století se doktor Thomas Willis vrátil ke starověkým doporučením a prosazoval hladovou dietu a vápennou vodu. Koncem 18. století zavedl anglický důstojník John Rollo „diabetickou“ dietu – vysokotukovou s vysokým energetickým zastoupením živočišných bílkovin. K snídani podával mléko, chléb a máslo, vysokotučný oběd sestával ze směsi krve a loje, k večeři se diabetikům servírovala zvěřina se zeleninou a ke druhé večeři vejce. Z této diety, která se udržela až do 19. století, vycházela francouzská dietní doporučení Apollinaire Bouchardata založená na mírné energetické restrikci a posunu v trojpoměru makronutrientů – náhradě sacharidů tuky (k prevenci glykosurie), zvýšeném příjmu zeleniny a alkoholu. Nedílnou součástí „léčby“ diabetiků byla také fyzická aktivita. Chevalier či Priorry (polovina 19. století) vycházeli naopak z předpokladu, že diabetik ztrácí velké množství sacharidů močí, a proto je třeba sacharidy dietou dodávat ve zvýšeném množství. První polovina 20. století byla ve znamení nízkoproteinových vysokotukových diet (Petersen, Marsh, Bluth, Malten…), které obsahovaly kolem 65 % energie z tuků, 15 % ze sacharidů a 20 % z proteinů. V české Thomayerově učebnici vnitřního lékařství vycházela doporučení dietní léčby diabetu z Rollovy masité diety a nízkosacharidové diety von Noordena.

Objev inzulinu v roce 1922 znamenal dramatický posun v terapii a životní prognóze převážně diabetiků 1. typu, ale ovlivnil samozřejmě i délku a kvalitu života diabetiků 2. typu. V dietoterapii sílil trend posunu od vysokotukových diet k dietám s vyšším obsahem sacharidů, formulovaný Americkou diabetologickou asociací (ADA) počátkem 70. let a přejatý s drobnými modifikacemi odbornými národními společnostmi. ADA doporučovala, aby tuky tvořily 30 % energie, sacharidy 60 % a bílkoviny 10 % [4, 5].

Současná dietetická doporučení České diabetologické společnosti

Česká diabetologická společnost stanovila v roce 1992 čtyři stupně diabetické diety lišící se množstvím sacharidů, resp. energie (175 g sacharidů/1500 kcal, 225 g sacharidů/1800 kcal, 275 g sacharidů/ 2050 kcal, 325 g sacharidů/2400 kcal), a zachovala původní doporučení ADA o procentuálním zastoupení jednotlivých živin s upřesněním zastoupení jednotlivých typů mastných kyselin a definovaným příjmem vlákniny. V revizi z roku 2007 došlo k mírnému posunu v doporučení – snížila se dolní hranice pro příjem sacharidů a naopak se mírně zvýšil doporučený energetický příjem tuků se zdůrazněním zvýšeného příjmu monoenových mastných kyselin a n-3 nenasycených mastných kyselin. Za standardně doporučovaný trojpoměr živin je tedy v současné době považováno rozložení sacharidů, tuků a bílkovin v poměru 45–60 % : 35 % : 10–20 % (tab. 3) [6].

Dieta u diabetiků 1. typu

Diabetikům 1. typu doporučujeme racionální dietu s regulovaným příjmem sacharidů, jejímž cílem je zabránit kolísání glykemií a vzniku hypoglykemií. Regulovaná strava je benevolentní termín, neboť nevyvolává negativní konotace omezení a zákazů, obvykle přítomných v „klasické“ diabetické dietě. Použití regulované stravy v dietní léčbě diabetiků 1. typu je založeno na znalostech tzv. výměnných jednotek (definované množství potraviny obsahující 10 g sacharidů) a schopnosti provádět úpravy dávek inzulinu.

Současné trendy v dietní léčbě diabetu 2. typu

Diabetická dieta rozhodně není vyřešenou a uzavřenou kapitolou. Svědčí o tom každoročně publikovaná tisícovka originálních prací, které se zabývají metabolickými účinky diet s různým složením makronutrientů. Limitací dietních studií je obvykle nízký počet studijních subjektů, krátká doba trvání studie a obtížná kontrolovatelnost studijních doporučení. Nepřekvapí proto, že výsledky dietních studií jsou často kontroverzní, což vedlo k „explozi“ dietních modifikací tradičně doporučované diety a otevřelo tak širokou škálu kombinací poměru přijímaných tuků a sacharidů. Nejen manipulace se základním trojpoměrem živin, ale také faktory, jako je např. množství vlákniny či glykemický index potravin, ovlivňují metabolické účinky jednotlivých diet.

Zatímco ideální poměr makronutrientů je předmětem intenzivního výzkumu, stálicí v dietní léčbě diabetiků 2. typu zůstává ovšem různá míra energetické restrikce vedoucí k žádoucí redukci hmotnosti. Stacionární je také přístup k modifikaci diabetické diety v přítomnosti různých komplikací diabetu (např. manipulace s příjmem bílkovin u diabetiků s nefropatií apod.).

Zajímavou oblastí je také preference některých makronutrientů v dietě. Podle našich dosud nepublikovaných pozorování je potravní preference sacharidů (zvláště mono- a disacharidů) spojena s vyšší mírou úzkostnosti a depresivity (byť v mezích normy) a s nárůstem inzulinové rezistence. Vztah úzkostnosti, resp. depresivity, potravní preference sacharidů a inzulinové rezistence, resp. diabetu je ovšem pravděpodobně reciproční. Inzulinová rezistence s relativní inzulinopenií mění spektrum sérových aminokyselin na hematoencefalické bariéře: snižuje nabídku tryptofanu – prekurzoru antidepresivně působícího serotoninu. Preference sacharidů je spojena s vyšší sekreční odpovědí inzulinu a nárůstem inzulinorezistence. Přítomnost diabetu zvyšuje riziko vzniku depresivního syndromu dvoj- až trojnásobně [7].

Vysokosacharidové diety

Mnoho autorů zastává názor, že nejvhodnější pro diabetiky 2. typu s metabolickým syndromem je vysokosacharidová nízkotuková dieta (optimálně s vysokým obsahem vlákniny), neboť u vysokotukových diet prokázali negativní účinky na glykemii a lipidogram a sníženou schopnost inzulinu potlačit novotvorbu glukózy [8, 9]. Velmi se diskutuje glykemický index potravy, faktor, který ovlivňuje metabolický profil diabetiků. Metaanalýza 11 randomizovaných kontrolovaných studií, které porovnávaly v průběhu minimálně 4 týdnů efekt diety s nízkým a vysokým glykemickým indexem u diabetiků 1. a 2. typu, zjistila srovnatelný, statisticky významný pokles glykovaného hemoglobinu (HbA1c) i tělesné hmotnosti v obou sledovaných skupinách; ve skupině intervenované dietou s nízkým glykemickým indexem byl ovšem zaznamenán významně nižší výskyt hypoglykemií a také postprandiálních hyperglykemií. Autoři této metaanalýzy uzavírají, že diety s nízkým glykemickým indexem mohou zlepšit kompenzaci diabetu bez rizikových hypoglykemií [10].

Vegetariánské diety – diety s vysokým obsahem vlákniny

Diety s vysokým zastoupením celozrnných potravin a vlákniny podle některých studií zlepšují metabolismus glukózy u diabetiků 2. typu. Metaanalýza 14 randomizovaných kontrolovaných studií publikovaných mezi lety 1999 a 2009 zjistila, že přidání solubilní či nerozpustné vlákniny k jídlům, zvýšená konzumace diet bohatých na celozrnné potraviny a zeleninu a také veganské diety zlepšují metabolismus glukózy a inzulinovou senzitivitu. Větší pozitivní efekt na lipidogram, hmotnost a hladinu HbA1c byl pozorován u diabetiků intervenovaných nízkotukovou rostlinnou dietou [11].

Problémem vysokosacharidových redukčních diet je jejich krátkodobá horší účinnost ve srovnání s dietami nízkosacharidovými, dále snižovaná špatnou přilnavostí pacientů k dietní léčbě, proto se převážně ve Spojených státech začaly objevovat experimentální diety založené na sníženém příjmu sacharidů s doplněním energie ve formě tuků či bílkovin. Ovšem při delší intervenci (více než rok) se redukční účinky vysokosacharidových a nízkosacharidových diet v podstatě vyrovnávají [12].

Nízkosacharidové diety

Některé diety vycházející z těchto principů doznaly relativně širokého a komerčně úspěšného uplatnění. K nejznámějším patří Atkinsova dieta [13]. Jedná se o redukční dietu spočívající ve výrazném omezení příjmu sacharidů, které jsou v dietě nahrazovány proteiny a tuky. Atkinsova dieta je rozhodně účinná v krátkodobé redukci hmotnosti, jistě účinnější než diety vysokosacharidové, neboť zvýšený příjem proteinů na úkor sacharidů zvyšuje pocit sytosti a snižuje tím energetický příjem, stimuluje také postprandiální sekreci inzulinu, a může tedy zlepšit kompenzaci diabetu 2. typu. Na druhé straně však krátkodobý vzestup hladin plazmatických aminokyselin prokazatelně přímo indukuje inzulinovou rezistenci v kosterním svalu a stimuluje endogenní produkci glukózy [14]. Recentně publikovaná studie na 99 diabeticích 2. typu srovnávající nízkotukovou (30 %) vysokoproteinovou (30 %) dietu se standardně doporučovanou diabetickou dietou s 55 % sacharidů po dobu jednoho roku zjistila srovnatelné pozitivní metabolické účinky (kompenzace diabetu, hmotnost, lipidogram) obou typů diet, nepotvrdila tedy předpokládanou vyšší efektivitu vysokoproteinové diety [15].

Dlouhodobá účinnost vysokoproteinových diet nebyla dosud prokázána, dlouhodobá bezpečnost je také předmětem spekulací, neboť podle některých studií naopak chronicky vysoký příjem proteinů může být spojen s nárůstem incidence diabetu 2. typu [14] a prokazatelně vede k hyperfiltraci v ledvinách, což může mít nepříznivé renální následky [16].

Vysokotukové diety 

Největší nejednotnost panuje v oblasti vysokotukových diet z důvodu příliš velkého počtu proměnných v dietních studiích. Nadměrný příjem tuků ve výživě je tradičně považován za rizikový faktor rozvoje obezity. Nicméně např. ve Spojených státech v posledních dekádách spotřeba tuků prokazatelně poklesla, zatímco prevalence obezity je na vzestupu (tzv. americký paradox). Hranice bezpečného množství přijímaného tuku (při dodržení vhodného složení) z hlediska rizika rozvoje obezity se pohybuje do 40 % [17].

Problémem je právě vhodné složení tuků v dietě. Výsledky experimentálních i epidemiologických studií se shodují na negativním vlivu saturovaných mastných kyselin na hodnoty lipidogramu a nárůst inzulinové rezistence v kosterním svalu [18, 19]. Za bezpečný se považuje příjem saturovaných mastných kyselin do 10 % [6].
Rovněž transmastné kyseliny vykazují negativní vliv na hladiny lipidů, inzulinovou senzitivitu, indukují dysfunkci endotelu a prozánětlivý stav (zvyšují expresi interleukinu 6, C-reaktivního proteinu atd.) [20]. Jak saturované, tak transmastné kyseliny v experimentu prokazatelně toxicky působí na b-buňku s následným poklesem produkce inzulinu [21]. Zvýšený příjem je rizikovým faktorem rozvoje diabetu 2. typu a kardiovaskulárních příhod [20]. Příjem transmastných kyselin by měl být co nejnižší, neboť již pouhý 2% nárůst energetického příjmu z transmastných kyselin je spojen s více než 20% nárůstem incidence kardiovaskulárních onemocnění [22].

Zvýšený příjem monoenových mastných kyselin je spojen podle většiny studií s pozitivními metabolickými účinky – příznivě ovlivňuje lipidogram (pokles hladiny triacylglycerolů, vzestup hladiny HDL cholesterolu), snižuje postprandiální glykemii, inzulinemii, zlepšuje kompenzaci diabetu a snižuje riziko aterosklerózy [23, 24]. Vysokotukové diety obohacené monoenovým tukem ve srovnání se saturovaným tukem zvyšují oxidaci mastných kyselin, což se klinicky může projevit snazší redukcí hmotnosti (resp. zabráněním přírůstku hmotnosti) při konzumaci těchto diet [25]. Uplatňuje se zde pravděpodobně stimulační vliv monoenových mastných kyselin na PPAR-a (peroxisome proliferator-activated receptors, receptory aktivované peroxizomovými proliferátory) [26].
Polynenasycené mastné kyseliny, zvláště n-3, příznivě ovlivňují lipidogram, hodnoty krevního tlaku, hemostázu a endotelovou dysfunkci (snižují produkci prozánětlivých cytokinů, solubilních adhezních molekul a z destiček odvozeného růstového faktoru – PDGF), naopak podporují syntézu oxidu dusnatého, čímž napomáhají na endotelu závislé vazodilataci [27].

Prototypem „ideální“ vysokotukové diety je mediteránní dieta s obsahem tuku kolem 40 %, s vysokým zastoupením monoenových mastných kyselin, příznivým poměrem n-3/n-6 polynenasycených mastných kyselin a nízkým příjmem saturovaných a transmastných kyselin. Autoři rozsáhlé metaanalýzy 17 studií sledujících vliv mediteránní diety na prevenci vzniku diabetu 2. typu a metabolické parametry u diabetiků 2. typu dospěli k závěru, že mediteránní dieta působí preventivně na vznik diabetu 2. typu, zlepšuje kompenzaci již vzniklého diabetu a snižuje kardiovaskulární riziko v této populaci [28].

Edukace pacientů v oblasti diabetické diety

Základní formou předání informací o diabetické dietě pacientům je edukace, která probíhá ve dvou základních podobách. Individuální edukace informuje pacienty s recentně diagnostikovaným diabetem o charakteru choroby a možnostech léčby s velkým důrazem na režimová opatření (včetně diabetické diety). Individuální edukace je dále určena pacientům, u nichž se nedaří docílit uspokojivé kompenzace diabetu (tzv. reedukace). Vhodná je také pro diabetiky s recentně diagnostikovanými komplikacemi, které kladou nové nároky na přístup k dietní léčbě jako součásti terapie (např. diabetická nefropatie) [29].

Skupinová edukace si klade za cíl aktualizovat a prohloubit informovanost pacientů v průběhu trvání jejich onemocnění, zvyšovat a udržovat jejich spolupráci a tímto příznivě ovlivnit jejich compliance při dlouhodobé léčbě. Prací ve skupině mohou mít účastníci přínos z postojů ostatních členů skupiny, což může zvýšit jejich motivaci k úpravám a změnám návyků.

Závěr

Dieta v léčbě diabetu je základním léčebným opatřením s velmi dlouhou historií. Názory na ideální diabetickou dietu se v průběhu dějin radikálně měnily a ani v současné době nepanuje shoda, jaký poměr makronutrientů je optimální nejen z hlediska dosažení a následného udržení tělesné hmotnosti, ovlivnění kompenzace diabetu, ale i ostatních metabolických abnormalit velmi často přítomných v rámci metabolického syndromu. Současné trendy v diabetické dietě vedou dvěma směry – k vysokosacharidové dietě s nízkým glykemickým indexem a zvýšeným příjmem vlákniny a k vysokotukovým dietám s vysokým zastoupením zvláště monoenových a n-3 polynenasycených mastných kyselin. S definitivními závěry a jednoznačnými doporučeními budeme ovšem muset počkat na výsledky rozsáhlých dlouhotrvajících randomizovaných kontrolovaných studií, pokud takové vůbec budou či mohou být realizovány.

Práce byla podpořena VZ MSM 0021620814.