Diuretika v kardiologii – terapeutická účinnost a úskalí

Článek podává přehled mechanismu působení, indikací a nežádoucích účinků diuretik používaných v léčbě kardiovaskulárních onemocnění s ohledem na nová doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze a srdečního selhání. a

Mechanismus účinku

Diuretika převážně působí na vnitřním povrchu ledvinných tubulárních buněk. Brání buď reabsorpci sodíku nebo vody. Dále mohou specificky interagovat s transportními systémy či působit na hormonální receptory aldosteronu v epiteliální části ledvinného tubulu nebo blokovat účinek vazopresinu v distálním tubulu.

Thiazidová diuretika (hydrochlorothiazid a chlortalidon) působí na transportní mechanismy vnitřní strany horní části distálního tubulu, kde zabraňují reabsorpci chloridu sodného s následným zvýšením diurézy a zvýšením vylučování draslíku a vodíkových iontů. Vylučování vápníku naopak klesá. Vzhledem k tomu, že v distálním tubulu se reabsorbuje pouze 7–9 % celkového filtrovaného sodíku, jsou thiazidová diuretika slaběji působícími diuretiky a jsou výhodná hlavně v léčbě hypertenze. Jejich účinnost se s dávkou nezvyšuje. Do léčby hypertenze náleží též „diuretika s mírným diuretickým účinkem". Působí převážně vazodilatačně, diuretický účinek je minimální, dochází však ke kaliuréze. Patří k nim indapamid a metipamid.

Účinná kličková diuretika brání reabsorpci sodíku ve vzestupné části Henleovy kličky, kde se vstřebává až 25 % filtrovaného sodíku, proto působí větší diurézu, která je spojena s vyššími odpady draslíku, chloridů a vodíkových iontů. Na rozdíl od thiazidových diuretik dochází rovněž k vylučování vápníku. Se zvýšením dávky je natriuretický účinek kličkových diuretik vyšší. Pro svůj silný, poměrně rychlý nástup účinku jsou indikována hlavně u srdečního selhání. Mezi další silná diuretika řadíme např. nesulfonamidové diuretikum kyselinu etakrynovou, která zvyšuje vylučování kyseliny močové, anebo kličkové diuretikum vhodné při rezistenci nebo nesnášenlivosti furosemidu – torasemid.

Draslík šetřící diuretika účinkují v kortikální části sběrného tubulu, kde brání reabsorpci sodíku směnou za draslík a vodíkové ionty. Vzhledem k tomu, že se zde sodík vstřebává pouze ve 2 %, je jejich diuretický účinek slabý. Patří k nim amilorid nebo triamteren.

Antagonisté aldosteronu inhibují receptory aldosteronu v tubulárních buňkách s následnou natriurézou a retencí draslíku. Ale jejich hlavní vliv na snížení kardiovaskulární úmrtnosti u nemocných se srdečním selháním nebo po infarktu myokardu s poruchou funkce levé komory je dán blokádou aldosteronových receptorů v myokardu s následným snížením tvorby fibroblastů v myokardu. Patří mezi ně spironolakton a eplerenon.

Novou skupinu látek inhibujících přímo reabsorpci vody ve sběrném kanálku ledvin nazýváme aquaretika. Tato skupina léčiv působí blokádu receptorů antidiuretického hormonu arginin-vazopresinu s navozením vodní diurézy. Ponechávají v těle elektrolyty, osmolalita tedy zvolna stoupá. Tato vlastnost je velmi vítána u nemocných s diluční hyponatrémií a s retencí tekutin. Nejdále v klinických studiích je selektivní inhibitor receptorů V₂ pro vazopresin – tolvaptan, který zvyšuje diurézu, snižuje osmolalitu moče a nemění vylučování sodíku do moče za 24 hodin. Další duální blokátor receptorů V₁ i V₂ conivaptan má určitý vliv na potenciaci hypertrofie levé komory. Vedle navození vodní diurézy se objevila jeho další výhodná vlastnost, schopnost navodit pokles systémové a plicní rezistence [1–4].

Indikace diuretik v kardiologii

Hypertenze

K léčbě hypertenze využíváme především thiazidová diuretika v dávkách podstatně nižších než dříve, tj. 12,5–25 mg hydrochlorothiazidu za den nebo chlortalidon 12,5 mg denně nebo 25 mg ob den. Thiazidová diuretika mohou mít přechodný vliv na plazmatické koncentrace lipoproteinů, který však není spojen se zvýšením kardiovaskulární mortality. U starších osob naopak diuretika v malých dávkách snižují kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Thiazidová diuretika mohou urychlit manifestaci diabetu, ale naproti tomu příznivě ovlivňují osteoporózu.

Diuretika, jako jsou metipamid a indap-amid, můžeme využít u diabetiků (nejčastěji jako součást kombinace či fixní kombinace antihypertenziv) nebo u nemocných s hyperlipoproteinémií. Působí mírně vazodilatačně, mají zanedbatelný natriuretický, ale zachovaný kaliuretický účinek.

Spironolakton je indikován především u chronického srdečního selhání (NYHA III nebo IV) v kombinaci s kličkovými diuretiky (dávka 25 mg/den), u rezistentní hypertenze (v dávce 25 mg/den) a u primárního hyper-aldosteronismu v denní dávce 25–75 mg. Diuretika indikujeme v léčbě hypertenze buď jako monoterapii, nebo častěji v kombinaci s jinými antihypertenzivy, jejichž účinek na snížení krevního tlaku diuretika potencují [5, 6].

Přehled indikací diuretik dle doporučení České společnosti pro hypertenzi (ČSH) podává tab. 1.

Chronické srdeční selhání

Diuretika představují symptomatický základ léčby nemocného s městnáním v plicním nebo systémovém oběhu, hlavně v kombinaci s inhibitorem ACE nebo sartanem a betablokátorem. Diuretika nepodáváme u nemocných asymptomatických, bez otoků a bez dušnosti. Při mírném stupni selhání jsou lékem volby thiazidová diuretika, při těžším stupni diuretika kličková (u nás nejčastěji furosemid). U rezistentních nemocných se doporučuje kombinace kličkových a thiazidových diuretik raději než zvyšování dávky jednotlivých diuretik (tab. 2).

Zatímco při podávání thiazidových a kličkových diuretik se zvýšeně vylučuje jak sodík, tak draslík a hořčík, při podávání draslík šetřících diuretik se hořčík a draslík zadržují v organismu. Z kličkových diuretik je u nás nejužívanější furosemid, který můžeme dávkovat od 20 mg 1–2krát týdně až do 1,0 g denně. U obou skupin, tj. u thiazidových i kličkových diuretik, musíme kontrolovat jejich vliv na ztráty draslíku i hořčíku s možností vzniku různých komorových arytmií.

Další skupinou léčiv s diuretickým účinkem, kterou podáváme u srdečního selhání ponejvíce v kombinaci s předchozími látkami, jsou blokátory receptorů pro aldosteron – spironolakton nebo novější eplerenon. Tato léčiva inhibují směnu sodíku za draslík a kromě diuretického efektu mají již v malých dávkách podstatný vliv na zpomalení tvorby fibrózní tkáně v myokardu a na zlepšení prognózy nemocných se srdečním selháním. Léčba eplerenonem je provázena nižším výskytem nežádoucí gynekomastie a též více ovlivňuje regresi hypertrofie levé komory.

Nová skupina diuretik – aquaretika, antagonisté receptorů V₂ pro vazopresin, kterou zastupuje tolvaptan nebo neselektivní conivaptan – se zatím v klinické praxi nepoužívá. Velká multicentrická studie (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure: Outcome Study With Tolvaptan, EVEREST) ukázala pouze, že tolvaptan podaný per os přináší krátkodobou úlevu od dušnosti a ústup otoků, dlouhodobě neměl vliv na celkovou mortalitu ani na klinický průběh srdečního selhání [7].

Diuretika u chronického srdečního selhání nikdy nepodáváme preventivně, nejsou-li známky retence tekutin. Dávky diuretik upravujeme dle stavu volémie nemocného, např. ob den nebo 1–2krát týdně. Spolupracující nemocný si diuretickou léčbu může řídit sám dle přírůstku hmotnosti, přítomnosti dušnosti či otoků. V případě zhoršení srdečního selhání při současném podávání furosemidu je vhodné použít kombinace s thiazidovými diuretiky, případně hospitalizace s podáváním diuretik intravenózní cestou [1, 2, 7–15].

Nežádoucí účinky diuretik

Z nežádoucích účinků thiazidových a kličkových diuretik stojí na prvém místě hypovolémie s hyponatrémií a následným prerenálním selháním, zvláště u silně působících kličkových diuretik. Z dalších nežádoucích účinků je to hypokalémie (kalémie ≤ 3,8 mmol/l nebo poměr Na/K v moči ≤ 1) s nebezpečím vzniku arytmií, na kterých se může spolupodílet i hypomagnezémie. Hypochloremická alkalóza vede k neúčinnosti diuretik. Velmi vzácné jsou alergie na hydrochlorothiazid. Furosemid v případě dehydratace zvyšuje nefrotoxicitu aminoglykosidů, v případě anurie je ototoxický. Naopak při léčbě diuretiky šetřícími draslík a při vyšších dávkách spironolaktonu při současném podávání inhibitorů ACE či sartanů hrozí nebezpečí hyperkalémie. Po zveřejnění výsledků studie RALES byl zaznamenán výrazně vyšší počet hospitalizací pro vzniklou hyperkalémii po léčbě spironolaktonem. Je třeba důrazně upozornit na nutnost kontroly plazmatické koncentrace draslíku při současném podávání blokátorů receptorů pro aldosteron s inhibitory ACE či sartany [11, 15].

Z metabolických poruch se při podávání diuretik mohou vyskytnout poruchy glycidové tolerance (inzulinová rezistence), lipidového metabolismu a hyperurikémie. Na tyto metabolické účinky myslíme zvláště při léčbě hypertenze [4, 15, 16].

Vedlejší a nežádoucí účinky diuretik jsou přehledně zpracovány v tab. 3.

Závěr

V léčbě hypertenze mají dnes diuretika jako léky prvé volby v monoterapii velmi zúžené indikace, a to pouze u starších osob a nebo u pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí. Avšak jejich nezastupitelné místo je v kombinační léčbě hypertenze, kdy jsou podávána v nízkých dávkách. Při trojkombinaci antihypertenziv by měla být diuretika nedílnou součástí kombinační léčby.

U srdečního selhání použijeme diuretika vždy, jsou-li známky retence tekutin. Při neporušených ledvinných funkcích použijeme thiazidová diuretika, při pokročilejším selhání a při snížené glomerulární filtraci volíme kličková diuretika. Při rezistenci na léčbu můžeme tyto dvě skupiny kombinovat. Blokátory receptorů pro aldosteron patří do léčby pokročilých stadií srdečního selhání a nebo se uplatňují v léčbě nemocných po infarktu myokardu se sníženou funkcí levé komory. Zatím nová diuretika – aquaretika – neprokázala jasně příznivé účinky a jejich zařazení do lékařské praxe ukáží další klinické studie.

Práce byla vypracována v rámci Výzkumného záměru MŠMT – MSM0021622402.