Drug pricing, reimbursement policy

V říjnu 2007 pořádala Vienna School of Clinical Research ve Vídni kurz Drug pricing, reimbursement policy, jehož záměrem bylo dosáhnout vzájemného pochopení různých národních přístupů k tvorbě cen léčiv. Účastníci tohoto kurzu měli možnost seznámit se s těmito přístupy a informovat o nich zdravotnickou veřejnost, což je i cílem tohoto sdělení.

Úvod

Vienna School of Clinical Research (www.vscr.at) je nezisková organizace, která se zabývá výukou v oblasti klinického výzkumu. Aktuálně je v nabídce více než 25 kurzů z oblasti farmaceutické medicíny. Mezi nejdelší patří Health Outcomes Courses, jejichž jeden modul trvá 6 dní. Jsou tvořeny celkem třemi moduly: Evidence Based Health Policy; Pharmacoeconomics; Drug pricing, reimbursement policy. V období reformy zdravotnictví jsme pokládali za důležité informovat naše čtenáře o zkušenostech s regulací cen a úhrad léčiv v zahraničí. Proto jsme se rozhodli pro účast na kurzu modulu III, Drug pricing, reimbursement policy. Kurz byl zaměřen spíše na proces stanovování úhrad léčiv než na popis jednotlivých zdravotnických systémů. Popisem zdravotnických systémů se zabývá např. projekt Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information Rakouského institutu pro zdravotnictví zastřešený Evropskou komisí [1] nebo European Observatory on Health Systems and Policies při WHO [2]. Rozsah článku dovoluje referovat jen o vybraných tématech tohoto kurzu.

Důvody vysokých nákladů na léčiva

Léčiva jsou jednou z nejdiskutovanějších a nejregulovanějších oblastí zdravotnictví. Jaké jsou však skutečné výdaje na léčiva v Evropě a jak si stojí ČR? Z údajů European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA) vyplývá, že průměrné náklady na léčiva v EU v roce 2003 tvořily 15,6 % nákladů na zdravotnictví [3]. Zatímco v Rakousku tvořily v roce 2005 tyto náklady 11,6 %, v Německu 15,2 %, v Irsku 10,1 %, v zemích Visegrádu to bylo podstatně více. V Polsku činily ve stejném roce náklady na léky 28 %, v Maďarsku 29,2 %, na Slovensku dokonce 31,2 % a v České republice 25,1 % celkových nákladů na zdravotnictví [4]. Důvody vysokých nákladů na léčiva shrnul v přednášce “The Costs of Improving Drug Therapy” Alan Robinson:

– Nepoměr ceny léčiv a platů zdravotníků. Důvodem vysokého podílu nákladů na léčiva v zemích Visegrádu jsou obdobné ceny léčiv, jako je průměr celé EU. Farmaceutické firmy se tak brání paralelním exportům a importům léčiv, které jsou legální součástí volného obchodu v EU. Pokud by ceny léčiv v ČR odrážely její ekonomickou situaci, docházelo by na evropské úrovni k nižším ziskům farmaceutických firem, protože léčiva by byla masivně vyvážena do jiných zemí. Přitom paralelní dovozy sníží cenové hladiny léčiv v zemi importu minimálně, zisk plyne v převážné míře distributorům. Na druhou stranu platy zdravotnických pracovníků a ceny za jejich úkony mají k evropskému průměru poměrně daleko. Právě tato položka tvoří v západních zemích EU podstatné procento nákladů ve zdravotnictví. Lze očekávat permanentní tlak na zvyšování platů v souvislosti s uvolňujícím se trhem pracovních sil v rámci EU.

– Rozšiřující se paleta léčiv. Nové zdravotnické technologie automaticky nenahrazují ty zavedené, mnoho nových léčiv se používá ve zcela nových indikacích u nemocí dosud nevyléčitelných.

– Náklady na vývoj léku. Neustále se zpřísňující požadavky na registraci léku i na jeho postregistrační sledování zvyšují riziko neúspěchu. Průměrné náklady na vývoj nového léku vztažené k hodnotě eura v roce 2000 se pohybovaly v roce 1975 kolem 149 milionů eur, v roce 1987 činily 344 milionů a v roce 2000 již 868 milionů eur. Požadavky komparativních studií, přísnější sledování nežádoucích účinků i vyžadování klinicky relevantních endpointů zvýšilo riziko selhání vývoje léčiva ve třetí fázi klinického hodnocení z 10 % v roce 1990 na 50 % v roce 2000. Přitom klinické studie 3. fáze představují celou čtvrtinu nákladů na vývoj léčiva. Vysoké riziko selhání vývoje nových léčiv se farmaceutické firmy snaží kompenzovat vysokými cenami nových léčivých přípravků [3].

– Orientace na léčbu chronických onemocnění. Farmaceutické firmy soustředí svůj výzkum na chronická onemocnění s vysokou prevalencí. Vyžadována je pak dlouhodobá léčba u vysokého počtu pacientů, protože ve velkém procentu případů léky neodstraní příčinu choroby.

– Očekávání pacientů. Růst životní úrovně a právního povědomí zvyšuje očekávání pacientů a tlak na používání moderních léčebných postupů ze strany poskytovatelů zdravotní péče.

– Výměna léčiv. Obsolentní léčiva jsou nahrazována modernějšími preparáty.

Alan Robinson v této prezentaci upozornil též na to, že zdravotnictví je systém se zabudovanými prvky, které podporují eskalaci nákladů. Princip solidarity umožňuje dostupnost moderních léčiv lidem, kteří by na tak nákladnou terapii nedosáhli; očekávání zdravotní péče je elastické a zřejmě nikdy nebude úplně uspokojeno; ve zdravotnictví nefungují mechanismy volného trhu (např. omezená konkurence). Na plátce zdravotní péče je vyvíjen tlak z mnoha stran. Lékaři chtějí nabídnout moderní léčbu většímu počtu pacientů, politici před voliči neradi omezují dostupnost léčiv, pacienti nechtějí odvádět vyšší daně, ceny nových léčiv se zvyšují. Tato situace zatím nemá správné řešení. Zdravotnictví dospívá do stavu, kdy je nutné připustit si omezené finanční možnosti a pokusit se nalézt mechanismy alespoň částečně regulující nárůst nákladů na nové zdravotnické technologie (např. léčiva). Je třeba u těchto technologií začít hodnotit jejich přínos za vynaložené peníze.

Čtvrtá překážka vstupu léčiv na trh

V přednášce „Payers and Pharmaceutical Companies – Negotiating on Value“ Alan Robinson shrnul problémy určení hodnoty léčiv před vstupem na trh. Zatím zavedený systém kladl léčivu před vstupem na trh 3 překážky. V rámci registračního procesu byla hodnocena jakost, bezpečnost a účinnost. Tzn. zda se při výrobě postupuje podle norem (jakost), provádí se preklinické a klinické hodnocení léčiv, kde se sleduje počet nežádoucích účinků (bezpečnost) a ovlivnění klinických ukazatelů (účinnost). Současným evropským trendem je zavedení čtvrté překážky, kterou by mělo být prokázání nákladové efektivity před vstupem léčiva na trh. V praxi to bude znamenat mj. nutnost provedení farmakoekonomických studií, kterými se doloží nákladová prospěšnost nového léčiva. V Evropě se rozšiřuje počet zemí, které k procesu hodnocení nových zdravotnických technologií (health technology assessment, HTA) využívají specializované neziskové instituce a akademická pracoviště. Například pro Anglii a Wales platí od roku 1999 doporučení nezávislé organizace The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), která nejříve začala vytvářet doporučené postupy pro léčbu vybraných chorob (guidelines) a v současné době rozšiřuje své aktivity i o HTA [5]. Reforma v Německu v roce 2004 přinesla ustanovení Institutu pro kvalitu a hospodárnost ve zdravotnictví (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, IQWiG) [6]. Reforma ve Švédsku vedla k zavedení Úřadu pro prospěch léčiv (Läkemedelsförma.nsnämnden, LFN) [7]. V Kanadě již delší dobu existuje The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) [8]. O postavení těchto institucí v systémech tvorby cen léčiv a jejich činnosti informovali Andreas Laupacis a Niklas Hedberg.

Jak prakticky vypadá proces HTA? Zjišťuje se epidemiologická situace onemocnění, provádí se systematický přehled dostupných klinických studií s cílem co nejpřesněji stanovit bezpečnostní profil a účinnost hodnoceného léčiva. Proces pokračuje analyzováním stejných informací o dostupných alternativních terapiích v dané indikaci a je provedeno srovnání. V dalším kroku se analyzují informace o ceně léčiva v různých zemích a dostupné farmakoekonomické studie prokazující nákladovou efektivitu nové terapie (může být v každém stavu nemoci či věku pacientů jiná). Přihlíží se také ke studiím sledujícím ovlivnění kvality života pacienta. Závěrečným krokem je vypracování materiálu obsahujícího nejdůležitější výstupy analýz, kde je také vyjádřeno stanovisko těchto nezávislých institucí. Toto stanovisko ještě nemusí být plně akceptováno orgánem rozhodujícím o úhradách léčiv. Na této úrovni je ještě potřeba vzít v úvahu dopad na rozpočet, politické priority, etické aspekty (Je hodnota lidského života stejná, nebo stát bude preferovat určité skupiny, např. děti?), existuje lobby farmaceutických firem, v potaz je třeba vzít obecnou podporu výzkumu (např. orphan drugs), pohled pacienta (adherence k léčbě, která u chronických onemocnění představuje 50 %, dále klesá se stoupajícími doplatky na léky [9, 10]) atd.

Praktická cvičení a příklady

Na začátku kurzu byli účastníci rozděleni do skupin představujících plátce stanovujícího úhradu nebo farmaceutickou firmu žádající o úhradu konkrétního léčiva. Na závěr kurzu pak vždy 2 skupiny zabývající se konkrétní látkou v dané indikaci simulovaly dohadovací řízení o úhradě.

Nedílnou součástí kurzu byly četné praktické ukázky obtížnosti stanovení úhrad léčiv, 2 příklady jsou uvedeny.

Agalsidáza b

Rozdílné stanovisko instituce odpovědné za proces HTA a stanovení konečné úhrady prezentoval na příkladu agalsidázy b dr. Laupacis. Tato látka se používá k léčbě Fabryho nemoci, což je vzácné metabolické onemocnění vedoucí k úmrtí již ve středním věku, je řazena mezi tzv. orphan drugs. Léčba agalsidázou stojí v Kanadě kolem 200 000 dolarů/pacient/rok, klinické studie byly provedeny s malým počtem pacientů, délka sledování byla maximálně 6 měsíců, sledovány byly jen zástupné ukazatele, vliv na prodloužení života není znám. CADTH proto vydala záporné stanovisko k úhradě této látky, nicméně po zvážení dalších aspektů bylo nakonec rozhodnuto tuto léčbu pacientům hradit.

Koxiby

Zajímavý příklad nejen obtížnosti stanovení úhrad, ale i nutnosti farmakoepidemiologického sledování léčiv po uvolnění na trh představují koxiby. Kanadská komise, která rozhodovala o úhradách, měla k dispozici v roce 2000 následující informace:

– Koxiby neměly v komparativních studiích vyšší protizánětlivý účinek než konvenční léčba.

– Délka klinických studií byla 6 měsíců až rok.

– Počet pacientů, kteří dokončili studii, byl o 2 % vyšší ve větvích s koxiby.

– Četnost velkých gastrointestinálních komplikací (krvácející vředy, perforující vředy apod.) byla o 1 % nižší ve skupině léčené koxiby, byla sledována variabilita komplikací u různých komparátorů. Rozdíl v četnosti výskytu všech vředů byl 2 %.

– V jedné studii s rofekoxibem byl pozorován statisticky významně vyšší počet infarktů myokardu (0,1 vs. 0,4 %).

– Přidání kyseliny acetylsalicylové ke koxibům vedlo ke stejnému počtu GIT komplikací jako u konvenčních nesteroidních antiflogistik (NSAID).

– Cena koxibů byla značně vyšší než u konvenčních NSAID. Nákladová efektivita měla být zajištěna snížením počtu GIT komplikací a snížením předepisování gastroprotektivních léčiv (misoprostol).

Jaké by bylo na základě těchto informací Vaše rozhodnutí?

V Kanadě rozhodli omezit předepisování koxibů jen pacientům s žaludečními vředy či s gastrointestinálním krvácením v anamnéze nebo pacientům s přecitlivělostí na 3 konvenční NSAID.

Po tomto rozhodnutí se však počet pacientů užívajících NSAID rychle zdvojnásobil, přičemž počet pacientů užívajících konvenční NSAID se nezměnil. Téměř polovina pacientů užívajících koxiby stejně užívala gastroprotektivní léčiva. Během tří let dosáhly v Ontariu výdaje na koxiby 60 milionů dolarů z celkového rozpočtu 2,1 miliardy. Následná analýza administrativních dat ukázala srovnatelné riziko hospitalizace pacientů léčených celekoxibem a 1,9násobné riziko u pacientů užívajících rofekoxib kvůli krvácení z vředů ve srovnání s kontrolním souborem. U konvenčních NSAID bylo riziko zhruba 4násobné. Prudký vzestup počtu předepsaných koxibů a stejný počet předepsaných konvenčních NSAID však vedl v absolutních číslech ke zvýšení počtu přijatých pacientů do nemocnic kvůli GIT krvácení. Zvýšené riziko infarktu nebylo prokázáno, při léčbě rofekoxibem bylo prokázáno zvýšení počtu hospitalizací kvůli srdečnímu selhání.

Po zveřejnění výsledků další klinické studie se ukázalo zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod u pacientů léčených rofekoxibem, výrobce se rozhodl dobrovolně stáhnout přípravek z trhu. Pozice koxibů byla oslabena, nicméně stále je v Evropě dostupný např. etorikoxib (nikoliv v USA). Studie podnítila zájem o sledování vlivu NSAID na kardiovaskulární systém a ukázalo se, že zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod je společné pro celou skupinu nesteroidních antiflogistik (snad kromě naproxenu).

Závěr

Závěrem si dovolíme uvést některé informace, které účastníky kurzu zaujaly:

– Žádná země nemá vypracován dokonalý systém stanovení cen a úhrad léčiv.

– Informace o nových léčivech, které mají regulační autority k dispozici v době stanovování jejich úhrad, jsou až překvapivě neúplné. Přehledným zpracováním dostupných informací se začínají zabývat nezávislé specializované instituce.

– Ekonomická náročnost výzkumu zvyšuje ceny nových léčiv. Tímto však narůstají potíže prokázat nákladovou efektivitu těchto léčiv. Investice farmaceutických firem do výzkumu se udržují pod hranicí 20 %, což je méně, než tyto firmy utratí za marketing svých léčiv.

– Je důležité mít fungující nástroje (tvorba a analýza databází, registry nových léčiv) pro sledování dopadu nových léčiv na populaci.

– Regulace je možná různými opatřeními, která by však měla být uskutečňována postupně, aby bylo možno sledovat jejich dopad. Pokud je zavedeno v rámci reformy zdravotnictví mnoho nových změn najednou, lze těžko analyzovat dopady jednotlivých opatření, a tím tedy jejich prospěch.

– Mělo by být analyzováno, zda rostoucí spoluúčast pacientů nevede ke snížení adherence těchto pacientů k léčbě.