Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod

Cévní mozkové příhody představují v ČR druhou nejčastější kardiovaskulární příčinu úmrtí a výrazně se podílejí na nemocnosti a invalidizaci zejména starší populace. Zatímco prevalence CMP až do roku 1998 stoupala a dále se výrazněji neměnila, úmrtnost na CMP od začátku devadesátých let minulého století velmi výrazně klesala. Pokles úmrtnosti se dostavil v porovnání s vývojem v Západní Evropě a v USA se zpožděním zhruba třiceti let, probíhal ale rychleji. Příčiny poklesu úmrtnosti na CMP nejsou jednoznačně vysvětleny. Primární a sekundární prevence CMP, zejména kontrola hypertenze, léčba fibrilace síní a antiagregační léčba se v ČR výrazně zlepšily, nesnížila se však prevalence CMP, možná v důsledku stárnutí populace a přesnější diagnostiky. Léčba CMP se výrazněji nezlepšila, přesto se významně snížila letalita CMP. Průběh CMP je příznivější, s nižší letalitou a s mírnějšími následky, zřejmě spíše v důsledku primární a sekundární prevence než díky dosud ne zcela uspokojivé akutní terapii a následné péči. Ve snižování nemocnosti a úmrtnosti na CMP má primární prevence a její populační model významnější efekt než prevence sekundární. Čtvrtinový podíl recidiv na celkovém počtu CMP, jejich těžší průběh a nárůst recidiv s věkem však akcentují potřebu a význam sekundární prevence u pacientů s CMP.

Úvod

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou v České republice druhou nejčastější příčinou kardiovaskulárních úmrtí (po ischemické chorobě srdeční včetně akutního infarktu myokardu), viz graf 1. V posledních letech představují 6 % všech úmrtí. V roce 2007 zemřelo na cévní onemocnění mozku 4666 mužů a 6974 žen. Počet úmrtí na CMP v ČR od druhé poloviny devadesátých let minulého století trvale a významně klesal, podíl na celkové úmrtnosti se snižoval. Přesto je úmrtnost na CMP v ČR dosud výrazně vyšší než ve většině rozvinutých zemí. Příčiny poklesu úmrtnosti na CMP, ke kterému dochází ve většině rozvinutých zemí (v ČR s jistým zpožděním), nejsou jednoznačně vysvětleny. CMP jsou také významnou příčinou nemocnosti, invalidity a výrazných zdravotních omezení, zejména ve vyšším věku. V roce 2007 bylo pro CMP hospitalizováno 41 646 pacientů. Incidence a prevalence CMP se v ČR v posledních deseti letech zřejmě výrazněji neměnila. Ale i v zemích, ve kterých se incidence CMP snižovala, byl její pokles výrazně menší než pokles mortality na CMP. Důkladná analýza epidemiologických dat nám pomáhá hodnotit efekt prevence a léčby a nalézat optimální postupy ke zlepšení prognózy cévních mozkových příhod v populaci.

Definice, členění

CMP je definována jako klinický syndrom charakterizovaný rychle se vyvíjejícími klinickými známkami ložiskové (nebo globální) poruchy mozkové funkce, se symptomy trvajícími 24 hodin nebo déle nebo vedoucími ke smrti, bez zjevné příčiny jiné než cévního původu. Do syndromu zahrnujeme mozkový infarkt, intracerebrální a subarachnoidální krvácení. Nezahrnujeme sem subdurální a epidurální krvácení a infarkt nebo krvácení vzniklé na podkladě infekce nebo malignity. Tranzitorní ischemické ataky (TIA), se symptomatologií kratší než 24 hodin, jsou v Mezinárodní klasifikaci nemocí vykazovány odděleně, ale pro účely primární a sekundární prevence a do jisté míry i pro účely léčby nejsou dnes zásadněji odlišovány od CMP. Ischemická cévní mozková příhoda, mozkový infarkt, představuje 80 % případů CMP. Přibližně ve 20 % případů ischemických CMP vzniká trombóza ve velkých a ve 20 % v malých tepnách, embolizace jsou příčinou 25–30 % ischémií, další příčiny (hemodynamická porucha apod.) nepřesahují 5 % případů. Klasifikovat se nedaří zhruba 25–30 % ischemických příhod. Hemoragické CMP se podílejí zbývajícími 20 % – intracerebrální 10 %, subarachnoidální 5 % a blíže neurčené krvácivé CMP 5 % případů. Podíl krvácivých příhod je vyšší u černošské a mladší populace a u hospitalizovaných pacientů.Rozvoj a dostupnost vyšetření pomocí CT výrazně zpřesnily morfologickou diagnostiku. Toto vyšetření je třeba provést co nejdříve a podle potřeby opakovat.

Incidence a prevalence

Řádné stanovení incidence vyžaduje adherenci k definici CMP a zachycení všech nemocných včetně těch, kteří nebyli hospitalizováni buď pro mírný průběh, nebo v důsledku úmrtí před přijetím k hospitalizaci. V České republice, soudě podle hospitalizačních dat, se incidence CMP v osmdesátých a devadesátých letech minulého století zvyšovala, ale od konce devadesátých let se výrazněji neměnila a v posledních pěti letech se mírně snižovala (graf 2). V roce 2007 bylo pro CMP hospitalizováno 41 646 pacientů, roční incidence všech CMP v ČR tak dosahuje 4–4,5/1000 osob. Je zhruba dvakrát vyšší než např. ve Velké Británii [1]. Incidence CMP u obou pohlaví exponenciálně roste s věkem, po 55. roce se s každým desetiletím zdvojnásobuje. Jeden ze čtyř mužů a jedna z pěti žen žijících do 85 let prodělá CMP [2]. V České republice dochází ke třem čtvrtinám CMP u osob ve věku ≥ 65 let. Incidence CMP je vyšší u žen, a to především proto, že se dožívají vyššího věku než muži a mají nižší incidenci ICHS. Čtvrtinu CMP tvoří příhody opakované, riziko rekurence je nejvyšší v prvních týdnech po prodělané příhodě, rekurence dosahuje 10–15 % v prvém roce a až 4 % ročně v letech následujících. Je vyšší u starších pacientů a po těžších příhodách. Také TIA představuje výrazné riziko vzniku CMP – 7 % v prvním roce po TIA a 4 % v dalších letech [3]. Rizikovými faktory recidivy jsou zejména arteriální hypertenze, fibrilace síní a diabetes mellitus.

Prevalence CMP, tj. počet pacientů po prodělané CMP, určuje další potřebu zdravotní a sociální péče pro tyto závažně a dlouhodobě postižené pacienty. Počet nemocných po prodělané CMP v ČR lze odhadnout podle dat o dispenzarizaci na 190 000 osob, tedy 19/1000 obyvatel. Prevalence nepochybně roste s věkem, nedisponujeme však podrobnějšími, věkově strukturovanými daty pro Českou republiku. Evropská studie dokumentovala 5% prevalenci CMP ve věku 65–74 let, 7% ve věku nad 75 let [4].

Úmrtnost

Mortalita na CMP klesá v rozvinutých zemích od začátku šedesátých let minulého století. Naproti tomu se standardizovaná mortalita na CMP ve východoevropských zemích a v Československu v osmdesátých letech nesnižovala a byla několikanásobně vyšší, obdobná jako v řadě chudých a nerozvinutých zemí [5]. Pokles mortality na CMP se v ČR začal projevovat začátkem devadesátých let, dosud trvá a je velmi výrazný – standardizovaná mortalita na CMP poklesla mezi roky 1989 a 2007 u mužů o 66,2 %, u žen o 65,5 %, rychleji než na jiné kardiovaskulární choroby s výjimkou akutních forem ICHS (graf 3). Pokles úmrtnosti na CMP byl v ČR v tomto časovém období výraznější než ve většině srovnávaných zemí. Na cévní onemocnění mozku umíralo více žen, což je zřejmě způsobeno tím, že se ženy dožívají vyššího věku. S věkem počet zemřelých na cévní onemocnění mozku exponenciálně stoupá, 90 % zemřelých umírá ve věku 65 a více let (graf 4). Pokles mortality koresponduje s výrazným poklesem hospitalizační a mimohospitalizační letality CMP (letalita – procentuální podíl zemřelých za určité období, např. od začátku do ukončení hospitalizace). Hospitalizační letalita poklesla v letech 1986–2007 o 62 %, obdobně u všech typů CMP (graf 5).

Pokles mortality lze obecně vysvětlit třemi příčinami či jejich kombinací. První je pokles incidence onemocnění, k němuž vede úspěšná primární, v menší míře sekundární prevence. Prevence CMP, jak primární, tak i sekundární, se v ČR zlepšila, soudě zejména podle poklesu výše krevního tlaku, rostoucího podílu účinně léčené hypertenze a poklesu celkového cholesterolu v české populaci [6]; je tomu tak i díky stále intenzivnější medikaci pacientů po prodělané CMP. Prevalence CMP v ČR se však nesnížila! Druhým vysvětlením je pokles letality onemocnění v důsledku účinnější léčby. V léčbě CMP, přes výrazné zlepšení diagnostiky a pokroky intenzivní péče včetně rostoucího počtu jednotek intenzivní neurologické péče, nedošlo dosud ke kvalitativním změnám srovnatelným s léčbou akutního koronárního syndromu. Většina pacientů je dosud léčena konzervativně, interval mezi začátkem symptomů a přijetím na specializované oddělení je dlouhý a rehabilitace po CMP, především dlouhodobá, je nedostačující [7]. Letalita CMP se přesto dramaticky snížila! Třetím vysvětlením poklesu mortality je zmírnění přirozeného průběhu onemocnění. Jakkoliv vágní, zdá se být toto vysvětlení velmi pravděpodobné. Klinický průběh CMP je v posledních letech příznivější s výrazným poklesem letality, který v zásadě odpovídá poklesu mortality na CMP. Na tomto vývoji se zřejmě nejvýrazněji podílí snížení výše krevního tlaku, lepší kontrola hypertenze a snížení hladin cholesterolu v populaci, intenzivnější medikamentózní sekundární prevence CMP a lepší léčba fibrilace síní. Např. Redon v populační studii ve španělských regionech prokázal přímý vztah mezi kontrolou krevního tlaku a úmrtností na CMP [8].

Epidemiologické časové řady podléhají i jistým, byť omezeným, zkreslením. Zpřesněná diagnostika zvyšuje prevalenci CMP zařazením mírnějších, klinicky méně zjevných případů onemocnění. Nižší počet prováděných pitev snižuje počet CMP odhalených post mortem, které byly dříve na základě sekčního nálezu, i při absenci předchozího klinického nálezu, vykazovány jako úmrtí na CMP.

Prognóza

 Letalita CMP, doba přežití i frekvence a tíže postižení po prodělané CMP určují prognózu CMP. Podle starších studií až 30 % pacientů umíralo po CMP do jednoho roku, průměrná doba přežití byla 4–5 let. Až 40 % přeživších bylo v každodenních aktivitách odkázáno na pomoc druhých [9]. Potřeba další ústavní léčby je u pacientů po CMP výrazně vyšší, v rakouské studii byla trojnásobná proti osobám bez prodělané CMP, ve Velké Británii až čtvrtina pacientů v pečovatelských ústavech prodělala CMP. S pokrokem v oblasti prevence a léčby CMP a zřejmě rovněž v důsledku příznivějšího průběhu CMP je v posledních letech letalita nižší a doba přežití a míra postižení uspokojivější, než uvádějí starší studie. Naše recentní studie nalezla v porovnání s literárními údaji příznivější průběh prvních ischemických CMP a v dalším období významnou regresi neurologických poruch (řeči, hybnosti). Ve vysokém procentu jsme ale nacházeli psychické postižení (depresivitu, anxiozitu) po prodělané CMP [7]. Vedle nákladů na zdravotní a sociální služby je péče o pacienty po CMP velmi náročná především pro rodiny postižených.
Nejvýraznější vliv na zlepšení prognózy CMP ve všech uvedených aspektech se přisuzuje primární prevenci a spíše populačnímu modelu než selektivní intervenci pacientů s vysokým rizikem. Známými preventivními postupy lze ve věku do 70 let předejít 50 % příhod [10]. Primární prevence je účinná i ve vyšším věku, i když poněkud omezeněji. Sekundární prevence má omezenější populační, ale spolu s intenzivní rehabilitací nesporný individuální efekt.

Závěr

V ČR se v posledních dvaceti letech epidemiologie CMP vyvíjela velmi příznivě. Mortalita a letalita onemocnění výrazně klesala, incidence a prevalence se významněji nezvyšovala. Se stárnutím populace však nelze vyloučit, že se incidence a prevalence CMP bude opět zvyšovat. Důsledná primární a sekundární prevence a intenzivní léčba CMP mohou takovému nepříznivému vývoji zabránit.