Farmakoekonomika interferonu v terapii hepatitidy C

Infekce virem hepatitidy C je vedle zdravotních rizik také ekonomickým problémem – dochází k významnému čerpání zdravotních nákladu, ale také nepřímých nákladu a ke zhoršení kvalita života. Současným standardem farmakoterapie HCV je na základě dukladných klinických studií kombinace pegylovaného interferonu-α2 a ribavirinu. Farmakoekonomické analýzy ze Španělska a Itálie ukazují, že nákladově nejvýhodnější volbou je v současnosti peginterferon-α2a + ribavirin, který přináší nejvyšší přínos (QALY, LYG) při nejnižších nákladech.

Úvod

Chronická hepatitida typu C je dnes celosvětově nejčastějším jaterním onemocněním. Kolem 3 % světové populace je infikováno virem hepatitidy C. Pacienti jsou ohroženi jaterní cirhózou, hepatocelulárním karcinomem a jaterním selháním. Výrazně je snížena kvalita jejich života [1].

Současná léčebná doporučení preferují pegylované interferony v monoterapii či kombinaci s ribavirinem, přinášející stabilní virologickou odpověi až v 50 % případu. Z kombinační terapie nejvíce profitují pacienti infikovaní HCV genotypu 1, s vysokou hodnotou virémie a histologicky pokročilejším postižením. Eradikace viru z organismu vede k regresi jaterního postižení a jaterní fibrózy a snižuje riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu.

Pegylované interferony především díky větší molekule přinášejí lepší léčebné výsledky než klasický interferon [2]. Pegylace vede k poklesu clearance interferonu v organismu a prodloužení biologického poločasu eliminace. Zmíněné vlastnosti také umožňují dávkování jednou týdně oproti aplikaci 3x týdně u nepegylovaného interferonu.

Většina nových technologií přináší také vyšší cenu a je racionální se ptát, zda je toto navýšení provázeno zlepšenými léčebnými výsledky (tzv. clinical outcomes) a jak ovlivňuje kvalitu života pacientu. Nezbytné je zvážit nákladovou efektivitu (tzv. cost-effectiveness), tedy zda za vynaložené finanční prostředky dostáváme očekávanou kvalitu a výsledky. Na takové otázky odpovídá farmakoekonomika a v oblasti léčby hepatitidy C interferony bylo v posledních letech provedeno několik takových farmakoekonomických studií.

Interferon vs kombinace

interferon + ribavirin

Několik farmakoekonomických studií ukázalo, že použití kombinace interferon + ribavirin je nákladově výhodnější než použití monoterapie interferonem [3–6].

Např. švédská analýza zjistila, že použití interferonu-a2b v kombinaci s ribavirinem proti samotnému interferonu po dobu 24 a 48 týdnu prodlužuje život o 0,5–1,1 roku (genotyp 1) při nákladech 1 400–6 000 USD/QALY (Quality-Adjusted Life-Years). 48týdenní terapie byla výhodnější o 0,6 QALY a v nákladech na toto prodloužení očekávané doby života 9 800/QALY [5].

Peginterferon-a2a + ribavirin

vs interferon-a2b + ribavirin

Mezi pegylovanými interferony jsou k dispozici 2 alternativy: peginter-

feron-a2a (Pegasys, Roche) a peginterferon-a2b (Pegintron, Schering-Plough). V roce 2002 publikovaná srovnávací 48týdenní studie ukázala, že peginterferon-a2a (180 mg jednou týdně) + ribavirin (1 000/1 200 mg denně) je účinnější než interferon-a2b (3 MIU třikrát týdně) + ribavirin (1 000/1 200 mg denně) [7].

Nedávno se objevila farmakoekonomická analýza založená na výše uvedené klinické studii [8]. Analýza byla postavena na konstrukci Markovova modelu infekce virem hepatitidy C. Tento model (obr. 1) odráží pravděpodobný klinický vývoj hepatitidy C s možnou progresí a zároveň vliv léčby interferony a ribavirinem. Model vychází z reálných klinických dat z klinické studie, do které vstoupilo 1 121 pacientu s chronickou hepatitidou C před zahájením terapie [7]. Jednalo se o farmakoekonomickou studii vycházející z podmínek italského zdravotního systému, ceny byly kalkulovány v EUR a pocházejí z roku 2002.

Výsledky farmakoekonomické analýzy ukazují, že použití peginterfero-

nu-a2a přináší u pacientu s HCV genotypem 1 oproti interferonu-a2b o 0,78 roku delší dobu přežití (tzv. life-years gained, LYG) a o 0,67 více tzv. QALY. U pacientu s non-1 HCV genotypem se potom jedná o 1,17 LYG, resp. 1,01 QALY. Náklady na uvedené prodloužení života přináší tab. 1.

Analýza vycházela z přímých a nepřímých nákladu, které jsou shrnuty v tab. 2 (ceny jsou uvedeny v EUR).

Cena léčby kombinací byla 392,14 EUR pro peginterferon-a2a + ribavirin a 195,32 EUR pro interferon-a2b + ribavirin za týden.

Výsledky je možné interpretovat jednoznačně. Z randomizovaných klinických studií je již známo, že pegylované interferony přinášejí lepší klinické výsledky. Díky farmakoekonomickému modelu ale máme k dispozici odhad prodloužení života a života ve standardizované kvalitě (QALY), a hlavně známe náklady na tuto jednotku pro daný zdravotní systém. Náklady jsou mnohem nižší než je hranice 25 000 EUR/QALY považovaná za ještě výhodně vynaložené finanční prostředky.

Peginterferon-a2a (Pegasys)

vs peginterferon-a2b(Pegintron)

Zatím nejsou k dispozici výsledky přímé srovnávací studie mezi pegylovanými interferony, a proto jsou farmakoekonomické analýzy založeny na modelech vycházejících z podobně postavených srovnání proti nepegylovanému interferonu-a2a [7,9].

Takovou analýzu provedli španělští autoři a prezentovali ji na posledním evropském kongresu ISPOR v Barceloně [10]. Vycházeli z výše citovaných klinických studií a údaju o vývoji onemocnění ve španělských nemocnicích. Použitou metodikou bylo opět zkonstruování Markovova modelu a dosazení aktuálních cen.

Z výsledku, které jsou uvedeny v tab. 3, vyplývá, že použití pegylovaného interferonu-a2a v kombinaci s ribavirinem při nahrazení klasického interferonu + ribavirin přináší asi o polovinu menší zvýšení nákladu (10 350 EUR/LYG) než

použití pegylovaného interfero-

nu-a2b (20 751 EUR/LYG).

Pokud byl použit test ve 12. týdnu terapie pro detekci non-respondéru, je použití peginterferonu-a2a ještě o něco výhodnější (6 605 EUR/LYG) oproti peginterferonu-a2b (14 037 EUR/LYG).

Vliv na kvalitu života

Jak samotná infekce virem HCV, tak následná léčba interferony nepříznivě pusobí na kvalitu života pacientu. Zhoršení kvality života muže ve svém dusledku vést až k předčasnému vysazení doporučené terapie [11]. Jak ukazují studie kvality života, i v tomto ukazateli přinášejí pegylované interferony výhodu oproti klasickým interferonum.

V multicentrické klinické studii s 531 nově diagnostikovanými pacienty s hepatitidou C byl srovnáván peginterfe-

ron-a2a proti nemodifikovanému interferonu-a2a. Byl použit standardní dotazník

SF-36 (36-item Short-Form health survey), ve kterém pacient v několika oddílech hodnotí své fyzické zdraví, bolest, omezení vykonávat běžné denní aktivity, pocit zdraví nebo sociální zařazenost. Již po 2 týdnech terapie byl zjištěn rozdíl v kvalitě života ve většině sledovaných parametru ve prospěch peginterferonu-a2a. Tento rozdíl přetrvával také po 12 a 24 týdnech terapie [1]. Velmi podobných výsledku bylo dosaženo ve studii s 1 121 pacienty, ve které byl peginterferon-a2a srovnáván s interferonem-a2b [12].

Závěr

Infekce virem hepatitidy C (HCV) je vedle zdravotních rizik také ekonomickým problémem. Dochází k významnému čerpání zdravotních nákladu (tzv. přímé náklady), ale také ke ztrátě produktivity a k pracovní neschopnosti, čerpání sociálních dávek (tzv. nepřímé náklady). Výrazně se zhoršuje kvalita života. Současným standardem farmakoterapie HCV je na základě dukladných klinických studií kombinace pegylovaného interferonu-a2 a ribavirinu. Farmakoekonomické analýzy ukazují, že nákladově nejvýhodnější volbou je v současnosti peginterferon-a2a + ribavirin, který přináší nejvyšší přínos (QALY, LYG) při nejnižších nákladech. Je však nutné si uvědomit, že výše uvedené analýzy jsou založeny na rozdílných zdravotních systémech (Itálie, Španělsko) a známou nevýhodou farmakoekonomických studií je fakt, že odlišné nastavení cen a nákladu muže zásadně změnit výsledky těchto analýz. Z tohoto duvodu je nezbytné studovat farmakoekonomiku pegylovaných interferonu v podmínkách zdravotnictví české republiky.