Farmakoekonomika se zaměřením na biosimilars

Farmakoekonomická hodnocení patří v evropských zemích ke standardním požadavkům před vstupem léčiv (biologické i nebiologické povahy) do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Česká republika není výjimkou. Od roku 2008 je na základě zákona č. 48/1997 Sb. požadována u všech inovativních molekul analýza nákladové efektivity a analýza dopadu do rozpočtu [1].

Nákladová efektivita je ze zákona definována takto: „Nákladovou efektivitou se rozumí určení poměru mezi náklady a přínosy spojenými s použitím léčivého přípravku. Nákladová efektivita je hodnocena ve srovnání s takovým terapeutickým postupem hrazeným z prostředků zdravotního pojištění, který je obecně přijímán jako obvyklý. Nákladově efektivní jsou takové léčebné postupy, které při srovnatelných nákladech přinášejí stejný nebo vyšší terapeutický účinek, nebo které při alespoň srovnatelném terapeutickém účinku znamenají nižší celkové náklady pro systém zdravotního pojištění, nebo při vyšších nákladech a vyšším terapeutickém účinku je tento poměr srovnatelný s jinými terapeutickými postupy hrazenými z prostředků zdravotního pojištění“ [1].

Dalším hodnoceným parametrem v rámci farmakoekonomiky je dopad do rozpočtu plátců (zdravotních pojišťoven). Dopad do rozpočtu, který je kalkulován na dobu pěti let, uvádí změnu ročních nákladů (obvykle jejich navýšení) po zavedení hodnoceného přípravku do systému úhrad oproti současnému stavu.

Jak bylo uvedeno výše, je farmakoekonomické hodnocení požadováno vždy u inovativních molekul, případně v situacích, kdy je žádáno o změnu indikačního omezení, které povede k vyššímu počtu léčených pacientů. V případě biosimilars se ekonomické hodnocení (v případě zachování stávajících úhradových omezení) nepožaduje, neboť se cena v porovnání s originálním biologickým přípravkem mandatorně snižuje o 30 % a tím dochází i k poklesu úhrady. Snížení úhrady vede ke zlepšeným výsledkům nákladové efektivity a při zachování počtu léčených k nižšímu dopadu do rozpočtu za předpokladu srovnatelné účinnosti a bezpečnosti originálního a biosimilárního produktu.

Biosimilars hrají významnou roli pro ekonomiku zdravotních systémů. V současné době pozorujeme mohutný rozvoj biologických přípravků zaváděných do různých segmentů medicíny. Již v roce 2010 bylo 32 % všech vyvíjených produktů biologické povahy [2]. Při 7,5 % tržního podílu v této době představovala biologická terapie 10 % celkových nákladů [2]. Z důvodu masivního vývoje v této oblasti, kombinace různých terapeutických postupů a rozšiřování biologické léčby do nových segmentů byl odhadován meziroční nárůst nákladů na biologickou léčbu o 20 % [3].

Jednou z oblastí medicíny s vysokým zastoupením biologické léčby je onkologie. Ve Spojených státech amerických došlo mezi lety 1998–2008 ke čtyřnásobnému nárůstu nákladů na onkologickou léčbu, přičemž 90 % nových onkologických léků uvedených na americký trh mezi roky 2005‒2009 znamenalo náklady kolem 20 000 dolarů za tři měsíce [4]. V Evropě i v České republice je situace obdobná. Centrová onkologická léčba (včetně hematoonkologie) představovala v roce 2016 přibližně 41 % nákladů veškeré centrové péče v ČR a nárůst mezi roky 2014 a 2016 činil 46 % [5]. Není proto překvapivé, že si zdravotní pojišťovny od zavedení biosimilars slibují významné úspory.

Dosavadní zkušenosti s vlivem biosimilars na náklady vyplývají zejména ze zkušeností s přípravky uvedenými na trh v první dekádě 21. století. Jedná se o biosimilární erytropoetin, růstový faktor (faktor stimulující granulocytární kolonie, G CSF) a růstový hormon (somatotropin). Biosimilární přípravky snížily náklady a v některých oblastech (zejména G CSF) dosáhly vysoké míry penetrace. Naproti tomu biosimilární růstový hormon se příliš neprosadil. Jeví se tedy, že penetrace biosimilars, která jsou podávána krátkodobě a v akutním stavu (např. G CSF), je vyšší než penetrace léčiv podávaných chronicky u pediatrické populace (somatotropin). Tržní podíly a jejich velký rozptyl mezi biosimilars v různých indikacích nevidíme jen v ČR, ale i napříč Evropou [5].

Mezi skupiny s recentním vstupem biosimilars patří přípravky anti TNFα (tumor nekrotizující faktor alfa), a to infliximab a poté i etanercept. Signifikantní penetrace od roku 2015 je pozorována zejména pro infliximab, zatímco biosimilární etanercept nehraje na českém trhu významnou úlohu.

Nelze však říci, že by náklady na infliximab poklesly. Graf 1 uvádí náklady v cenách výrobce pro léčivé látky ze skupiny anti TNFα v letech 2015‒2017. Roční náklady na infliximab oscilují kolem jedné miliardy korun bez výraznější dynamiky. Naproti tomu adalimumab (v době sledování dosud bez dostupných biosimilars) vykazoval trvalý růst nákladů, a to v průměru téměř o 20 % ročně.

V České republice činí finanční tržní podíl infliximabu (kalkulován ze všech dostupných anti TNFα) přibližně 30 %, přičemž na základě dílčích údajů pro rok 2018 (data neuvedena) lze očekávat pokles. Biosimilární infliximab dosáhl více než 50 % celkových nákladů na infliximab v roce 2017 a podle dostupných dat za rok 2018 dále, byť s menší dynamikou, roste (graf 2).

Velmi diskutovanou otázkou je míra úspor, tedy snížení ceny při vstupu biosimilárního produktu na trh. Okamžitě jistě nelze předpokládat procentuální snížení až o 90 %, jak ho často vidíme u nebiologických generik. Je to dáno vyššími náklady na vývoj biosimilárního produktu (odhady hovoří o 10‒40 milionech dolarů) a náklady na výrobní proces (odhadovanými na 250‒450 milionů dolarů) [8]. V literatuře je obecně předpokládáno, že potenciál úspor při vstupu biosimilárního produktu na trh je v rozmezí 15‒30 %. Až s postupným nárůstem jeho tržního podílu a optimalizací výrobního procesu lze očekávat výraznější úsporu [8]. V těchto úsporách ale nejsou zahrnuty různé množstevní slevy poskytované přímo zdravotnickým zařízením a obvyklé nejen v zahraničí, ale i na českém trhu.

V době přípravy tohoto článku je již řada biosimilars registrována a některá z nich mají již stanovenu úhradu. Z důvodu specifik českého úhradového systému, konkrétně zařazení všech přípravků anti TNFα do vzájemně zaměnitelných ‒ tzv. referenčních ‒ skupin, je výše úhrad biosimilars prozatím identická s originálním adalimumabem. Pro budoucnost lze však očekávat postupnou erozi ceny. Snížení ceny adalimumabu by mohlo vést k roční úspoře více než 450 milionů korun. Tato úspora by mohla být použita pro rozšíření spektra pacientů léčených v časnějších stadiích onemocnění nebo s méně závažnou diagnózou.

Biosimilars a náklady na zdravotnictví jsou žhavým tématem nejen u nás. Článek v prestižním časopise The Economist uvádí, že celosvětový obrat biosimilars by se do roku 2020 mohl ztrojnásobit na 15 miliard dolarů [9]. Z pohledu celkových nákladů na zdravotnictví se to může jevit jako zanedbatelná částka, ale pouze v USA by mohla biosimilars vést ke snížení nákladů na zdravotnictví o 54 milionů dolarů v příští dekádě. Skutečné úspory budou s nejvyšší pravděpodobností vyšší, protože jednotlivá biosimilars povedou k redukci ceny dalších molekul z konkurenčních důvodů. Economist proto připodobňuje biosimilars k ikonickému filmu s Peterem Sellersem s příhodným názvem „Myš, která řvala“.